腫瘤中西醫(yī)結(jié)合治療

1、老年肺癌的特點(diǎn)及治療策略,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)腫瘤中心林麗珠,發(fā)病現(xiàn)狀,社會(huì)老年化:我國(guó)65歲以上的老年人口達(dá)8811萬(wàn)人,占總?cè)丝诘?.96% 老年癌:肺癌50％以上的患者確診時(shí)年齡超過(guò)65歲,老年肺癌的特點(diǎn),伴發(fā)疾病多:常伴有如慢性阻塞性氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核等肺部基礎(chǔ)性疾病 男性比例高:男:女比率4～7:1 吸煙比例高病理以鱗癌居多，小細(xì)胞未分化癌明顯低于青年肺癌影像學(xué)表現(xiàn)以塊影病變和阻塞性肺炎居多,發(fā)病特

2、點(diǎn),老年人出現(xiàn)以下的癥狀和體征需警惕：持續(xù)2周以上的刺激性咳嗽,或原有慢性呼吸道疾病,近期出現(xiàn)咳嗽性質(zhì)改變，一般治療效果不明顯的單側(cè)局限性哮鳴音,不因咳嗽改變反復(fù)同一部位肺炎,特別是肺段肺炎原因不明的肺膿腫,無(wú)異物吸入史,也無(wú)中毒癥狀,抗生素治療效果不明顯,原因不明的關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指趾影像學(xué)發(fā)現(xiàn)局限性肺氣腫,肺段或肺葉不張,相通支氣管有可疑狹窄孤立性圓形、類圓形病灶和單側(cè)肺門(mén)陰影增深、增大原有穩(wěn)定性肺結(jié)核病灶,其它部位出現(xiàn)

3、新病灶,抗結(jié)核治療后病灶反而增大或形成空洞,痰結(jié)核菌陰性不明原因的遷移性,栓塞性下肢靜脈炎,治療策略,既要積極，更要穩(wěn)妥；既要考慮治療可能獲得的效益，更要考慮治療的耐受性和可能造成的損害保證患者安全的前提下，盡可能開(kāi)展積極有效的治療措施治療目的：提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間,治療手段,手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療中醫(yī)治療靶向治療,手術(shù)治療,肺切除術(shù)是肺癌根治性治療的重要手段，若不經(jīng)手術(shù)治療，1年生存率僅7％，單純年齡因素不再是手

4、術(shù)的禁忌 老年患者心肺功能下降和伴發(fā)疾病增多，手術(shù)的危險(xiǎn)性逐漸增大,*與較青年組對(duì)比差異無(wú)顯著性,手術(shù)治療,Ginsberg：術(shù)后死亡率< 60歲者為1.3％，60－70歲為4.1％，＞70歲為7.1％ Mery：1992-1997，n=14555例 , Ⅰ、Ⅱ期, 手術(shù)切除率:< 65歲- 92％， 65－74歲86％ ,≥75歲70％， PS狀態(tài)和伴發(fā)疾病是影響手術(shù)實(shí)施的主要因素。 對(duì)于年齡＞7

5、1歲患者難從肺葉切除術(shù)中獲益，應(yīng)盡可能施行限制性切除術(shù)。Riquet:對(duì)于75歲以上的Ⅲ、Ⅳ期肺癌不應(yīng)行手術(shù)治療。 術(shù)后心血管并發(fā)癥和術(shù)后的肺部感染居多,尤其是心律失常的發(fā)生率比較高。,手術(shù)治療,術(shù)式和切除范圍 ：最大限度切除腫瘤，最大限度保存肺組織的原則 術(shù)后并發(fā)癥：心血管并發(fā)癥和肺部感染居多 對(duì)于老年肺癌患者，只要嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，選擇合理的術(shù)式和手術(shù)范圍，做好圍手術(shù)期的處理，盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有所增加，

6、但是在可承受范圍。,化學(xué)治療,小細(xì)胞肺癌,進(jìn)展快、惡性程度高，對(duì)化療敏感——只要有可能，都應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕煶Ｓ梅桨福篍P方案、EC方案身體情況差，PS評(píng)分＞2分的患者，給予小劑量聯(lián)合方案或VP-16單藥治療,小細(xì)胞肺癌,Yau報(bào)道英國(guó)322例≥70歲的SCLC患者接受化療，中位生存期達(dá)到了43周，1年生存率達(dá)37。 Fukuda:CBP+VP-16, n=26, >75y, CBP AUC=4,d1,VP-16 10

7、0mg/m2,d1-3, Q28。 CR+PR=77％,非小細(xì)胞肺癌,對(duì)化療中度敏感體弱多病和PS評(píng)分＞2者一般不進(jìn)行化療體質(zhì)較好PS評(píng)分≤2者：?jiǎn)嗡幓煛⑿┝柯?lián)合化療或序貫化療單藥化療：長(zhǎng)春瑞濱、吉西他賓和紫杉醇類 聯(lián)合化療：含鉑方案以卡鉑取代順鉑；不含鉑方案療效與含鉑方案相當(dāng)，副作用減輕:諾維本＋健擇、泰素＋健擇、泰素帝＋健擇等,老年NSCLC單藥化療,MILES研究,,聯(lián)合化療與單藥相比并無(wú)生存受益，且兩藥聯(lián)合毒副作

8、用較單藥明顯 。,Gridelli C, et al. J Natl Cancer Inst 95:362-372, 2003.,基于這些結(jié)果，最新的NCCN2006版NSCLC臨床指引中進(jìn)一步指出在一線治療中“對(duì)于PS為2的患者和老年患者單藥化療是合理的選擇” 。,老年NSCLC單藥化療,老年NSCLC聯(lián)合化療,Giorgio CG, et al. Lung cancer. 2006,51(3):357-62.,The GFPC 0

9、2-02a study,Lecaer H, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2007 Jul 30,老年NSCLC續(xù)貫化療(S0027),,Hesketh PJ, et al. J Thorac Oncol. 2006 Jul;1(6):537-44.,對(duì)于老年體質(zhì)較好,PS評(píng)分≤2，可考慮聯(lián)合方案。推薦先使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的70％，如果患者耐受力好，毒副反應(yīng)輕，可給予90－100%劑量化療，不要超過(guò)4個(gè)周期；

10、如果反應(yīng)重，難以耐受，可改用單藥或放棄化療。,放射治療,老年肺癌由于并發(fā)慢性疾病多,特別是慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病及糖尿病等,心、肺及腎功能差。易合并放射性肺炎、肺纖維化，放療應(yīng)慎重——減劑量的姑息性放療,放射治療,楊煥軍等報(bào)道對(duì)135例＞70歲老年NSCLC患者施行根治性放療（常規(guī)和非常規(guī)分割放療），按時(shí)完成放療者91例,各種原因療程有中斷的44例?？偟?、2、3年生存率分別為76%、39%、23%;局部控制率分別為64%、42%、

11、40%。,放射治療,江啟安等用三維適形低分割放射治療45例老年NSCLC。結(jié)果CR 23例(51.1%), PR 15例(33.3%),NC 5例(11.1%),PD 2例(4.4%),RR 38例(84.4%)。1、2、3年生存率分別為66.7%、48.9%、39.1%。 三維適形放射治療：反應(yīng)較小,痛苦較輕,安全有效，適合老年人,中醫(yī)治療,肺癌的病機(jī)：正氣先虛，邪毒乘虛而入，致肺氣賁郁，肅降無(wú)權(quán)，痰瘀互結(jié)而成 老年肺癌：年老體

12、衰，臟腑功能下降，正氣益虛，易為邪毒所侵。發(fā)病常以肺、脾、腎虛表現(xiàn)為主,中醫(yī)治療,我院“十五”攻關(guān)研究結(jié)果,隨機(jī)分組,中醫(yī)組 MS:328天,西醫(yī)組 MS:224天,,,,N=109,,Ⅲ~ Ⅳ NSCLC,年齡>65,,中西醫(yī)組 MS:261天,各組間生存期差異無(wú)顯著性,益氣除痰法提高老年肺癌生存期的研究,研究設(shè)計(jì),研究結(jié)果,病例數(shù)：共124例， 中醫(yī)組46例，中西醫(yī)組40

13、例，西醫(yī)組38例。性別：男性94例，女性30例；年齡：65～80歲，中位年齡70歲；臨床分期：Ⅲ期66例，Ⅳ期58例；中醫(yī)辨證分型：肺郁痰瘀型55例，脾虛痰濕型32例，陰虛痰熱型18例，氣陰兩虛型19例；三組基數(shù)資料比較：P>0.05。,生存分析,隨機(jī)分組,中醫(yī)組 MS:310天,西醫(yī)組 MS:177天,,,,N=124,,Ⅲ~ Ⅳ NSCLC,年齡>65,,中西醫(yī)組 MS:292天,P=0.0336

14、,無(wú)進(jìn)展生存期,隨機(jī)分組,中醫(yī)組 PFS:183天,西醫(yī)組 PFS:122天,,,,N=124,,ⅢB Ⅳ NSCLC,年齡>65,,中西醫(yī)組 PFS:182天,各組間生存期差異無(wú)顯著性,生 存 質(zhì) 量 前 后 比 較,生 存 質(zhì) 量 前 后 比 較,生 存 質(zhì) 量 前 后 比 較,瘤 體 評(píng) 價(jià),PS 評(píng) 分,體 重 變 化,癥 狀 改 善 情 況,中醫(yī)組：納呆、乏力、口干、發(fā)熱等中西醫(yī)組：胸痛、氣促、口干等西

15、醫(yī)組：胸痛等,不 良 反 應(yīng),不 良 反 應(yīng),本次臨床試驗(yàn)未發(fā)生嚴(yán)重不良事件三組均有少數(shù)患者不同程度的出現(xiàn)肝腎功能損害，表現(xiàn)為ALT、AST、GGT，BUN，Cr升高，其中AST、AKP升高的發(fā)生率，三組比較差異有顯著性P<0.05（P值分別為0.004和0.044），肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)III、IV度合并分析，三組比較均無(wú)明顯差異。,靶向治療,易瑞沙：,張力,等.中華內(nèi)科雜志2007年5月第46卷,療效分析－總體療效評(píng)價(jià),N =

16、63,6 (9.5),無(wú)法評(píng)價(jià)/未評(píng)價(jià),51/63(81.0),疾病控制率,35(55.6),腫瘤穩(wěn)定,16(25.4),腫瘤緩解,n (%),總體最佳療效,,,,療效分析－總體療效評(píng)價(jià),53%,一年生存率,15.3(M),中位生存期,,,中位疾病進(jìn)展期,8.8（M）,主要不良反應(yīng),不良反應(yīng)皮疹腹瀉食欲下降轉(zhuǎn)氨酶升高惡心和嘔吐鼻或口黏膜出血,,,,1度62.5%33.9%12.5%1.8%5

17、.4%17.9%,2度 14.3%001.8%00,3度01.8%01.8%00,4度000000,,,合計(jì)76.8%35.7%12.5%5.4%5.4%17.9%,靶向治療,Taceva ：EGRF通路的酪氨酸激酶抑制劑抗血管生成：Bevacizumab內(nèi)皮抑素：Endostatin,總 結(jié),老年患者身體機(jī)能差，合并疾病多