cvdraas與抗高血壓藥上課

1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥理,血管緊張素原,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,ACE,AT2受體,,腎素,緩激肽,失活,,,,激肽原,,,AT1受體,,糜酶旁路,,1.收縮血管+醛固酮：血壓上升2.促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大：心血管重構(gòu),釋放NO，部分對(duì)抗AT1受體受體作用,,,,,,NO,PGI2,,,腎素合成與釋放調(diào)節(jié),1.交感神經(jīng)機(jī)制：通過(guò)由β受體為介導(dǎo)的 腎臟神經(jīng)刺激分泌。交感神經(jīng)張力?，腎素釋放?；2.腎內(nèi)機(jī)制： 球旁細(xì)胞壓力感受器感受

2、腎A灌注壓? ? 致密斑感受遠(yuǎn)曲小管Na+↓ 3. AngII 負(fù)反饋抑制腎素釋放4. 胞內(nèi)機(jī)制：cAMP↑,促進(jìn)腎素分泌 Ca2+↑,抑制腎素分泌,,腎素 釋放?,血管緊張素II的生理/藥理作用（1）,血管： 收縮血管、升壓、促生長(zhǎng)作用 血管功能：血管劇烈收縮，強(qiáng)于NA 40倍 血管形態(tài)：促VSMC增殖,分化; 促血管重構(gòu)（remodeling)

3、 血管順應(yīng)性? ，阻力?心臟：正性肌力和正性頻率作用 促心肌細(xì)胞和間質(zhì)纖維增生和肥大 促心臟重構(gòu)（remodeling),腎臟：收縮腎血管，Na+重吸收?， 醛固酮分泌? ，水鈉潴留?;血栓形成：妨礙血栓溶解， 參與血小板激活和聚集;神經(jīng)系統(tǒng)：促遞質(zhì)釋放（e.g CA)， 中樞性加壓反應(yīng)。,血管緊張素II的生理/藥理作

4、用（2）,RAS 與心血管疾?。?RAS與高血壓RAS與心力衰竭RAS與心血管重構(gòu),RAS與高血壓,高血壓病人：血漿腎素活性?，RAS活性? 血管收縮AngI，AngII ? 醛固酮分泌? 血容量?

5、 兒茶酚胺釋放?,,,BP ?,,RAS與心力衰竭,心臟重構(gòu)： 心肌細(xì)胞肥大與間質(zhì)細(xì)胞增生；左室擴(kuò)大且室壁厚度改變；心肌細(xì)胞間質(zhì)合成增加；冠脈血管與內(nèi)皮細(xì)胞增生。血管重構(gòu): 重要的VSMC生長(zhǎng)因子；VSMC增殖與肥大;管壁胞外間質(zhì)組成改變。,RAS與心血管重構(gòu),血管緊張素II受體,受體亞型 AT1 A

6、T2結(jié)構(gòu) 7個(gè)跨膜區(qū)段的受體 7個(gè)跨膜區(qū)段的受體氨基酸數(shù)量 359 363信息轉(zhuǎn)導(dǎo) 偶聯(lián)G蛋白 激活PLC，PLA2，PLD2 可能涉及蛋白酪氨 激活VDCC，抑制AC 酸磷酸酯酶分布 成人血管、腎臟、腎上腺、

7、 胚胎組織 心臟、肝、腦 選擇性激動(dòng)劑 無(wú) CGP42112選擇性拮抗劑 Losartan PD123319,,,,RAAS抑制藥,血管緊張素原,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,AT2受體,腎素,,,AT1受體,,糜酶旁路,,1.收縮血管+醛固酮：血壓上升2.促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大：心

8、血管重構(gòu),釋放NO，部分對(duì)抗AT1受體受體作用,,,,,,,,,ACE,,緩激肽,失活,,,激肽原,,NO,,,,PGI2,ACEI化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類(lèi),(1)含巰基—SH：卡托普利(2)含羧基—COOH：依那普利、雷米普利(3)含磷酸基POO—：福辛普利前藥prodrug:依那普利、福辛普利,卡托普利,ACEI基本藥理作用,①阻止AngⅡ形成及其作用。②保存緩激肽活性。③保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞與抗動(dòng)脈粥樣硬化。④抗心肌缺血與心肌保護(hù)作

9、用。⑤對(duì)胰島素敏感性的影響。⑥阻止心血管病理性重構(gòu)。,ACEI臨床應(yīng)用,(1).高血壓：適用于各型高血壓，降壓時(shí)不伴有反射性心率加快；長(zhǎng)期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大；改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。 (2).充血性心力衰竭與心肌梗死(3).糖尿病性腎病和其它腎病,ACEI不良反應(yīng),首劑低血壓咳嗽—————————肺中緩激肽等高血鉀————————醛固酮減少低血糖—

10、———————胰島素敏感腎功能損傷——————舒張出球小動(dòng)脈妊娠與哺乳血管神經(jīng)性水腫味覺(jué)障礙、皮疹、白細(xì)胞減少,ACEI的缺點(diǎn)：,抑制緩激肽降解,產(chǎn)生干咳等副作用,難以耐受；AngII可通過(guò)非ACE途徑生成,ACEI不能完全阻斷AngII的生成；長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI,抑制AngII的生成,AT的敏感性增加, 醛固酮逃逸現(xiàn)象；不能穿透血腦屏障。,AT1受體拮抗藥,在受體水平阻斷RAS，具有與ACEI藥物類(lèi)似作用。與ACEI各有

11、優(yōu)缺點(diǎn)，理論上可合理合用。,血管緊張素Ⅱ,AT2受體,,AT1受體,,1.收縮血管+醛固酮：血壓上升2.促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大：心血管重構(gòu),釋放NO，部分對(duì)抗AT1受體受體作用,,,AT1受體拮抗藥,氯沙坦losartan：和代謝物EXP-3174有效阻斷Ang Ⅱ與AT1受體結(jié)合，降低外周阻力及血容量，使血壓下降。纈沙坦valsartan：降壓，逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。伊白沙坦erbesartan：強(qiáng)效、長(zhǎng)效AT1受體拮抗藥。,抗高血壓藥,1

12、. 概 述2. 抗高血壓藥物的分類(lèi)和常用藥物3. 抗高血壓藥物的應(yīng)用原則4. 高血壓藥物治療的新概念,,How Big Is the Problem?,中國(guó) (2003): 患病率18.8%,北京:社區(qū)勞動(dòng)力人群的高血壓患病率高達(dá)30%,廣州:60歲以上的老年人45.2 ％,,美國(guó): 31%,,,,,S,英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院在一份報(bào)告中說(shuō)，目前全世界,大約有５０％的高血壓病人沒(méi)有診斷出來(lái)，已,經(jīng)被確診的高血壓患者中有５０％未接受治,療

13、，而在接受治療者中，血壓真正得到有效控,制的也僅占５０％,。我國(guó)更低，高血壓的控制,率僅6％,。,How Big Is the Problem?,20,成人，靜息時(shí),收縮壓≥ 140 mmHg（18.7 KPa）or 舒張壓≥ 90 mmHg(12.6 KPa) 收縮壓(mmHg ) 舒張壓(mmHg )正常血壓 < 120

14、 <80正常高值血壓 120～139 80～89( prehypertension )高血壓 ≥ 140 ≥90輕度（1級(jí)）

15、 140～159 90～99中度（2級(jí)） 160 ～ 179 100 ～ 109重度（3級(jí)）； ≥180 ≥110,定義,,,,2010 年中國(guó)高血壓防治指南,21,分類(lèi),按病因分：

16、 原發(fā)性高血壓（Primary Hypertension） 90%, 病因未明; 繼發(fā)性高血壓(Secondary Hypertension ) 5% ~10%, 病因明確;如繼發(fā)于腎臟疾病、 內(nèi)分泌疾病、腦部炎癥、腫瘤、外傷、妊娠等,22,高血壓引起的合并癥,,,,,,,,,,,,,,高血壓,動(dòng)脈粥樣硬化,心衰,左室肥厚,心肌壞死,高血壓腦病,動(dòng)脈瘤,失明,慢性腎

17、衰,腦卒中,驚厥,腦出血,冠心病,抗高血壓藥的目的：降低血壓的同時(shí)預(yù)防并降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率。,23,血壓形成和調(diào)節(jié),1.形成 ①循環(huán)血量 ②每搏輸出量和心率 ③外周血管阻力2.調(diào)節(jié) ①腎素-血管緊張素-醛固酮 系統(tǒng)（RAAS） ②交感神經(jīng)系統(tǒng),心率的改變主要影響舒張壓,外周阻力的改變以影響舒張壓為主,心臟每搏輸出量反映收縮壓,血壓調(diào)節(jié)機(jī)制: (1) Renin-angiotensin syste

18、m,,,,血壓調(diào)節(jié)機(jī)制: (2) 交感神經(jīng)系統(tǒng),,sensory,Alpha2,Beta,神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng),中樞,神經(jīng)節(jié),末梢遞質(zhì)釋放,突觸后膜受體,血管平滑肌,,,,,體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),腎臟鄰球 腎素 ACE 小動(dòng)脈收縮 旁 器 血管緊 血管緊

19、 血管緊 張素原 張素Ⅰ 張素Ⅱ 醛固酮分泌→,水鈉潴留,,,,,,,,?受體阻斷藥,ACEI,(卡托普利 ),氯沙坦,利尿藥,(噻嗪類(lèi)),,（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制藥 1．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑 卡托普利等 2. 血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥 氯沙坦等 3.

20、 腎素抑制藥 雷米克林等 （二）鈣通道阻滯藥 硝苯地平等 （三）利尿藥 氫氯噻嗪等 （四）交感神經(jīng)抑制藥　 1．中樞性抑制藥 可樂(lè)定等　 2．神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明等 3．去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥 利血平等 4．腎上腺素受體阻斷藥 α受體阻斷藥 哌唑嗪等 β受體阻斷藥 普萘洛爾等　　 （五）血管擴(kuò)張藥 肼屈嗪 硝普鈉等,抗高血壓

21、藥物分類(lèi)及常用藥物,利尿藥 鈣拮抗藥β受體阻斷藥,,,一線(xiàn)抗高血壓藥物,,,ACEI,AngⅡ受體阻斷藥,,,,IMS Health NDTI, 1978,IMS Health NDTI, 1978,-,-,2004,2004,,一、抑制RAAS藥物,1. 血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI),2. AT1受體阻斷藥(ARB),ARB,ARB,血管緊張

22、素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié),,血管緊張素原,腎素,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,激動(dòng),AT 1受體,轉(zhuǎn)化酶,,血管收縮,,,外周阻力增加,,血壓升高,醛固酮,,保鈉保水排鉀,,激肽原,,緩激肽,,血管平滑肌松弛,,外周阻力下降,,血壓下降,,降解產(chǎn)物,激肽酶Ⅱ,ACEI,,抑制,,抑制,,阻斷,血管緊張素Ⅱ,,,,ACEI,卡托普利(巰甲丙脯酸) 依那普利等,氯沙坦纈沙坦坎地沙坦等,,平滑肌細(xì)胞增殖肥大,,心血管

23、重構(gòu),ACEI藥理作用及機(jī)制,1.抑制循環(huán)RAAS ━初期降壓阻止AngII的生成及其作用，從而使醛固酮生成減少使緩激肽水解減少抗心肌缺血和心肌保護(hù)作用保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞與抗動(dòng)脈粥樣硬化作用阻止血管病理性重構(gòu)提高胰島素的敏感性－由緩激肽介導(dǎo)2.抑制局部組織RAAS ━長(zhǎng)期降壓 與組織ACE結(jié)合較持久,32,,,,,,,,,V,V,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Vasomotor center,,,,,Afterl

24、oad,VolumeKidneys,Preload,Renin,,,Ang II,,Aldosterone,,,,,BP= CO x TPVR,,,,,b1,b2,a1,b1,,,,,Resistance arterioles,Capacitance venules,TPVR,,Ang I,,Cardiac Output Heart,,a2,ACE Inhibitors,,,,,VSMCs,ACE,AT1 受體,,Ang II,,,

25、,Ang II,,,,臨床應(yīng)用,特點(diǎn)：對(duì)于高血壓患者有良好的靶器官保護(hù) 和心血管終點(diǎn)事件的預(yù)防作用各型高血壓+ 糖尿病、左室肥厚、急性心梗等 （降低糖尿病、腎病者腎小球損害；不伴有反射性心率加快；不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)）充血性心力衰竭與心肌梗死糖尿病性腎病及其它腎病,不良反應(yīng)和禁忌癥,首劑低血壓：初始劑量不宜過(guò)大 持續(xù)性干咳：與緩激肽增加有關(guān)，不能耐受者改用ARB 高血鉀：與醛固

26、酮減少有關(guān)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀低血糖：胰島素敏感胎兒：持續(xù)應(yīng)用有致畸作用其他：偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫、味覺(jué)障礙,禁忌證：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女,,2. AT1受體阻斷藥(ARB),在受體水平抑制RAAS與ACEI相比的優(yōu)點(diǎn)：1. 選擇性強(qiáng)，不影響緩激肽系統(tǒng),無(wú)血管神經(jīng)性水腫 無(wú)頑

27、固性咳嗽2. 對(duì)AngⅡ拮抗更完全，對(duì)ACE途徑及糜蛋白酶途徑產(chǎn)生的AngⅡ均有作用,不能耐受ACEI的病人，可改用ARBs,代表藥物：洛沙坦，氯沙坦等,,,,,,,,,V,V,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Vasomotor center,,,,,Afterload,VolumeKidneys,Preload,Renin,,,Ang II,,Aldosterone,,,,,BP= CO x TPVR,,,,,b1,b2,a

28、1,b1,,,,,Resistance arterioles,Capacitance venules,TPVR,,Ang I,,Cardiac Output Heart,,a2,Ang II ReceptorBlockers,,,,,,VSMCs,Ang II,Ang II,,,,,,,二、鈣通道阻滯藥（CCB）,代表藥物：硝苯地平，尼群地平，氨氯地平等,（-）心臟 Ca2+ （-）血管 Ca2+,,,機(jī) 制 ：

29、,,↓,↓,舒張血管平滑肌，BP,,,,,,,,,V,V,,,,,,,,,,,,,,,,,,Vasomotor 中樞,,,,,后負(fù)荷,VolumeKidneys,前負(fù)荷,Renin,,,Ang II,,Aldosterone,,,,,BP= CO x TPVR,,,,,b1,,,,,動(dòng)脈血管阻力,靜脈血容量,外周阻力,,Ang I,,心輸出量,,a2,鈣通道阻斷藥,,,,,Ca++,L-type Ca++ channels,,,,A

30、V,,,b1,,,,,,,Contractility Heart Rate,39,抗高血壓優(yōu)點(diǎn)：,血壓越高，降壓效果越明顯；對(duì)正常人無(wú)降壓作用；不降低心、腦、腎血流量；適合合并有以上臟器病變的高血壓患者；預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌、血管平滑肌重構(gòu)；可保護(hù)缺血心肌不影響血脂、血糖、尿酸及電解質(zhì)等代謝。不易產(chǎn)生體位性低血壓，耐受性好，內(nèi)在性利尿作用；適合老年性高血壓病人：此類(lèi)病人多有高容量、低腎素現(xiàn)象，并有大動(dòng)脈順應(yīng)性的降低,抗高血壓

31、缺點(diǎn)：,反射性心率增快，心搏出量增加；宜 +βblockers 反射性增加血漿腎素活性；宜 +ACEI/ARBs 硝苯地平擴(kuò)血管作用較強(qiáng)，常有頭痛，面部潮紅、腳踝部水腫等,硝苯地平(nifedipine) （拜心通）第一代,氨氯地平 (amlodipine) (絡(luò)活喜) 第三代 特點(diǎn)： 長(zhǎng)效(t1/2長(zhǎng))，起效和緩 反射性作用小 防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu),特點(diǎn)： 擴(kuò)張小

32、A +β受體阻斷藥（對(duì)抗心率加快） 適用于各型高血壓，t1/2約3－4h 緩釋劑 踝部水腫為常見(jiàn) (與血管擴(kuò)張有關(guān)),尼群地平(nitrendipine) 第二代,特點(diǎn): 松弛血管作用較強(qiáng) 降壓作用溫和而持久 胃腸道功能可能影響藥物療效,鈣通道阻滯藥,三、利尿藥 （Diuretics）,【藥理作用及機(jī)制】初期：排鈉利尿，減少細(xì)胞外液和血容量長(zhǎng)期應(yīng)用： ①排

33、鈉：降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+的含量， 減少Na+-Ca2+交換，減少胞內(nèi)Ca2+量 ②降低血管平滑肌對(duì)血管收縮劑NE的反應(yīng)性 ?誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì),抗高血壓以噻嗪類(lèi)（Thiazides）利尿藥為主高血壓危象和伴腎衰的患者:高效利尿藥,,,,,,,,,V,V,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Vasomotor center,,,,,Afterload,VolumeKidneys,Preloa

34、d,Renin,,,Ang II,,Aldosterone,,,,,BP= CO x TPVR,,,,,b1,b2,a1,b1,,,,,Resistance arterioles,Capacitance venules,TPVR,,Ang I,,Cardiac Output Heart,,a2,DIURETICS,,,,,,,,,,,,VSMCs,44,噻嗪類(lèi)升高血漿腎素活性：,與ACEI, ARB合用可避免；適用于低腎素活性患者（如

35、：老年黑種人）；與β-blockers合用可抵消升高血漿腎素活性的副作用,臨床應(yīng)用,中效利尿藥：一線(xiàn)藥，單用可治療輕度高血壓，合用可治療中、重度高血壓（＋ACEI, +CCBs, +ARBs, β-blockers,擴(kuò)血管藥）；（老年性高血壓首選藥物之一，因其降壓平穩(wěn)，對(duì)機(jī)體損害小；劑量盡量小 (建議﹤25mg) , 否則增加不良反應(yīng)）高效利尿藥：高血壓危象和伴腎衰的患者:,,不良反應(yīng),（1）電解質(zhì)紊亂 單用K+ ，Na+ ，

36、Mg2+ ,Cl-（2）血糖升高 糖尿病患者禁用（3）脂質(zhì)代謝紊亂 TC TG LDL（4）腎素活性,,,,,,,,禁止癥：痛風(fēng)，高脂血患者，糖尿病慎用,,四、交感神經(jīng)抑制藥物,β受體阻斷藥α1 受體阻斷藥混合性的受體阻斷藥中樞性降壓藥腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥,代表藥物：普萘洛爾 (心得安)機(jī)制: 抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性① 心臟β1受體阻斷： 抑制心肌收縮力、減少心輸出量、減慢心

37、率② 腎小球旁器β1受體阻斷：抑制腎素分泌?抑制RAAS③ 突觸前膜β1受體阻斷：抑制正反饋，使NA釋放減少④ 阻斷中樞β受體，抑制中樞交感活性：中樞性降壓⑤ PGI2合成↑→擴(kuò)張血管,（一）β受體阻斷藥,,,,,,,,,V,V,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Vasomotor center,,,,,Afterload,VolumeKidneys,Preload,Renin,,,Ang II,,Aldosterone,

38、,,,,BP= CO x TPVR,,,,,b1,b2,a1,b1,,,,,Resistance arterioles,Capacitance venules,TPVR,,Ang I,,Cardiac Output Heart,,a2,b - Blockers,,,,,,,,VSMCs,?,長(zhǎng)期用藥特點(diǎn): ① 心率減慢,心輸出量減少 ② 不引起體位性低血壓 ③ 無(wú)鈉水潴留 ④ 不易產(chǎn)生耐受性 ⑤

39、 血漿腎素活性降低 ⑥ 甘油三酯↑、高密度脂蛋白↓,（一）β受體阻斷藥,注意：長(zhǎng)期用藥不可驟然停藥，以避免停藥綜合征,口服單用適于輕度高血壓－（一線(xiàn)藥物）。中、重度高血壓：＋利尿藥、+血管擴(kuò)張藥、+ACEI/ARB適用于伴心絞痛，心律失常，高腎素活性者；不作為老年性高血壓患者首選（因常合并心衰，慢阻肺，外周血管疾病等）;也不作為糖脂代謝異常者首選,【應(yīng)用】－以普萘洛爾為例,禁忌癥：心衰、支氣管哮喘，二、三度心臟傳導(dǎo)阻滯,（

40、二）α1受體阻斷藥,哌唑嗪 (Prazosin)特拉唑嗪 (Terazosin)多沙唑嗪 (Doxazosin),哌唑嗪　prazosin,藥理作用：高度選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜?1受體,舒張小動(dòng)脈和靜脈；不阻斷突觸前膜?2受體，降壓時(shí)不引起心率加快，對(duì)心排出量無(wú)明顯影響 ；降低TG、TC、LDL、VLDL,增高HLDL，可預(yù)防冠脈硬化。對(duì)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)影響，不影響腎素分泌－－可應(yīng)用于腎功不全,54,

41、,,,,,,,,V,V,,,,,,,,,,,,,,,,,,Vasomotor center,,,,,Afterload,VolumeKidneys,Preload,Renin,,,Ang II,,醛固酮,,,,,BP= CO x TPVR,,,,,b1,,,,,Resistancearterioles,靜脈容量血管,外周阻力,,Ang I,,Cardiac Output Heart,,a2,a1 受體阻斷藥,,,,b1,,,a1,a

42、1,,,a1,a1,哌唑嗪　prazosin,臨床應(yīng)用單用治療輕，中度高血壓；對(duì)高血脂者有益： 血漿TG↓, LDL↓,VLDL↓；HDL↑對(duì)糖耐量無(wú)影響－－可用于糖尿病患者；,ALLHAT 研究建議: 不作為一線(xiàn)藥，因單獨(dú)應(yīng)用可增加發(fā)展CHF危險(xiǎn)！,不良反應(yīng):首劑現(xiàn)象(first dose phenomenon/effects) ： 部分(50%) 病人首次給藥后90分鐘，出現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸等。機(jī)

43、制：阻斷內(nèi)臟交感神經(jīng)，血管擴(kuò)張， 回心血量減少以致心輸出量減少。預(yù)防：首劑減半，用0.5mg，臥位或睡前服， 最好使用控釋制劑！,哌唑嗪　prazosin,,可樂(lè)定 Clonidine 莫索尼定 Moxonidine 甲基多巴 Methyldopa,（四）中樞性抗高血壓藥,中樞降壓藥,唾液腺,藍(lán)斑核,NTS,RVLM,抑制交感神經(jīng)活性,抑制去甲腎釋放,抑制血管收縮,降

44、低血壓,嗜睡,口干,,,,,,,,α受體,I1—咪唑啉受體,,,,,,【臨床應(yīng)用】 非首選藥，第3線(xiàn)藥（口服吸收良好，起效快，降壓效力中等偏強(qiáng)）1.難治性高血壓：在3藥聯(lián)用基礎(chǔ)上加用2.高血壓危象：靜脈點(diǎn)滴3.嗎啡類(lèi)藥物的戒毒藥,鎮(zhèn)靜、口干、消化道抑制(可用于潰瘍病人)； 體位性低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯久用可致水鈉潴留—合用利尿藥；停藥綜合征(反跳現(xiàn)象)：頭痛，恐懼，震顫， 腹痛，出汗，心動(dòng)過(guò)緩

45、—酚妥拉明可取消,【不良反應(yīng)及防治】,利血平: 抑制NE的合成和再攝取，促進(jìn)NE排出囊泡，使交感神經(jīng)末梢耗竭遞質(zhì)→交感張力降低，血管擴(kuò)張，血壓下降。 【藥理效應(yīng)】 減少心輸出量和外周阻力 【副作用】 抑郁，潰瘍惡化 【臨床應(yīng)用】 現(xiàn)已少用。１.輕度高血壓２.躁狂型精神病,（五）腎上腺素能神經(jīng)末梢抑制藥,→ 小劑量(0.1mg)+利尿藥,用于老年病人(發(fā)展中國(guó)家),肼屈嗪,機(jī)制：直接擴(kuò)張小A→外周阻力↓→血壓↓缺

46、點(diǎn)：反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS應(yīng)用：非一線(xiàn)藥中度高血壓：合用利尿藥及β受體阻斷藥 對(duì)抗腎素↑/心肌耗氧↑用藥注意： 不用于冠心病人（誘發(fā)心絞痛） 引起藥物性狼瘡樣綜合征(Lupus syndrome),五、血管擴(kuò)張藥,硝普鈉(sodium nitroprusside),【藥理作用】硝基擴(kuò)張血管藥Na2Fe(CN)5NO2H2O，可釋放NO，舒張血管平滑??； 擴(kuò)張小A →外周阻力↓

47、 擴(kuò)張小V→回心血量↓→ 心排出量↓特點(diǎn): 靜脈點(diǎn)滴，降壓迅速、強(qiáng)大、短暫【臨床應(yīng)用】惡性高血壓，高血壓危象、急性心衰 、急性心梗、麻醉或者手術(shù)時(shí)控制血壓,VSMC膜上ATP敏感性鉀通道（KATP)開(kāi)放↑ → K+外流↑ →細(xì)胞膜超極化→L-VDCC ? → Ca2+內(nèi)流?,鉀通道開(kāi)放藥 potassium channel openers,【降壓機(jī)制】,→促Na+-Ca2+交換→細(xì)胞內(nèi)Ca2+外流↑,,鉀通道開(kāi)放藥 (Po

48、tassium channel openers),【副作用】 水鈉潴留（激活RAAS)，增加心率和心肌耗氧誘發(fā)心絞痛， 多毛癥（可用于治療脫發(fā)）【臨床應(yīng)用】 非首選藥物，用于對(duì)其他藥物無(wú)效的重癥高血壓，聯(lián)合其他藥物如利尿藥和β受體阻斷藥 米諾地爾(minoxidil) 吡那地爾（inacidil）,,抗高血壓藥物的應(yīng)用原則,４項(xiàng)原則:小劑量開(kāi)始優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥 可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，

49、２級(jí)以上高血壓為血壓達(dá)標(biāo)常需聯(lián)合治療個(gè)體化,1. 根據(jù)高血壓程度選藥,一聯(lián)：五個(gè)一線(xiàn)藥物均可單用二聯(lián)：低劑量固定復(fù)方制劑， C+A,A+D,C+B,C+D三聯(lián)：C+A+D, C+A+B, A+D+α,可再加其 他降壓藥物,合并嚴(yán)重CHF，用氫氯噻嗪、ACEI等 β受體阻斷藥合并竇性心動(dòng)過(guò)速，年齡<50歲，宜用β受體阻斷藥合并腎功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等合并消化性潰瘍

50、，宜用可樂(lè)定 利舍平合并支氣管哮喘，宜用鈣拮抗藥 β受體阻斷藥合并糖尿病，宜用ACEI 二氮嗪、噻嗪類(lèi)、β受體 阻斷藥,,,,,2.根據(jù)并發(fā)癥選藥,,,,,3.個(gè)體化治療 根據(jù)患者具體情況（年齡、性別、種族、同時(shí)患有的疾病）和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力， 選擇適合患者的降壓藥物4．高血壓危象及腦病時(shí)藥物的選用 靜脈給藥:硝普鈉、二氮嗪、粉防已堿、呋噻米等

51、避免重要器官灌流不足,非藥物治療高血壓措施,放大抗高血壓藥物的效果Reduction of Body Weight (減肥)Sodium Restriction (限制鈉攝入)Alcohol Restriction (限制酒精攝入)Physical Exercise. (有氧運(yùn)動(dòng))Relaxation and Biofeedback Therapy(放松練習(xí)和生物反饋) Potassium Therapy (補(bǔ)充鉀攝入)

52、Tobacco, Coffee, and Other Factors.,高血壓治療目標(biāo),治療目標(biāo): 最大限度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)， 需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標(biāo): 在患者能耐受的情況下,逐步降壓達(dá)標(biāo)。 一般高血壓患者,應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下;65歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150 mmHg以下,如能耐受還可進(jìn)一步降低;伴有腎臟疾病、糖尿病

53、和穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者治療宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80 mmHg以下。,高血壓藥物治療的新概念,Diuretics利尿藥 Beta Blockers β受體阻斷藥 ACE Inhibitors(ACEI) Calcium Channel Blockers鈣拮抗藥 AT1 Receptor Antagonists