β腎上腺素能受體阻滯劑的應用

1、β腎上腺素能受體阻滯劑的應用,長慶油田職工醫(yī)院 zxk,專家共識,β阻滯劑的藥理學β阻滯劑在心力衰竭的應用β阻滯劑在高血壓的應用β阻滯劑在冠心病的應用β阻滯劑在心律失常的應用β阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應用,β阻滯劑的藥理學,定義和分類藥代動力學的特點藥理學及作用機制不良反應禁用或慎用與其他藥物的相互作用,定義和分類,㈠定義 人體交感神經(jīng)活性主要由β1和β2受體介導

2、，不同組織和器官內β1和β2受體分布不一。由抑制交感神經(jīng)緊張活動和各組織β受體興奮的反應，可解釋β阻滯劑的藥理作用。 β阻滯劑對靜息時心率和心肌收縮力的作用甚小，當交感神經(jīng)激活如運動或應激時，可顯著減慢心率和降低心臟收縮力。,腎上腺素能受體 β1:心臟---產(chǎn)生變力性和變時性作用β2:支氣管.內臟血管床.子宮.胰島細胞 周圍血管壁 α1:突觸后和血管壁?1,產(chǎn)生血管收縮α2 :突觸前?2受體,腎上腺素能

3、受體亞型的分布與效應,腎上腺素能受體亞型的分布與效應,㈡分類 β阻滯劑分為：⑴非選擇性：競爭性阻斷β1和β2受體；⑵β1選擇性：指其選擇性阻滯腎上腺素能受體的能力 非選擇性 普萘洛爾(心得安） 3:1 選擇性 美托洛爾(倍他樂克) 75:1 阿替洛爾(氨酰心安) 75:1 賽利洛爾 70:1 比索洛

4、爾(康可) 120:1 萘比洛爾 300:1,β阻滯劑亦可分為脂溶性 脂溶性β阻滯劑（美托洛爾、心得安、噻嗎洛爾）可被胃腸道吸收，并在胃腸道和肝臟代謝（首劑效應），口服生物利用度低（10-30%），肝血流下降時易蓄積，且可進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。水溶性 水溶性β阻滯劑（阿替洛爾）胃腸道吸收不完全，以原型或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排泄，不穿過血腦屏障，當腎小球濾過率下降時，半衰期延長。

5、,常用藥物的藥理學分類1,常用藥物的藥理學分類2,常用藥物的藥理學分類3,藥代動力學特點,藥理學及作用機制,主要機制：對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質毒性尤其是通過β1受體介導的心臟毒性，是此類藥物發(fā)揮心血管保護作用。1抗高血壓作用：降低心輸出量，抑制腎素釋放和AngII的產(chǎn)生、阻斷能增加交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素的突觸前α受體、以及降低中樞縮血管活性等作用有關。2抗心肌缺血作用：減慢心率、降低心肌收縮力和心臟耗氧量、心率減慢導致舒張

6、期延長增加心肌灌注等。3阻斷腎小球旁細胞β1受體，抑制腎素-AngII-醛固酮系統(tǒng)。4改善心臟功能增加左室射血分數(shù)。5抗心律失常作用：減慢心室率、抑制異位起搏點自律性、減慢傳導和增加房室結不應期。下調交感活性和抗心肌缺血、提高室顫閾值。其他：抑制β腎上腺素能通路介導的心肌細胞凋亡、抑制血小板聚集、減少對粥樣硬化斑塊的機械應激、防止斑塊破裂等。,1、體位性低血壓 β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑

7、制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降血壓作用。因此，體位性低血壓也比較常見，尤其在老年患者、劑量比較大時，為避免其發(fā)生，應囑患者在體位變化時動作應緩慢，必要時減少用藥劑量。 2、支氣管痙攣 為藥物對β2受體阻滯作用所致。因此，一般來說禁用于患支氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而對于一些肺部疾病較輕，而同時具有β受體阻滯劑治療強烈適應癥（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）時，可試用β1受體受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥后

8、應密切觀察患者癥狀，如無不適，可以進行長期用藥。必須提出的是，對β2受體的影響相對較小。在使用劑量較大時，仍然可以表現(xiàn)出對β2受體的阻斷作用。 3、加重外周循環(huán)性疾病 為藥物對β2受體阻滯，導致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對這類患者，也禁用或慎用β受體阻滯劑。,不良反應,4、心動過緩、傳導阻滯 為藥物對β1受體的阻斷，對心臟的負性頻率和負性傳導作用所致。近

9、年來認為，β受體阻滯劑引起心動過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應根據(jù)心室率的下降來決定β受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安靜時心室率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標。如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導阻滯，應停用或減量β受體阻滯劑。 5、心力衰竭加重 β受體阻滯劑已經(jīng)成為心力衰竭標準用藥。在國內外的治療指南中，明確提出，

10、對所有沒有β受體阻滯劑應用禁忌癥、心功能II、III級的心力衰竭患者，應常規(guī)使用β受體阻滯劑。但β受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負性肌力作用對心肌收縮力抑制，使心輸出量進一步下降，腎血流量下降導致水鈉潴留加重所致。主要表現(xiàn)在開始使用β受體阻滯劑后的1～2月之內，這是導致β受體阻滯劑在心力衰竭患者治療失敗的主要原因之一，也是人們對在心力衰竭使用β受體阻滯劑的主要擔憂所在。 6、脂質代謝異常 一般來說

11、與藥物對β2受體的阻滯作用有關。表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長期用藥時可以發(fā)生。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質代謝紊亂。必要時可以考慮選用調血脂藥物治療。,不良反應,7、掩蓋低血糖癥狀 由于藥物的對β1受體的阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（如：心悸），這是β受體阻滯劑長期以來不用于糖尿病患者的主要原因。但近年來大量的臨床研究證實，β受體阻

12、滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善這些患者的預后，并且前瞻性糖尿病研究也證實了在糖尿病患者應用β受體阻滯劑的安全性和有效性。β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠遠大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應證（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應常規(guī)使用β受體阻滯劑。 8、抑郁 這是由于藥物對神經(jīng)突觸內β受體的阻斷影響神經(jīng)遞質的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時，應考慮停藥，也可以考慮換用水溶性β受體阻滯劑如

13、阿替洛爾。 9、乏力、陽痿 大劑量長期使用可能發(fā)生。必要時停藥。對具有β受體阻滯劑治療強烈適應證的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。 10、反跳綜合征 長期治療后突然停藥可發(fā)生，表現(xiàn)為高血壓、心律失常和心絞痛惡化，與長期治療中β腎上腺素能受體敏感性上調有關。突然撤除β阻滯劑是危險的，特別在高?；颊?，可能會使慢性HF病情惡化并增加AMI和猝死的危險。因此，如需停用β阻滯劑應逐步撤藥，整個撤藥過程至少2周，每2～3日

14、劑量減半，停藥前最后的劑量至少給4 d。若出現(xiàn)癥狀，建議更緩慢地撤藥。,不良反應,禁用或慎用的情況,下列情況下禁用或慎用β阻滯劑：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動過緩（<60次/分）或II度II型AVB、HF+顯著水腫需大劑量利尿劑、血液動力學不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物等。DN和下肢間歇性跛行不是絕對禁忌證。,與其他藥物相互作用,鋁鹽、消膽胺（考來希胺）、考來替泊可降低其吸收；酒精、苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥和吸煙

15、均可誘導肝生物轉化酶，從而降低脂溶性阻滯劑的血漿濃度和半衰期；西米替丁和肼苯噠嗪可通過減少肝血流從而提高普萘洛爾和美托洛爾的生物利用度。維拉帕米、地爾硫卓和各種抗心律失常藥可抑制竇房結和房室傳導。,專家共識,β阻滯劑的藥理學β阻滯劑在心力衰竭的應用β阻滯劑在高血壓的應用β阻滯劑在冠心病的應用β阻滯劑在心律失常的應用β阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應用,β阻滯劑在心力衰竭的應用,慢性收縮性HF慢性舒張性HF,β阻滯劑在心

16、力衰竭的應用,2005美國成人AHA/ACC成人心衰的分期：A期：心衰高危期，尚無器質性心臟（心?。┎』蛐乃グY狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征、使用心肌毒性藥物，可發(fā)展為心臟病的高危因素。B期：已有器質性心臟病變，如左室肥厚、LVEF下降，但無心衰癥狀。C期：器質性心臟病，既往或目前有心衰癥狀。D期：需要特殊干預治療的難治性心衰。心衰分級：NYHA,β阻滯劑在心力衰竭的應用------慢性收縮性HF,作用機制循證醫(yī)學

17、證據(jù)臨床應用,β阻滯劑在心力衰竭的應用------慢性收縮性HF,作用機制：心衰時去甲腎上腺素系統(tǒng)的激活介導心肌重構，心肌重構是HF發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機制，也是應用β阻滯劑治療慢性心衰的根本基礎。 β阻滯劑具有很強的負性肌力作用，臨床試驗表明，該藥治療初期對心功能有明顯的抑制作用，LVEF降低，但小劑量開始時，此作用可不明顯，且長期治療（>3個月）則均能改善心功能，LVEF增加；治療4-12月，能降低心室

18、肌重量和容量，改善心室形狀，提示有延緩和逆轉心肌重構作用。,β阻滯劑在心力衰竭的應用------慢性收縮性HF,循證醫(yī)學證據(jù)：迄今為止已有20個以上的安慰劑對照隨機試驗，逾2萬例慢性HF患者應用β阻滯劑。心性猝死是HF的死亡主要原因。MERIT-HF亞組分析：在NYHA心功能II、III、IV級患者中猝死分別占HF死因的64%、59%、33%，而β阻滯劑能顯著降低猝死率達41%-44%，這是其他藥物所不能取代的。脂溶性藥物，不但作用于

19、心臟使心室率下降，心電活動穩(wěn)定，而且能作用于中樞，阻斷交感神經(jīng)的作用，增加迷走神經(jīng)對心臟的作用，減少猝死的發(fā)生。,β阻滯劑在心力衰竭的應用------慢性收縮性HF,臨床應用1適應證：⑴所有慢性收縮性HF患者：NYHA心功能II、III級患者，以及階段B、NYHA心功能I級患者（LVEF<40%），需終身服用；NYHA心功能IV患者，待病情平穩(wěn)（4日內未靜脈用藥，無液體潴留并體重恒定）后應用（IA）。⑵早期應用。⑶一般應在利尿

20、劑基礎上加用，β阻滯劑可用于ACEI之前或之后，或二者合用。2禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩（<60次/分）、II度以上的AVB（除非已安裝起搏器）均不能應用。3制劑的選擇：3項試驗（CIBIS II、MERIT-HF和COPERNICUS）分別選用比索洛爾、美托洛爾緩釋片和卡維地洛，階段分析顯示死亡率下降34%、34%、35%。結合我國實情，2007年中國慢性HF診斷治療指南仍推薦美托洛爾平片可以用來治療慢性HF。,β阻

21、滯劑在心力衰竭的應用------慢性收縮性HF,4劑量：⑴目標劑量的確定：治療應以個體化，一般以清晨靜息心率55-60次/分（不<55次/分）即為推薦劑量或耐受劑量。⑵起始和維持劑量：①在起始治療前和整個治療期間須無明顯液體潴留，有明顯液體潴留時需大劑量利尿，達到干體重（患者能平臥位）后再開始應用；②從極低劑量開始：美托洛爾緩釋片12.5mg1/d，美托洛爾平片6.25mg 2-3/d,比索洛爾1.25mg 1/d，卡維地洛3.

22、125mg 2/d 若能耐受，每隔2-4w將劑量加倍。起始治療中β阻滯劑有時可發(fā)生液體潴留，需每日測體重，一旦體重增加即加大利尿劑用量，直至恢復治療前體重，再繼續(xù)加量，達到患者耐受劑量，臨床最大劑量：美托洛爾緩釋片200mg/d，美托洛爾平片150mg/d,比索洛爾10mg/d，卡維地洛50mg/d ；⑶與ACEI合用：①患者在應用β受體阻滯劑前，ACEI不需調至最大劑量，在應用低、中等劑量時即可加服；②二者的應用順序并不重要，關鍵是盡

23、早聯(lián)合應用。,β阻滯劑在心力衰竭的應用------慢性收縮性HF,5不良反應：⑴低血壓：若出現(xiàn)先停用硝酸酯類、鈣拮抗劑或其他血管擴張劑，必要時ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量，若低血壓+低灌注，應將β阻滯劑減量或停用。⑵液體潴留。⑶心動過緩和AVB。6HF加重時的處理：首先須鑒別是否與應用β阻滯劑有關，如有關在輕、中度HF加重時，可加大利尿劑和ACEI的劑量；若HF惡化較重，可酌情減量或停用，待病情穩(wěn)定后，再繼續(xù)使用，否則將增加死

24、亡率。應盡量避免突然停藥，以免引起反跳和病情顯著惡化。必要時伍用正性肌力藥（磷酸二酯酶抑制劑更合適）。,β阻滯劑在心力衰竭的應用------慢性舒張性HF,舒張性HF臨床上多見于老年女性，常合并高血壓+左室肥厚（約80%）、DN、房顫、CHD。循證醫(yī)學證據(jù)臨床應用,β阻滯劑在心力衰竭的應用------慢性舒張性HF,循證醫(yī)學證據(jù)：目前尚無評估β阻滯劑對舒張性HF治療效果的大型臨床試驗，僅有少數(shù)小樣本研究，且多未能得出肯定性的結論

25、。目前系經(jīng)驗性，主要依據(jù)： β阻滯劑具有減慢心率和改善心肌缺血的有益作用，可降低HF患者心性猝死和改善預后，對于可導致舒張性的HF的基礎疾病系高血壓、冠心病、肥厚型心肌病等均可作為一線用藥。,β阻滯劑在心力衰竭的應用------慢性舒張性HF,臨床應用：1適應證：舒張性HF，尤其適用于高血壓和左室肥厚、MI及有持續(xù)性或永久性房顫需要控制心室率的患者（I類推薦，證據(jù)水平C）。應控制舒張性HF的血壓至<130/85mmHg的目標水

26、平；在血壓得到控制的患者中使用β阻滯劑可能對減輕HF癥狀有效（II類推薦，證據(jù)水平C）。合并持續(xù)性或永久性房顫的患者可有效控制心室率（ I類推薦，證據(jù)水平B）,β阻滯劑在心力衰竭的應用------慢性舒張性HF,2應用方法：⑴快速達標：適于合并房顫+快的心室率的患者，對于LVEF>40%的舒張性HF患者，β阻滯劑應用的主要目的是減慢心室率、延長舒張期心室充盈時間和改善運動時血液動力學效應。適宜劑量：靜息時心室率60-80次/分，

27、運動時90-110次/分。⑵及早用藥和長期用藥。⑶老年患者對β阻滯劑耐受性和療效良好。,Β阻滯劑在HF應用要點（1）,所有慢性收縮性HF、NYHA II-III級或I級伴LVEF<40%的患者均需終身應用。有液體潴留時必須先應用利尿劑，待液體潴留清除，處于干體重時方可應用。此時可先用ACEI、β阻滯劑，重要的是二者早期聯(lián)合應用。推薦應用美托洛爾緩釋片或平片、比索洛爾、卡維地洛。劑量從小劑量開始，美托洛爾緩釋片12.5mg1/d

28、，美托洛爾平片6.25mg 2-3/d,比索洛爾1.25mg 1/d，卡維地洛3.125mg 2/d，每2-4周劑量加倍。,Β阻滯劑在HF應用要點（2）,對服用藥物的監(jiān)測指標是清晨靜息心率55-60次/分β阻滯劑可用于舒張性HF，尤其是伴有高血壓和左室肥厚、MI、快速房顫而需要控制心室率者。注意事項：⑴有支氣管痙攣性疾病、心動過緩、II度以上AVB屬禁忌證。⑵有明顯液體潴留，需大劑量利尿者，暫時不能應用。⑶應用中需密切觀察有無低血壓

29、、液體潴留或HF惡化、心動過緩或AVB等。,專家共識,β阻滯劑的藥理學β阻滯劑在心力衰竭的應用β阻滯劑在高血壓的應用β阻滯劑在冠心病的應用β阻滯劑在心律失常的應用β阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應用,β阻滯劑在高血壓的應用,原發(fā)性高血壓高血壓急癥,β阻滯劑在高血壓的應用------原發(fā)性高血壓,㈠作用機制：交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是導致原發(fā)性高血壓患者血壓升高和靶器官損害的重要機制。交感神經(jīng)激活后通過多種途徑升高血壓。包

30、括：⑴增加腎血管阻力，促進腎素釋放，后者進一步激活RAAS；⑵促進抗利尿激素分泌導致水鈉潴留；⑶使血管壁的張力和對鈉有通透性增加，并使血管對收縮血管物質的敏感性增加，從而增高外周血管阻力；⑷產(chǎn)生對心臟的正性變時及變力作用而導致心排血量增加。β阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，主要降壓機制涉及降低心排血量，通過減少腎素分泌而抑制RAAS系統(tǒng)，以及改善壓力感受器的血壓調節(jié)功能等。另β阻滯劑還可通過降低交感神經(jīng)張力而預防兒

31、茶酚胺的心臟毒性作用，通過抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS的激活而發(fā)揮全面的心臟保護作用。,β阻滯劑在高血壓的應用------原發(fā)性高血壓,㈡循證醫(yī)學證據(jù)STOP研究（瑞典老年高血壓n=1627），治療組使用（美托洛爾、阿替洛爾等）隨訪25月，與安慰劑對比，心血管事件（死亡、MI、猝中）減少40%（P=0.0031），總死亡率下降43% （P=0.0079）。2006年英國指南將β阻滯劑降為第四線藥（依據(jù)匯萃分析）；2007年歐洲指南再

32、次列為一線藥目前明確的兩點：⑴阿替洛爾能夠降壓，但缺乏心血保護作用。⑵ β阻滯劑用于老年單純高血壓患者的臨床效果不如其他類別藥物，原因：老年患者的血漿腎素活性低和β受體的敏感性下降。聯(lián)合治療方案： β阻滯劑+長效CCB，可協(xié)同降壓，還可以抑制CCB引起的反射性交感神經(jīng)興奮。 β阻滯劑+噻嗪類利尿劑：既往最廣泛應用近年來的證據(jù)有增加新發(fā)DN的危險，故避免用于代謝綜合征或易患DN的高血壓患者。比索洛爾對β2/ β1=1/13，美托洛爾

33、對β2/ β1=1/12，卡維地洛對β2、 β1、α均有作用。,β阻滯劑在高血壓的應用------原發(fā)性高血壓,㈢臨床應用1適應證： ⑴ β阻滯劑是高血壓患者的初始及長期使用的藥物之一，可單獨或與其他藥物伍用（I類推薦，證據(jù)水平A）； ⑵年輕高血壓患者可積極考慮應用，老年單純收縮期高血壓不首選β阻滯劑（ I類推薦，證據(jù)水平C ）； ⑶合并下列情況的高血壓，應優(yōu)先使用β阻滯劑， ①快速

34、心律失常，如竇速、房顫（I類推薦，證據(jù)水平C ）， ②CHD如心絞痛、MI后（I類推薦，證據(jù)水平A）， ③慢性HF （I類推薦，證據(jù)水平A）； ④交感神經(jīng)活性增高如高血壓+心率增快、焦慮、圍手術期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢） （IIa類推薦，證據(jù)水平C）；,β阻滯劑在高血壓的應用------原發(fā)性高血壓,⑷建議選用對β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的藥物如美托洛爾、比

35、索洛爾和卡維地洛，此藥物對糖、脂代謝、胰島素敏感性、支氣管和外周血管的不利影響小，可較安全地用于合并DN、COPD或外周血管病的高血壓（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。 ⑸ β阻滯劑+ CCB，目前推薦的降壓聯(lián)合治療方案之一，高血壓+CHD： β阻滯劑+ACEI（ARB），高血壓+慢性HF： β阻滯劑+利尿劑+ACEI（ARB） （I類推薦，證據(jù)水平A）。 ⑹伴有代謝綜合征或易患DN的高血壓，一般不推薦β阻滯劑作為初始治療藥

36、物（IIb類推薦，證據(jù)水平C）2劑量與用法：口服參見藥理部分，靜脈參見高血壓急癥。,β阻滯劑在高血壓的應用------高血壓急癥,㈠主動脈夾層㈡ACS㈢急性左心衰㈣高血壓+急性腦卒中㈤高血壓+腦出血,β阻滯劑在高血壓的應用------高血壓急癥（主動脈夾層）,㈠主動脈夾層1作用機制： β阻滯劑主要通過阻斷細胞膜上的β受體，降低心輸出量，減慢心率，阻斷由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、去甲腎上腺素釋放造成的血管收縮作用，從而降低高血壓

37、、減少脈壓；通過降低心肌收縮力和收縮速率(dp/dt)，減慢心率。從而減少主動脈壁的剪切力。有效的β阻滯劑應用主動脈夾層藥物治療重要組成部分。 β阻滯劑通過降低血壓和減少(dp/dt)可經(jīng)延緩主動脈瘤擴張。2循證醫(yī)學證據(jù)：目前尚無改善預后的報道,β阻滯劑在高血壓的應用------高血壓急癥（主動脈夾層）,3臨床應用：⑴適應證： β阻滯劑是主動脈夾層治療的基本用藥，不僅在急性期使用，存活的患者也要長期使用（I類推薦證據(jù)水平C），確診

38、患者無論手術否，均需先開始β阻滯劑治療，疑似患者可β阻滯劑+其它血管擴張劑。⑵藥物選擇：情況緊急可靜脈給藥，血壓目標，SBP<110-120mmHg,HR<50-60次/分，達標后可改口服制劑維持. ①美托洛爾5mg/3-5min iv必要時每隔5min重復1次，總量15mg，iv中嚴密監(jiān)測血壓和心率。若能耐受iv 15mg，則末次iv 15min后口服美托洛爾平片25-50mg q6h，直到48h。此后維持100

39、mg bid 或美托洛爾緩釋片50-100mg，可加至200mg Qd。,β阻滯劑在高血壓的應用------高血壓急癥（主動脈夾層）,②艾司洛爾負荷量0.5mg/kg iv，2-5min后迅速起效，繼以0.1-0.2mg/kg /min靜點維持，可逐漸增加劑量（滿意為止），最大濃度10mg/ml，靜點最大劑量0.3mg/kg/min③普萘洛爾首劑0.5mg iv，每 5min增加1mg，早期總量≤0.15mg/kg，維持量每4-6

40、h 2-6mg/kg，隨后予20-40mg口服q6h。④阿替洛爾先iv 5mg ，5min后再給5mg，iv后1-2h后口服，50-100mg/d⑤拉貝洛爾首劑5-20mg iv，每 10-15min iv20-40mg 直至血壓和心率達標或總量150-300mg/d。也可采用0.5-2.0mg/min持續(xù)VD。維持治療：先口服100mg，bid，2-3日后200-400mg bid,β阻滯劑在高血壓的應用------高血壓急癥

41、（ACS）,㈡ACSβ阻滯劑可減慢心率、降壓、減少心肌耗氧量。與靜脈硝酸甘油合用，可有效控制血壓和缺血癥狀。初始治療選用短效β阻滯劑，如艾司洛爾或美托洛爾iv，病情平穩(wěn)后改口服。目標血壓60mmHg。血液動力學不穩(wěn)定者如合并有心源性休克或急性左心衰，應等SBP>110mmHg后再使用β阻滯劑。,β阻滯劑在高血壓的應用------高血壓急癥（急性左心衰）,㈢急性左心衰高血壓+急性左心衰，應優(yōu)先選擇利尿劑和血管擴張劑如硝普鈉或硝

42、酸甘油，通常不用β阻滯劑。由嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象+急性左心衰，可予拉貝洛爾10mg iv ，繼以50-200mg/h VD維持。另高血壓引起的急性左心衰+肺水腫，如無其它并發(fā)癥，可盡早應用拉貝洛爾。,β阻滯劑在高血壓的應用------高血壓急癥（高血壓+急性腦卒中）,㈣高血壓+急性腦卒中許多患者頭24h內血壓會自行下降。未自行下降者慎用降壓藥，血壓明顯升高且擬溶栓者，溶栓前將血壓降至SBP220mmHg or DBP>1

43、20mmHg需降壓，頭24h內降壓15%.控制腦卒中急性期的血壓推薦拉貝洛爾和其它擴血管藥（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。 拉貝洛爾10-20mg /1-2min iv，可重復一次；若SBP在180-230mmHg or DBP在105-120mmHg，再次10mg iv，每10-20min重復，最大劑量300mg/d;或2-8mg/min VD維持（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。其他擴血管藥：硝普鈉或尼卡地平等有高血壓病史

44、且神經(jīng)功能平穩(wěn)才24h后可重新應用抗菌素高血壓藥物包括β阻滯劑（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。,β阻滯劑在高血壓的應用------高血壓急癥（高血壓+腦出血）,㈤高血壓+腦出血此類患者若有降壓治療適應證， β阻滯劑是適用藥物之一。 拉貝洛爾5-20mg/15min，維持量2mg/min VD，最大劑量300mg/d( IIb類推薦，證據(jù)水平C）。 也可用艾司洛爾負荷量0.25mg/kg iv，繼以0.025-0.3mg/

45、kg /min靜點維持(IIb類推薦，證據(jù)水平C）。,β阻滯劑在高血壓的應用要點,◆ β阻滯劑是初始和長期應用的降壓藥之一，單用或聯(lián)合應用?！魺o并發(fā)證的年輕患者可積極考慮應用β阻滯劑；合并下列情況時高血壓優(yōu)先使用β阻滯劑：快速心律失常（竇速、房顫）、CHD（心絞痛、MI后）、慢性HF、及交感神經(jīng)活性增高者（焦慮、圍手術期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)者如甲亢）?！敉扑]應用無內在擬交感活性、 β1受體選擇性高，或兼有α受體阻滯作用的β阻滯劑如

46、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。此類藥物對代謝影響小，不良反應少，可用于伴DN、COPD及外周血管病患者。◆ β阻滯劑+長效CCB合用是目前推薦的降壓藥物聯(lián)合方案之一； β阻滯劑+ACEI（ARB）適用于高血壓+CHD。,臨床建議,1 高血壓伴交感活性增高及心率偏快（靜息心率≥75次/分）的中青年患者、高血壓伴冠心病或心力衰竭、高血壓合并心房顫動（心室率快者）優(yōu)先推薦使用β阻滯劑。2 不適宜首選β阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝

47、異常者、腦卒中、間歇跛行，嚴重慢性阻塞性肺病患者。禁忌用于合并支氣管哮喘，Ⅱ度及以上房室傳導阻滯，嚴重心動過緩的患者。3 對使用常規(guī)劑量β阻滯劑血壓未達標，而心率仍≥75次/分的單純高血壓患者可加大β阻滯劑劑量，有利于血壓和心率雙達標。治療的過程應常規(guī)進行血壓和心率的評估。單純高血壓患者如能耐受心率管理在60～75次/分。,臨床建議,4 單純高血壓患者使用β阻滯劑后如心率已降至55次/分（靜息狀態(tài)）以下血壓仍未達標者可聯(lián)合二氫吡啶類C

48、CB，血壓已達標者可適當緩慢減少β阻滯劑的劑量。5 高血壓伴冠心病或心力衰竭的患者，β阻滯劑應從小劑量開始應用，在患者可以耐受狀態(tài)下盡可能增加劑量使心率達標。對不能耐受β阻滯劑者要慎重評估，緩慢減少劑量，切勿突然停藥。6 對不適宜的人群，但臨床存在交感激活以及心率≥75次/分（合并嚴重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊?，需評估后使用β阻滯劑，并監(jiān)測血糖、血脂的變化。建議使用比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾。7 使用β阻滯

49、劑時應監(jiān)測血糖、血脂，定期進行血壓和心率的評估，有效地進行血壓以及心率的管理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。,專家共識,β阻滯劑的藥理學β阻滯劑在心力衰竭的應用β阻滯劑在高血壓的應用β阻滯劑在冠心病的應用β阻滯劑在心律失常的應用β阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應用,β阻滯劑在冠心病的應用,㈠機制㈡慢性穩(wěn)定性冠心?、鏢TEMI㈣NSTEMI,β阻滯劑在冠心病的應用,冠心病兩大類型 1. 穩(wěn)定性冠心病

50、 穩(wěn)定型勞力性心絞痛 有（或無）癥狀的陳舊性MI2. ACS ST段抬高的MI 非 ST段抬高的MI 不穩(wěn)定性心絞痛,β阻滯劑在冠心病的應用------機制,β阻滯劑有益于各種類型的冠心病 1.通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少； 2.延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動或運動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活

51、質量； 3.縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率； 4.長期應用可改善患者的遠期預后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預防。,β阻滯劑在冠心病的應用------慢性穩(wěn)定性冠心病,(一) 循證醫(yī)學證據(jù)1.β阻滯劑控制運動引起的心絞痛極為有效，可改善運動耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件。2.不同的β阻滯劑在臨床療效上無顯著差 別。3.

52、β阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿。4.β阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用。β阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會增加心動過緩和房室傳導阻滯的風險。5.β阻滯劑對穩(wěn)定性冠心病患者預后的影響，目前尚無大型臨床研究的證據(jù)。6.β阻滯劑對心絞痛使死亡率明顯降低。7.β阻滯劑對無MI史或高血壓的穩(wěn)定性心絞痛患者有益推論：β阻滯劑具有預防死亡、特別是心臟性猝死和 MI的作用，既往無MI情況下也是如此

53、。,β阻滯劑在冠心病的應用------慢性穩(wěn)定性冠心病,㈡臨床應用1適應證： β阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的此類患者均應長期使用，以控制心肌缺血、預防MI和改善生存率，不論既往有無MI病史（Ⅰ類推薦， 證據(jù)水平Ｂ）。慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有MI或左心室功能低下患者應首選β阻滯劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。,β阻滯劑在冠心病的應用------慢性穩(wěn)定性冠心病,2種類和劑量 臨床首選β1受體阻滯劑，常用美

54、托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。非β1受體選擇性者不良反應多均基本不用。  β阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標劑量），若能耐受可漸加到目標劑量： 比索洛爾10 mg 每日1次 美托洛爾平片50～100 mg 每日2次 美托洛爾緩釋片200 mg每日1次 阿替洛爾25～50 mg每日2次。 原則上使靜息心率降至

55、理想水平（55～60次/min）為宜。給藥劑量應個體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時調整。,β阻滯劑在冠心病的應用------慢性穩(wěn)定性冠心病,3注意事項： 若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴重心動過緩（心率低于50次/min），應減量或暫時停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風險。,β阻滯劑在冠心病的應用------STEMI,(一) 循證醫(yī)學證據(jù) 1.急性期：ISIS-1、MIA

56、MI、TIMI-Ⅱ、美國國家MI注冊 登記2、GUSTO-I、PAMI和CADILLAC等均證實β阻滯劑口服或靜脈給予可降低AMI急性期病死率，改善長期預后。 COMMIT/CCS-2試驗靜脈應用美托洛爾雖 減少了各類再梗死，降低了致死性心律失常和心室顫動的危險，但增加了心原性休克的危險。AMI患者應用靜脈注射的β阻滯劑必須嚴格掌握適應證，即必須排除有禁忌證包括可能發(fā)生心原性休克的患者，并采用適當?shù)慕o藥劑量和

57、速度，才能使患者獲益，又確保安全。,β阻滯劑在冠心病的應用------STEMI,2MI后的二級預防 β阻滯劑可降低心原性死亡、心臟性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患 者生存率達20%～25%。與安慰劑相比，普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和卡維地洛的臨床試驗均得到陽性結果，而其他一些β阻滯劑如阿普洛爾、 阿替洛爾、氧烯洛爾等未獲有益的陽性結果。 82項隨機研究（其中31項為長期隨訪）所做的薈萃分析表明，

58、長期應用β阻滯劑的患者，盡管同時也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。β阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡，減少再梗死0.9次。,β阻滯劑在冠心病的應用------STEMI,在心血管合作項目中對超過20萬例MI患者的回顧性分析表明，β阻滯劑的應用與死亡率降低有關，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、LVEF、心率、腎功能以及冠狀動脈血運重建術等無關。  

59、   β阻滯劑長期應用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風險，即使在伴2型糖尿病、COPD、嚴重外周血管疾病、P-R間期達0.24 s以及中度心室功能障礙患者中也是如此。,β阻滯劑在冠心病的應用------STEMI,㈡臨床應用1適應證： ⑴. ST段抬高AMI急性期口服β阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者（I類推薦，證據(jù)水平A）。 ⑵.靜脈應用β阻滯劑適用于較緊急或嚴重的情況 如急性前壁M

60、I伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I類推薦，證據(jù)水平Ｂ）。 ⑶.所有的患者急性期后仍應長期口服β阻 滯劑（I類推薦，證據(jù)水平A）。 ⑷.早期因禁忌未能使用者出院前應進行再評估，以便應用β阻滯劑進行二級預防（I類推薦，證據(jù)水平C）。,β阻滯劑在冠心病的應用------STEMI,2應用方法 ⑴口服從小劑量開始，逐漸遞增,可達到下列劑量并維持應用： 美托洛爾: 25～50&#

61、160;mg 每日2次(平片) 50～100 mg 每日 1次(緩釋片) 比索洛爾: 5～10 mg 每日1次 阿替洛爾: 25～50 mg 每日2次 普萘洛爾: 10～80 mg 每日2～3次 ⑵靜脈給藥:(靜脈給藥后均應口

62、服β阻滯劑維持) 美托洛爾:首劑 2.5 mg緩慢靜注5～10 min，如需要30 min后可重復1次。 艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢 靜注（5～10 min），必要時以0.025～0.15 mg?kg-1?min-1維持； 拉貝洛爾5～10 mg靜注（3～5 min），必要時以 1～3

63、0;mg/min維持。,β阻滯劑在冠心病的應用------STEMI,3注意事項2007年美國ACC/AHA主要根據(jù)COMMIT/CCS-2研究的結果強調了應用β阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應用β阻滯劑。  ⑴. 有HF臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級）、伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良、伴較高的心原性休克風險（包括年齡＞70歲、收縮壓<110 mm Hg、心率＞110次/min等

64、） ⑵.二、三度房室傳導阻滯 ⑶3.對于伴嚴重的COPD或哮喘、基礎心率<60次/min 的患者，β阻滯劑亦須慎用。,β阻滯劑在冠心病的應用------STEMI,β阻滯劑應用的基本原則是：既積極又慎重。 積極所指的是無禁忌證的患者均可應用； 慎重所指: 一、主要應用口服制劑，只有少數(shù)急重患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓才適用靜脈制劑； 二、應用前必須評估是否有上述禁忌證，β阻滯劑不得應

65、用于有禁忌證的患 者，應用靜脈制劑尤其須從嚴掌握適應證和禁忌證。  ST段抬高的MI應用β阻滯劑對患者有益，也有風險。但顯然利大于弊。,β阻滯劑在冠心病的應用------NSTEMI,(一) 循證醫(yī)學證據(jù)非ST段抬高的ACS：不穩(wěn)定性心絞痛 非ST段抬高的MI 早期的薈萃分析表明，β阻滯劑可將進展為MI的風險降低13%。

66、 回顧性研究顯示非Q波MI患者接受β阻滯劑死亡風險較低。 COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的MI，故其結果在某種程度上也適用。,β阻滯劑在冠心病的應用------NSTEMI,㈡臨床應用 非ST段抬高的ACS在無禁忌證的情況下，β阻滯劑應及早口服應用(Ⅰ類推薦，證據(jù)水平Ｂ）。 急性期后所有患者均應給予β阻滯劑長期治療作 為二級預防（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。 急性期一般不靜脈應用

67、β阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌證 的患者可靜脈應用β阻滯劑(Ⅱa類推薦，證據(jù)水平Ｂ)。β阻滯劑應用的方法和注意事項參見ST段抬高的MI,β阻滯劑在冠心病的應用的要點（1）,◆所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應用β阻滯劑；伴陳舊性MI、HF或高血壓者應優(yōu)先使用。首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當于目標劑量1/4）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至55～60次/min。 

68、 ◆β阻滯劑抗心絞痛的目標劑量為：美托洛爾平片25～75 mg每日2次，或緩釋片50～150 mg每日1次；比索洛爾5～10 mg每日1次；阿替洛爾12.5～50 mg每日2次；普萘洛爾20～80 mg每日2～3次。 ◆ST段抬高的MI急性期口服β阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應用β阻滯劑適用于較緊急或嚴重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理

69、未能緩解且無禁忌證的患者。,β阻滯劑在冠心病的應用的要點（2）,◆ST段抬高的MI急性期β阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心?。混o脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5 mg緩慢靜注（5～10 min），必要時30 min后可重復1次。亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈制劑。末次靜脈給藥后應以口服制劑維持。  ◆非ST段抬高的ACS應用β阻滯劑的適應證和方法與ST段抬高的MI相仿。 ◆所有的冠心病患