α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用專家共識

1、α１ 腎上腺素能受體激動劑圍術期應用專家共識,張浩 2017.03.31,總 論,α１腎上腺素能受體（α１-AR）激動劑（以下簡稱α１激動劑）是臨床常用的血管活性藥物之一，但在圍術期的應用缺乏規(guī)范。近年來，隨著圍術期容量治療研究的深入，圍術期容量管理由開放性或限制性補液策略轉變?yōu)槟繕藢蛞后w治療（GDFT）策略。與此同時，仍有部分患者需要給予 α１ 激動劑以維持適當?shù)难軓埩?，達到維持血壓和器官灌注的目的，并且

2、在 ＧＤＦＴ 基礎上限制性液體管理，改善患者的術后轉歸。中華醫(yī)學會麻醉學分會 α１ 激動劑圍術期應用專家組在仔細評價相關證據(jù)的基礎上，提出關于 α１ 激動劑圍術期規(guī)范化應用專家共識。發(fā)表在臨床麻醉學雜志2017年2月第33卷第2期,藥理學特點,,藥理學特點,藥理學特點,藥理學特點,藥理學特點,去甲腎上腺素同時激動 α１－ＡＲ和β１－ＡＲ，顯著增加外周血管阻力、提高平均動脈壓、增加心肌收縮力、增加回心血量，被推薦作為休克治療的一線升壓

3、藥物。麻黃堿為間接 α及β激動劑，促進兒茶酚胺類神經(jīng)遞質釋放。升高血壓的同時增加心率和心室收縮力，顯著增加心肌耗氧。麻黃堿作用時間長，不適用于內(nèi)源性兒茶酚胺耗竭的患者，并且反復使用易出現(xiàn)快速耐受。,臨床適用情況,,麻醉相關的微循環(huán)障礙,手術所致炎癥反應,低血壓,圍術期急性臟器損傷及遠期死亡率,組織灌注壓不足,α1激動劑,排除容量絕對不足或者低心輸出量的情況下,臨床適用情況,目前加速康復外科（ＥＲＡＳ）在外科手術中開展較廣，主要集中于

4、輕癥、中小手術患者，強調(diào)整個圍術期階段容量管理，極力避免容量過負荷導致的組織器官水腫。而在危重癥患者中，ＧＤＦＴ 也強調(diào)要維持適當?shù)挠行а軆?nèi)血量。通過降低并發(fā)癥等綜合作用達到加速患者術后康復的目的。事實上無論是哪種類型的患者和手術，α1激動劑聯(lián)合適當?shù)娜萘抗芾恚ǎ牵模疲裕稍诒苊膺^度補液造成的危害同時，很好地維持組織器官灌注并改善預后。,圍術期使用原則和注意事項,圍術期循環(huán)管理重在維持足夠的器官灌注，最重要的是維持足夠臟器灌注壓。

5、麻醉過程中在心輸出量已達到最優(yōu)化的前提下，為保證足夠臟器灌注壓，應及時使用 α１ 激動劑。 使用 α１ 激動劑前必須充分評估有效循環(huán)血量，盡量配合ＧＤＦＴ達到合適容量狀態(tài)。當使用超過推薦劑量的 α激動劑仍不能達到目標血壓時，應當積極尋找循環(huán)障礙原因，避免使用過度帶來的危害。,圍術期使用原則和注意事項,有證據(jù)顯示在適當?shù)娜萘繝顟B(tài)和心功能時，使用推薦劑量的 α１ 激動劑所引起的縮血管作用不會對腎臟灌注及微循環(huán)血流產(chǎn)生顯著不良影響

6、。對腎功能不全患者更應當避免過度補液，可使用 α１ 激動劑維持腎臟灌注壓。 α１－ＡＲ的分布和密度決定了不同部位血管對 α１ 激動劑收縮反應不同。對于冠狀動脈嚴重狹窄的患者，甲氧明有潛在的維持冠脈血流量，避免冠脈過度收縮的作用。,圍術期使用原則和注意事項,全麻誘導時，預防性酌情使用 α１ 激動劑并聯(lián)合 ＧＤＦＴ更易維持血流動力學穩(wěn)定。避免高?；颊哒T導后的低血壓狀態(tài)，又可以避免容量不足或容量超負荷。麻醉同時可持續(xù)給予 α１ 激

7、動劑，同時結合容量管理。 對于左心或右心后負荷升高后，可能會引起嚴重后果的循環(huán)障礙患者，單獨使用 α１ 激動劑需謹慎。 除麻黃堿外，α1激動劑多為超短效藥物，常需連續(xù)輸注維持血藥濃度。持續(xù)輸注時應遵循小劑量開始，逐漸滴定原則。給藥時應密切注意血壓變化，最好在連續(xù)血壓監(jiān)測下進行。,常用方法和推薦劑量,預防性給藥避免麻醉后低血壓 表2 常用α1激動劑推薦劑量注：建議由中心靜脈給予去甲腎上腺素

8、,常用方法和推薦劑量,圖1 術中啟用α1激動劑一般流程圖,在老年手術患者的圍術期應用,老年患者由于臟器功能衰退以及并存的心腦血管疾病，導致麻醉狀態(tài)下全身血管的調(diào)節(jié)能力明顯減退。特別是靜脈容量血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力顯著下降，回心血量降低，導致心臟每搏量以及心輸出量降低。如果通過過度補液維持心臟前負荷，將導致蘇醒后因血管張力恢復而回心血量急劇增加，顯著增加術后心肺并發(fā)癥的風險。另外，動脈血管系統(tǒng)的阻力下降，老年患者由于血管硬化，重要臟器的血流

9、灌注對灌注壓力的依賴性明顯增強，維護血壓對確保重要臟器的血流供應及氧供需平衡維持至關重要。確保血管內(nèi)容量的平衡，甚至輕度負平衡有益于患者的術后轉歸。為達到上述要求，在確保血管內(nèi)容量合適的前提下，給予 α１ 激動劑具有其臨床適應證，ＧＤＦＴ聯(lián)合 α１ 激動劑，更易達到限制性液體管理目標，改善患者的術后轉歸。,老年患者圍術期應用推薦,全麻術中出現(xiàn)低血壓時，可經(jīng)靜脈單次或者持續(xù)給予 α１ 激動劑，單次用量為去氧腎上腺素２５～５０μｇ，或去甲腎

10、上腺素２．５～５．０μｇ，或甲氧明１～２ｍｇ?？芍貜徒o予單次劑量，必要時持續(xù)輸注上述藥物。選擇上述藥物時要顧及老年患者術前并存的心血管疾病類型，以及患者的具體狀態(tài)。 椎管內(nèi)麻醉的老年患者，為預防發(fā)生低血壓，可遵循以下原則：① 麻醉前適當補充容量，原則上不超過５ｍｌ／ｋｇ； ② 控制 局 麻 藥 總 容 量；③ 局 麻 藥 液 中 加 入 麻 黃 堿 １ｍｇ／ｍｌ；④ 上述措施預防無效，可經(jīng)靜脈單次或持續(xù)給予α１ 激動劑。,

11、老年患者圍術期應用的注意事項,給予 α１ 激動劑前，首先需確保血管內(nèi)容量，即心臟的前負荷適當，或者達到ＧＤＦＴ的要求。 給予 α１ 激動劑后，維持血壓的水平取決于重要臟器對灌注壓力的要求，合并脆弱臟器功能的老年患者，最好將圍術期血壓維持在術前基線血壓水平以上。 老年患者常并存心肺疾病， α１激動劑藥物和劑量的選擇應依據(jù)患者的病理生理學改變和代償狀態(tài)，目的旨在改善和增加心臟每搏量指數(shù)（ＳＶＩ）、心輸出量指數(shù)（ＣＩ）

12、以及周圍重要臟器（大腦、腎臟）氧供需平衡維持,孕產(chǎn)婦患者圍術期應用,妊娠期生理和圍術期特點：循環(huán)總量增多，33周達峰值，增加40%-50%，至孕晚期維持不變，每搏量增加25%-30%，心率增加15%-25%。產(chǎn)后子宮收縮，回心血量明顯增加。 椎管內(nèi)麻醉后，交感神經(jīng)被阻滯，外周血管擴張，低血壓風險增加。,產(chǎn)科圍術期應用的推薦,2011年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院產(chǎn)科指南和2015美國ASA/soap產(chǎn)科麻醉實踐指南指出，α1

13、激動劑去氧腎上腺素防止剖宮產(chǎn)術中低血壓優(yōu)于麻黃堿，更有利于胎兒（表4）椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)循環(huán)波動血壓降低時，可經(jīng)靜脈單次或連續(xù)泵注 α１ 激動劑。ａ．單次靜脈給藥：如產(chǎn)婦心率慢于 ６０次／分，給予麻黃堿５～１０ｍｇ；如心率快于６０次／分，給予去氧腎上腺素５０～１００μｇ或甲氧明２～３ｍｇ。給藥速度不宜過快，可重復給藥。ｂ．持續(xù)靜脈輸注：可在麻醉操作時預防性泵注去氧腎上腺素0.5～1.0μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ或甲氧明1.5～4.0μｇ/ｋｇ/ｍ

14、ｉｎ，在連續(xù)監(jiān)測血壓調(diào)整給藥。②妊娠期非剖宮產(chǎn)手術胎盤血管無自主舒縮功能，依靠母體血壓維持血液供應，母體收縮壓應維持在１００ｍｍ Ｈｇ以上，胎盤血管對血管活性藥物敏感，α１激動劑可引起胎盤血管強烈收縮。此類手術出現(xiàn)低血壓時，建議首先考慮液體治療，使用升壓藥物應慎重。,2015年ASA/SOAP指南剖宮產(chǎn)應用α1激動劑的推薦,注：B，可能有益的;H,可能有害的；E，缺乏證據(jù)的,產(chǎn)科圍術期應用的注意事項,妊娠期非剖宮產(chǎn)手術使用 α１ 激動劑

15、需謹慎，建議首先考慮液體治療。 對妊娠期剖宮產(chǎn)手術患者，單純液體治療預防低血壓證據(jù)不足，無需為了擴容而推遲麻醉，推薦麻醉同時根據(jù)理想體重補充液體１０ｍｌ/ｋｇ，之后選擇 ＧＤＦＴ 聯(lián)合 α１ 激動劑維持循環(huán)穩(wěn)定。如明確發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，應將產(chǎn)婦右臀部墊起或使子宮左傾位２０～３０°。 對合并心功能不全的孕產(chǎn)婦，單純縮血管提高后負荷有加重心功能不全風險。大劑量去氧腎上腺素可能導致冠狀動脈收縮，長時間大

16、量使用應謹慎，或配合強心藥物使用。,骨科手術患者圍術期應用,骨科手術術式及體位多變、病情多樣。其中嚴重創(chuàng)傷、脊柱手術和骨腫瘤等患者術前常伴低血容量或貧血，手術創(chuàng)傷大、失血量多，單獨應用液體治療效果欠佳，且過度補液易出現(xiàn)肺水腫。使用骨水泥可導致低血壓、心律失常等骨水泥反應綜合征。四肢手術應用止血帶也伴隨程度不同的止血帶反應和釋放后引起的循環(huán)改變。老年人下肢骨折手術較多，自身調(diào)節(jié)和應激能力差，圍術期低血壓與術后譫妄、卒中、心臟事件和急性腎功

17、能不全相關。因此，圍術期常將 α１ 激動劑和 ＧＤＦＴ 聯(lián)合應用來維持循環(huán)穩(wěn)定。,骨科患者圍術期應用的推薦,區(qū)域麻醉：滿足手術前提下控制局麻藥劑量和阻滯范圍；應用每搏量變異度（ＳＶＶ）等監(jiān)測有助于動態(tài)監(jiān)測液體容量狀態(tài)；可單次或持續(xù)給予 α１ 激動劑聯(lián)合容量治療，盡可能縮短低血壓持續(xù)時間。 全麻：誘導時血壓下降多與靜脈容量不足及血管張力快速喪失有關，預防性給予 α１ 激動劑聯(lián)合 ＧＤＦＴ 更容易實現(xiàn)嚴格的容量控制和維持循環(huán)穩(wěn)定

18、。術前合并腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（ＴＩＡ）病史、中重度顱腦血管狹窄等狀況老年患者，可靜脈泵注 α１ 激動劑，維持術中血壓在術前血壓的基線水平±２０％范圍內(nèi)。,骨科患者圍術期應用的注意事項,急診骨科手術特別是創(chuàng)傷手術患者多存在容量不足和血管高張力狀態(tài)，部分患者處于內(nèi)源性兒茶酚胺耗竭狀態(tài)，麻醉誘導極易出現(xiàn)低血壓，可以在誘導前或誘導時給予容量治療的同時，預防性給予 α１ 激動劑。 脊柱手術患者術中出現(xiàn)嚴重低血壓應首先區(qū)

19、分是失血性還是脊髓性，前者以補充血容量為主，后者采用 α1激動劑聯(lián)合GDFT維持血流動力學穩(wěn)定。脊髓休克期或高位截癱的患者，因交感神經(jīng)功能下降而迷走神經(jīng)功能亢進，低血壓常伴有心率減慢，此時可聯(lián)合給予阿托品、麻黃堿或小劑量腎上腺素處理,胸科手術患者的圍術期應用,胸科手術術中多采用側臥位單肺通氣，此時受重力作用、缺氧性肺血管收縮作用、以及患側肺塌陷后的血管扭曲、血管床開放減少造成的機械性等因素，使得大部分血液進入健側肺，健側肺在單肺通氣過程

20、中一直處于高灌注狀態(tài)，如果術中補液過多，術后健側肺容易出現(xiàn)肺水腫和感染等嚴重并發(fā)癥。即使術前心功能正常患者，胸科手術也易誘發(fā)心肌缺血、肺損傷、甚至急性肺水腫。另一方面，慢性肺部疾病常同時合并心臟疾患，例如房顫、肺動脈高壓、右心功能不全等。在單肺通氣過程中肺動脈壓會進一步升高，加重右心功能不全和體循環(huán)淤血。因此在避免過量補液的同時保證足夠的體循環(huán)灌注壓是圍術期循環(huán)管理的關鍵,胸科患者圍術期應用的推薦,胸科患者手術，特別是術中需要單肺通氣和

21、肺葉切除的手術，宜采用限制性輸液策略。對于沒有大量失血的手術，誘導前可給予2-5ml/kg液體負荷劑量，術中維持液體輸注1-2ml/kg/h。由于一般的循環(huán)監(jiān)測指標例如每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等在單肺通氣和縱膈擺動時并不可靠，此時通過外周動脈波形分析來計算心輸出量也缺乏足夠證據(jù)支持。因此維持術中血壓宜選小劑量α1激動劑，謹慎補液。肺部手術在單肺通氣后，部分患者可能出現(xiàn)低血壓合并氧合下降。此時可選用小劑量α1激動劑，既

22、可以維持體循環(huán)壓力，也可以輔助缺氧性肺血管收縮作用，增加肺血管張力，減少肺內(nèi)分流。,胸科患者圍術期應用的注意事項,胸科手術當出現(xiàn)大量快速失血時，應積極補充血制品。避免過度使用α1激動劑。應充分評估食管手術患者術前禁食水時間長，可能存在容量不足。 對于同時合并心臟疾患，特別是右心功能不全、重度肺動脈高壓的患者，在單肺通氣后可能出現(xiàn)循環(huán)障礙，使用α1激動劑應謹慎，宜采用小劑量開始逐漸滴定至合適劑量，并聯(lián)合其他強心或降肺動脈壓等對