泌尿系損傷診療指南解讀

1、局部解剖,腎深藏于腎窩,正常腎有一定的活動度，但腎質地脆,包膜薄,周圍有骨質結構。腎損傷(renal trauma)常是嚴重多發(fā)性損傷的一部分。,腎臟損傷概述,腎臟因其解剖位置關系，其損傷發(fā)生率較其他器官略少。在泌尿系損傷中僅次于尿道損傷居于第2位。多見于16-44歲的男性青壯年，以閉合性傷多見，1／3合并其他器官損傷。當腎臟存在積水，結石，囊腫，腫瘤的病理改變時，損傷可能性更大。,損 傷 原 損 傷,1.閉合性損傷 90%為暴力攻擊

2、引起。Ⅲ級或Ⅲ級以上損傷占4%2.開放性損傷 主要是銳器損傷，槍彈傷的引起，94.6%的穿通傷合并鄰近器官的損傷，其中67%為Ⅲ級或Ⅲ級以上損傷3.醫(yī)源性損傷 腎穿刺，腔內泌尿檢查與治療4.自發(fā)性破裂,分 類,（一）病理分類1.腎挫傷 僅局限于部分腎實質，形成腎淤斑和（或）包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。2.腎部分裂傷 部分實質裂傷伴有包膜破裂，致腎周血腫。3.腎全層裂傷 實質深度裂傷，外及包膜，內

3、達腎盂腎盞粘膜，常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。4.腎蒂損傷 腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時可引起大出血、休克，常來不及診治就死亡。,（二） 臨 床 分 類,美國創(chuàng)傷外科協(xié)會腎臟損傷分級Ⅰ級：挫傷：鏡下或肉眼血尿，泌尿系檢查正常；血腫：包膜下血腫，無腎實質損傷。Ⅱ級：血腫：局限于腹膜后、腎區(qū)的腎周血腫；裂傷：腎實質裂傷、深度小于1.0cm，無尿外滲。 Ⅲ級：裂傷：腎實質裂傷深度超過1.0cm，無集合系統(tǒng)破裂或尿

4、外滲。 Ⅳ級：裂傷：腎損傷貫穿腎皮質髓質和集合系統(tǒng)，血管損傷：腎動、靜脈主要分支損傷伴出血。 Ⅴ級：裂傷：腎臟破裂，血管損傷：腎門血管撕裂、離斷伴腎臟無血供。 注：對于Ⅲ級損傷，如為雙側腎損傷，應算為Ⅳ級。,AAST腎臟損傷分級,（二）美國創(chuàng)傷外科協(xié)會腎臟損傷分級,此分類對指導臨床治療具有較高的實用價值：Ⅰ級：全部行臥床休息治療Ⅱ級：臥床治療約占85%，行修補手術15%Ⅲ級：臥床治療約占24%，修補治療73%，腎 切

5、除3%Ⅳ級：臥床治療約占22%，修補治療69%，腎切除9%Ⅴ級：臥床治療約占0，修補治療7%，腎切除85%,腎 包 膜 下 血 腫,腎 部 分 裂 傷,腎 全 層 裂 傷,腎 橫 斷 、 碎 裂,腎 蒂 血 管 損 傷,診 斷,病 史 病史是診斷的重要依據，但對病情嚴重者，應首先按急救ABCDEF原則進行處理。病史包括：受傷史、救治史\既往病史等。,診 斷,血 尿 是絕大多數腎損傷的重要標志，多為肉眼血尿，少數

6、為鏡下血尿。但血尿的嚴重程度不一定與腎臟損傷的程度一致，有時腎臟損傷可無血尿（如腎蒂血管損傷、輸尿管完全離斷、休克等）。,診 斷,休 克 嚴重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時，可危及生命。,診 斷,疼 痛腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲引起患側腰、腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內臟器損傷時,出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過輸尿管時發(fā)生腎絞痛。,診 斷,腰腹部腫塊血液、尿液滲入腎周圍組織

7、可使局部腫脹,形成腫塊,有明顯觸痛和肌強直。,診 斷,發(fā)熱血腫、尿外滲易繼發(fā)感染,甚至導致腎周膿腫或化膿性腹膜炎,伴有全身中毒癥狀。,實驗室檢查,1）血液檢查：血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞比積測定。持續(xù)的紅細胞壓積降低提示大量失血。2）尿液及沉渣檢查：受傷后不能自行排尿者應進行導尿檢查。嚴重休克無尿者，往往要在抗休克、血壓恢復正常后方能見到血尿。3） 血清肌酐測定：傷后1小時內的測定結果主要反映受傷前的腎功能情況。,影 像 檢

8、 查,1）腹部平片：2）B超：提示腎損害的程度,包膜下和腎周血腫及尿外滲情況。有助于了解對側腎情況。3）靜脈尿路造影(IVU)：可評價腎損傷的范圍和程度。4）CT：可清晰顯示腎皮質裂傷、尿外滲和血腫范圍,顯示無活力的腎組織,并可了解與周圍組織和腹腔內其他臟器的關系,為首選檢查。,影 像 檢 查,5）磁共振（MRI）：6）腎動脈造影：適宜于尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度。若傷側腎動脈完全梗阻,表示為外傷性血栓形宜緊急施行手

9、術。有持久性血尿者,作動脈造影可以了解有無腎動靜脈瘺或創(chuàng)傷性腎動脈瘤。7）核素掃描:,保守治療的指征,保守治療為絕大多數腎損傷患者的首選治療方法。在血流動力學穩(wěn)定的前提下，下列情況可行保守治療：1．Ⅰ級和Ⅱ級腎損傷推薦行保守治療。2． Ⅲ級腎損傷傾向于保守治療。3． Ⅳ級和Ⅴ級腎損傷少數可行保守治療。此類損傷多伴有合并傷，腎探查和腎切除率均較高。4． 開放性腎損傷 應進行細致的傷情分級，結合傷道、致傷因素等有選擇性進行。5．

10、 損傷伴尿外滲或（和）腎臟失活碎片 長期以來對此類損傷是否急診探查尚有爭議。,保 守 治 療,１．絕對臥床 ２周以上。２．補充血容量，維持水電解質平衡。３．密切觀察血壓、脈搏、呼吸及體溫變化。４．廣譜抗生素預防感染。５．必要的止血、止痛藥物６．有腫塊者，準確測量并記錄大小，以便比較。,腎臟探查的指征,1．嚴重的血流動力學不穩(wěn)定，危及傷者生命時，為絕對手術探查指征。2．因其他原因行剖腹探查時，有下列情況時應行腎臟探查：①腎周血

11、腫進行性增大或腎周血腫具有波動性時；②術前或術中造影發(fā)現(xiàn)腎不顯影，或伴有其他異常時；③如果腎顯影良好，且損傷分級明確，可暫緩行腎探查術。3．Ⅳ、Ⅴ級腎損傷 V級腎損傷推薦行腎探查術。極少數報道認為V級腎實質傷可以進行保守治療。對Ⅳ級損傷是否探查有爭議，如血流動力學不穩(wěn)定則應探查。4．開放性腎損傷 多需行腎探查術。 Ⅲ級及以上腎刺傷的預后判斷較為困難，保守療法常伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。5．腎臟有其他異常、腎顯影不良或懷疑有腎腫瘤時，

12、則腎外傷既使較輕也推薦行腎探查術。,手術處理要點,（1）入路：腎探查一般采用經腹入路，這樣有利于腎血管的控制和腹腔合并傷的處理。（2）控制腎蒂：打開腎包膜前先控制腎血管是腎探查和修復的一種安全有效的方法。在腎周包膜已有破裂的情況下也可先控制腎血管。（3）盡可能行腎修補術：國外腎探查時腎切除率總體約為13％。腎修補術對最大限度保護傷者腎功能有重要意義，但也存在一定的遲發(fā)性出血和再次手術的風險。,手 術 方 式,1. 選擇性腎動脈栓塞術

13、：首選方法2. 腎周引流術3. 腎修補術：是最常用的手術方法。4. 腎切除術：腎實質傷無法修補時可行腎切除術；V級腎血管傷中，腎動脈及腎靜脈的撕裂、斷裂，推薦行快速腎切除術。5. 腎血管修補：V級腎血管傷中，如僅為腎靜脈輕度裂傷，可考慮腎血管修補術。,并發(fā)癥及處理,腎損傷并發(fā)癥發(fā)生率為3%～33%，可分為早期及晚期兩種。早期并發(fā)癥主要有出血、尿外滲、腎周膿腫、尿性囊腫、尿瘺， 高血壓。晚期并發(fā)癥包括出血、腎積水、高血壓、