泌尿系結(jié)核診療指南ppt課件

1、泌尿系結(jié)核,,1,泌尿系結(jié)核原發(fā)灶多見于肺、骨、關(guān)節(jié)腸道.血行入腎，隨尿下行播散延及生殖系統(tǒng)。腎結(jié)核在泌尿系結(jié)核中占重要位置，臨床腎結(jié)核的85%是單側(cè)發(fā)生。泌尿系其它部位的結(jié)核大多來自腎臟結(jié)核。,概述,2,泌尿系統(tǒng)結(jié)核（genitourinary tuberculosis),流行病學 病理 臨床表現(xiàn) 診斷

2、 治療,3,流行病學,結(jié)核病曾是人類死亡的主要病因之一 20世紀90年代，結(jié)核病疫情又有惡化趨勢。WHO報道，目前全球三分之一的人已感染結(jié)核桿菌并且有發(fā)展為活動性結(jié)核的潛在危險。中國的結(jié)核病人數(shù)居世界第二位。每年有超過800萬的感染者發(fā)展為活動性結(jié)核，并且有300萬人死于該病。 他們中75％都處在能夠創(chuàng)造社會經(jīng)濟價值的黃金年齡！,4,3月24日－世界防治結(jié)核病日,5,懷念！ 一些名人 Be kil

3、led by 結(jié)核,6,,7,,8,,9,,10,病理學,腎結(jié)核－最常見的肺外器官結(jié)核病。 最初：腎皮質(zhì)發(fā)生微膿腫，逐漸形成典型的粟粒性結(jié)核灶。 進行性發(fā)展－病灶融合，累及腎髓質(zhì)、蔓延到腎盞 、 腎盂，引起癥狀。后期－發(fā)生纖維化（機體對損害的修復性反應）及鈣化。嚴重纖維化致梗阻并使梗阻以上病變破壞加重，引起“腎自截”。,11,感染→出現(xiàn)癥狀,小球血管叢結(jié)核桿菌抵抗力下降、穿透小球血管壁 腎小管腎盞 穿破 腎乳頭

4、 蔓延 腎髓質(zhì)、腎小管袢處停留腎盂（結(jié)核性腎盂腎炎） 臨床表現(xiàn),,,,,,,12,病理學,腎結(jié)核時結(jié)核桿菌可隨尿液下行，至輸尿管、膀胱，再進一步擴散到前列腺及附睪。,13,病理學,輸尿管結(jié)核早期：出現(xiàn)散在結(jié)核結(jié)節(jié)，許多結(jié)核結(jié)節(jié)融合，形成潰瘍。后期肉芽組織機化：纖維組織增生，致輸尿管增粗、僵硬，進而導致輸尿管狹窄或完全阻塞，腎盂擴張、積水—腎功能受損。,14,病理學,一側(cè)腎結(jié)核，對側(cè)腎積水！,15,,16

5、,病理學,膀胱結(jié)核：好發(fā)三角區(qū)，尤其是輸尿管開口周圍。 早期：粘膜充血，進一步發(fā)展為淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)。 晚期：纖維化導致膀胱廣泛性瘢痕形成、膀胱攣縮，容量減少。 結(jié)核性膀胱:結(jié)腸瘺 ， 膀胱陰道瘺 。,17,病理學,尿道結(jié)核：潰瘍 纖維化 狹窄。尿道狹窄，排尿困難。,18,泌尿系結(jié)核臨床表現(xiàn),20~40歲青壯年 ，男多于女。早期無癥狀，尿中有少量紅細胞和白細胞，尿找結(jié)核桿菌。 尿頻 ，尿急，尿痛。 血尿 ，膿尿。

6、 腎區(qū)疼痛 ，腫塊。 全身癥狀：發(fā)熱 盜汗 貧血 虛弱 消瘦食欲不振 血沉快。,19,補充,泌尿系結(jié)核早期癥狀不典型，易誤診為非特異性感染，往往蔓延至膀胱時才出現(xiàn)典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。直至晚期腎功能喪失才得以確診 。,20,診斷,病史 臨床表現(xiàn)尿常規(guī)：酸性尿，少量蛋白尿，紅白細胞。大量膿球，普通培養(yǎng)無細菌生長。尿細菌學檢查 ： 晨尿 至少三次。膀胱鏡檢查；三角區(qū)有結(jié)核結(jié)

7、節(jié)、潰瘍，輸尿管開口呈高爾夫洞穴樣改變。X 線： KUB+IVP（腎盞呈蟲蝕樣改變），胸片 ， 逆行造影， CT MRI 水成像PCR （多聚酶聯(lián)反應）,21,診斷手段,結(jié)核菌素試驗：將結(jié)核菌素的純化蛋白衍生物（protein purified derivative,PPD)0.1ml(5單位）注射入前壁掌側(cè)上中1/3處。使局部出現(xiàn)紅斑，在紅斑中心區(qū)域有硬結(jié)，測量硬結(jié)區(qū)直徑區(qū)直徑來判斷試驗結(jié)果，取縱橫兩者的平均直徑來判斷結(jié)素反

8、應強度。陰性：無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑＜5mm。一般陽性（+）：5~9mm。中度陽性（++）：10~19mm。強陽性（+++）：≥20mm，或硬結(jié)不足20mm但局部有破潰、水皰，淋巴管炎及雙圈反應。,22,診斷手段,尿沉渣涂片作抗酸染色，連續(xù)3次（5次更好）約50％~70％患者可找抗酸桿菌，但不能作為惟一的診斷依據(jù)，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，收集尿液時應洗凈外陰及尿道口避免污染。陽性檢出率為5.8%~42.7%。,23,診

9、斷手段,尿結(jié)核菌培養(yǎng)：結(jié)果準確可靠，尿結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)最有診斷價值，但操作復雜，耗時長，需4～8周才有結(jié)果，難于滿足臨床的需要。,24,診斷手段,免疫學及分子生物學檢查（指南不推薦?。└鶕?jù)抗原抗體的特異反應原理測定血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復合物可協(xié)助診斷。常用的檢測方法有放射免疫測定法(radioi— mmunoassay，RIA)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzymel inkedimmunosorbent assay，ELISA

10、)等等，這兩種方法的敏感性和特異性都較高，但檢查條件要求高，易出現(xiàn)假陽性，國內(nèi)大部分醫(yī)院尚未臨床應用。,25,診斷手段,X片：尤其是KUB非常重要。因為可顯示腎區(qū)以及下尿路的鈣化灶。腎臟鈣化灶是尿路結(jié)核最常見的KUB表現(xiàn)。泌尿系平片可見腎臟有鈣化影，多呈斑點狀、圓形或不規(guī)則形鈣化，嚴重者可見全腎廣泛鈣化。,26,診斷手段,IVP：早期腎結(jié)核最敏感的檢查方法。可見腎盞破壞、邊緣不整如蟲蛀樣、腎盞頸狹窄、甚至腎盞消失，如果腎功能嚴重損害則不

11、顯影。如腎結(jié)核致膀胱結(jié)核引起對側(cè)輸尿管梗阻時可見對側(cè)腎積水。腎功能不全時可用大劑量靜脈尿路造影，如仍不能顯影應作逆行尿路造影或腎穿刺造影。,27,診斷手段,CT:（推薦，臨床診斷“金標準”）。在顯示腎臟和輸尿管的解剖方面優(yōu)于超聲和靜脈腎盂造影。對于發(fā)現(xiàn)鈣化灶更為敏感。三維重建后可以清晰顯示整個泌尿系統(tǒng)輪廓，準備判斷腎臟、輸尿管、膀胱及其周圍組織結(jié)構(gòu)的變化。,28,診斷手段,膀胱鏡檢查：膀胱鏡下可見淺黃色的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，多散在與輸尿管口

12、附近及膀胱三角區(qū)，可伴有粘膜充血、水腫、潰瘍、結(jié)核性肉芽腫及瘢痕等改變。輸尿管口常變形呈洞穴狀，必要時作逆行輸尿管插管以收集尿液檢查并作造影。當膀胱攣縮至容量小于100ml或膀胱急性炎癥時不應作膀胱鏡檢查。,29,補充,非典型腎結(jié)核的早期診斷困難，關(guān)鍵在難以獲得病原學及病理學的確診依據(jù)。在此情況下，有下述表現(xiàn)應高度懷疑腎結(jié)核：①輸尿管狹窄；② 腎鈣化；③ 腎盞漏斗部狹窄或腎盞閉塞；④輸尿管口呈高爾夫球洞穴樣改變；⑤膀胱容量變小

13、；⑥輸精管呈串珠樣改變，附睪及前列腺有硬性結(jié)節(jié)；⑦腰大肌膿腫L5 J,30,鑒別診斷,非特異性膀胱炎 尿道梗阻 膀胱結(jié)石 膀胱癌,31,誤診原因,膀胱炎：未追查原因 膀胱結(jié)核 ：忽視了腎結(jié)核男性生殖系結(jié)核：忽視了腎結(jié)核 未查尿,32,治療,抗結(jié)核藥物治療 手術(shù)治療,33,化療,一線藥物有5種 異煙肼 （INH) 利福平 (RFP） 吡嗪酰胺（PZA） 鏈

14、霉素 （S） 乙胺丁醇（EMB）,34,化療,WHO推薦：泌尿系統(tǒng)結(jié)核的標準化方案是6個月短程化療。 目前國家防結(jié)核和肺病聯(lián)合會推薦標準短程化療（三聯(lián)化療)是:2HRZ/4HR.前2個月強化階段，每日口服異煙肼 、利福平和吡嗪酰胺，后4月為鞏固階段，每日口服異煙肼 和利福平。對于復發(fā)性結(jié)核，鞏固階段加至6個月。,35,化療原則,早期 聯(lián)合 適量 規(guī)律 全程使用敏感藥物,36,化療注意事項,不隨意進行抗結(jié)

15、核試驗性治療。不嚴格按照治療方案用藥， 產(chǎn)生耐藥。一般至少治療半年， 每月復查尿常規(guī)，尿找結(jié)核桿菌 。連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌—穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。5年不復發(fā)—治愈。,37,手術(shù)原則,無泌尿、 男生殖系統(tǒng)以外的活動性結(jié)核病灶。術(shù)前化療 ， 不少于2周。術(shù)中盡可能保存腎正常組織。,38,手術(shù)方法 適應證,腎切除術(shù)：1.廣泛破壞、功能喪失的腎結(jié)核2.腎結(jié)核伴腎盂輸尿管梗阻，繼發(fā)感染3.腎結(jié)核合并大出血4.腎結(jié)核合并難以控制的高血壓。5.

16、鈣化，無功能腎結(jié)核等。 腎部分切除術(shù)：1.局限性鈣化病灶，經(jīng)6周藥物治療無明顯改善2.鈣化病灶逐漸擴大而有破壞整個腎臟危險3.雙側(cè)腎結(jié)核 輸尿管整形手術(shù)：1.UPJO2.輸尿管中下段梗阻3.壁間段狹窄。 膀胱擴大術(shù)：膀胱結(jié)核，肌酐清除率不小于15ml/min，可行擴大術(shù)。對于尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者不宜行腸膀胱擴大術(shù)，可行尿流改道手術(shù)。 尿道結(jié)核：容易導致尿道狹窄，輕度可先行尿道擴張，狹窄段在2cm以內(nèi)可行內(nèi)切開，狹窄段長

17、的可行狹窄段切除或尿流改道。,39,腎切除術(shù)原則,一側(cè)腎結(jié)核：破壞范圍廣泛， 對側(cè)腎正常， 則切除病腎。雙腎結(jié)核：一側(cè)破壞嚴重一側(cè)輕 ，先積極抗結(jié)核藥物治療 ，再切除嚴重的一側(cè)腎。,40,補充1,唯一有功能的腎需行腎部分切除時，則應保留2／3的腎組織以免引起腎功能不全，適應癥必須嚴格掌握。,41,補充2,一側(cè)結(jié)核腎已無功能 ， 對側(cè)嚴重腎積水！ 積水/腎功能好：先切除無功能腎，再解決對側(cè)輸尿管梗阻。 積水/腎功能

18、代償不良—先引流積水側(cè)腎臟，再切無功能腎。,42,解除輸尿管狹窄的手術(shù),切除狹窄段行對端吻合術(shù)：腎結(jié)核穩(wěn)定 ， 腎功能良好， 狹窄段局限 ， 術(shù)后置D-J管2~3周。輸尿管膀胱吻合術(shù)：狹窄臨近膀胱,43,攣縮膀胱,瘢痕性膀胱攣縮要與膀胱痙攣鑒別。膀胱痙攣：切除病腎， 抗結(jié)核藥物治療3~6月后， 炎癥消退 ， 容量恢復。膀胱攣縮：尿頻無好轉(zhuǎn)， 容量無恢復。,44,攣縮膀胱的手術(shù)治療,容量小于50ml ，三角區(qū)正常：

19、 切除大部分膀胱壁 保留三角區(qū) 行乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù),45,攣縮膀胱 對側(cè)腎積水 尿毒癥： 先腎造瘺， 待全身情況、 膀胱結(jié) 核好轉(zhuǎn)后 ， 再切病腎及膀胱擴大術(shù)。攣縮膀胱并結(jié)核性尿道狹窄： 輸尿管皮膚造口術(shù)。,46,病例分析出院患者黃某（2012-07-10),現(xiàn)病史： 39歲女性，原36床患者。1

20、1月前無明顯誘因下出現(xiàn)尿痛，間斷發(fā)作，伴尿頻、尿急，無明顯血尿，無高熱，曾在外院就診，示“尿路感染”，予抗感染治療，有所好轉(zhuǎn)，之后癥狀反復。2月前出現(xiàn)左腰痛不適，發(fā)作時疼痛不劇烈，無明顯惡心嘔吐尿痛癥狀仍存在。來我院查B超示：左腎積水22mm，左輸尿管上段擴張9mm。尿常規(guī)示：白細胞>30個，尿找結(jié)核菌陽性。予利福平，異煙肼，吡嗪酰胺抗癆治療并囑到蘇州五院就診。一個多月后患者腰痛消失，尿痛緩解，再次來我院，門診擬“左側(cè)泌尿系結(jié)核，

21、左腎積水”收入我科?；颊咂綍r食納可，睡眠可，偶有夜間盜汗、午后潮熱，平日無力，疲乏。大便無明顯異常，體重無明顯增減。,47,病例分析,既往史：患者2004年曾患“腹水”、“盆腔炎”，具體不詳，“治愈”，但之后出現(xiàn)“絕經(jīng)”(當時約31歲），當?shù)蒯t(yī)院就診，具體不詳，至今“絕經(jīng)”。2007年曾患“肺炎”，當時懷疑“肺結(jié)核”，治療后好轉(zhuǎn)，具體不詳。,48,病例分析,入院檢查IVP:左腎不顯影。MRU：左腎積水，左輸尿管下段梗阻，左腎盂輸尿管

22、交界部狹窄可能。GFR：左側(cè)15ml/min，右側(cè)44ml/min。PPD強陽性,尿找結(jié)核菌陽性。,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,病例分析,診斷:左側(cè)泌尿系結(jié)核，左腎積水!,60,病例分析,2012-06-28行“左腎切除術(shù)”。術(shù)中見：左腎表面可見散在2mm到10mm左右干酪樣壞死灶。術(shù)后病理：左腎，左輸尿管結(jié)核。,61,試題,1、一側(cè)無功能結(jié)核腎臟，對側(cè)輕度腎積水，膀胱容量正常，處理方法

23、是：　　A、積水側(cè)腎造瘺　　B、暫保守治療　　C、切除結(jié)核無功能腎，觀察積水側(cè)腎進展情況，再決定是否行輸尿管膀胱再植　　D、切除結(jié)核無功能腎，3～6個月后行積水側(cè)腎造瘺 E、切除無功能腎，3～6個月后行積水側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù),62,試題,2.女，38歲，尿頻、尿急，尿痛半年余，抗炎治療不見好轉(zhuǎn)，IVP右腎不顯影，尿常規(guī)：白細胞滿視野/HP，紅細胞10～20個/HP；右腎穿刺造影可見廣泛破壞灶，腎盂腎盞嚴重積水擴張