ⅱⅲavf4在急性心肌梗死的輔助檢查中

1、知識回顧,提問： 1.心絞痛最基本的病因是什么？ 2.心絞痛發(fā)作的典型部位是哪里？ 3.確診心絞痛最有價值輔助檢查是什么？ 4.心絞痛發(fā)作時第一時間干什么？為什么？,病例導入,男性，60歲，勞累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小時?；颊?年前始無明顯誘因出現(xiàn)勞累后性胸骨后疼痛，被迫停止活動后可緩解。患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后

2、疼痛，壓榨性，有瀕死感。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物。二便正常。 既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包。 查體：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平臥位，無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次／分，有期前收縮5—6次／分，心尖部可聞及第四心音，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢

3、不腫。 心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。,Company Logo,,思考： 1.該病人的診斷是什么，診斷依據(jù)是什么？ 2.該病人的護理診斷有哪些？ 3.對該病人應如何護理？,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第六節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的護理,Company Logo,心肌梗死的心電圖改變、治療要點,,,,,,難點,心肌梗

4、死病人的臨床表現(xiàn)心肌梗死的護理,,,,,,重點,Company Logo,,概述,護理評估,護理措施,心肌梗死,護 理 診 斷,,,,,護理目標,Company Logo,一、概 述,概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。,（右側冠脈阻塞）,（心肌缺血區(qū)）,Company Logo,一、概 述,臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高

5、及心電圖進行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴重類型。,粥樣斑塊,Company Logo,發(fā)病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化,Company Logo,二、護 理 評 估,,輔助檢查,4,Company Logo,(一) 健康史,詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術及嚴重心律失常等。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。,Company Lo

6、go,先 兆,(二) 臨床表現(xiàn),發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),,,,,,,,全身癥狀,,休克心衰,,,癥狀,癥 狀,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),疼痛：為最早最突出的癥狀。 持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或

7、 數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多 不能緩解。,Company Logo,室性期前收縮,,以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。,(二) 臨床表現(xiàn),心律失常：,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),休克：起病后數(shù)小時至1周內發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mm

8、Hg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內發(fā)生，或在疼痛、休克好轉階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),全身癥狀：發(fā)病1～2天后可有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高及血沉增快等，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。,Company

9、 Logo,(二) 臨床表現(xiàn),胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應的體征。,體 征,Company Logo,(二) 臨床表現(xiàn),①乳頭肌功能失調或斷裂②心臟破裂③栓塞

10、④心室壁瘤⑤心肌梗死后綜合征,并發(fā)癥,Company Logo,（三）心理狀況,恐懼或瀕死感。焦慮和悲觀情緒。 家屬、親友對疾病的認識程度 及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預后。,Company Logo,（四）輔助檢查,心電圖檢查,實驗室檢查,冠狀動脈造影,放射性核素檢查,超聲心動圖,Company Logo,心電圖特征性改變,Company Logo,（四）輔助檢查,心電圖演變過程呈動態(tài)改變,Company Logo,（

11、四）輔助檢查,下 壁 心 梗,Company Logo,（四）輔助檢查,實驗室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T 出現(xiàn)和增高血清心肌酶高CK ASK LDH血肌紅蛋白增高,,,,Company Logo,（四）輔助檢查,超 聲 心 動 圖 檢 查,Company Logo,（五）治療要點,解除疼痛 再灌注心肌 對癥治療 其他治療,,Company Logo,（五）治療要點,①哌替啶（杜冷?。┘茸⑸浠騿岱绕は伦⑸洹?/p>

12、 ②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。 ③或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。,解除疼痛,Company Logo,（五）治療要點,再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病3～6h最多在12h內,,,閉塞的冠狀動脈再通,,,心肌再灌注,,Company Logo,Company Logo,（五）治療要點,其他治療：如抗凝療法，應用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，極化液療法等。,對癥治療：消除心律失常，控制休

13、克，治療心力衰竭。,Company Logo,三、護理診斷,1. 急性疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關。2．活動無耐力 與心肌氧的供需失調有關。3．恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關。4．有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。5．潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克。,Company Logo,四、護理目標,病人胸痛減輕或消失活動耐力逐漸提高恐懼感減輕或消失，情緒平穩(wěn)病人能描述預防便秘的措施，排便通

14、暢，無便秘發(fā)生,Company Logo,四、護理措施,Company Logo,（一）一般護理,休息與活動,絕對臥床休息,12h,床上行肢體活動,24h,病房內走動,3天,逐步增加活動,4—5天,Company Logo,飲食護理 在最初2～3日應以流質為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧 鼻導管吸氧，氧流量為2～5L/min，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。,（一）一般護理

15、,Company Logo,保持大便通暢 了解病人日常的排便習慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部環(huán)形按摩以促進腸蠕動； 遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸； 囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。,（一）一般護理,（一）一般護理,Company Logo,（二）病情觀察,安置病人于冠

16、心病監(jiān)護病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對于嚴重心衰者還需監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救。,Company Logo,（三）用藥護理,嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應。硝酸酯類藥物：隨時監(jiān)測血壓變化，嚴格控制靜脈輸液 量和滴速。溶栓藥物：詢問病人

17、有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶栓過程中應觀察有無過敏反應如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴重時應立即終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血時間。,Company Logo,注意溶栓治療是否成功： ①胸痛2h內基本消失。 ②心電圖ST段于2h內回降大于50%。 ③2h內出現(xiàn)再灌注性心律失常。 ④血清CK-MB酶峰值提前 出現(xiàn)（

18、14h內）。,（三）用藥護理,Company Logo,（四）心理護理,專人守護病人，給予心理支持。,醫(yī)護人員進行各項搶救操作時，應沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。,協(xié)助病人和家屬提高應對疾病的能力。,Company Logo,生活指導 合理膳食，均衡營養(yǎng)，低飽和脂 肪、低膽固醇飲食，戒煙，適當有 規(guī)律的運動，避免劇烈運動。用藥指導 囑病人隨身攜帶“保健盒”。定期 復查。有危急征兆時立即就診。

19、,（五）健康指導,Company Logo,六、護理評價,病人胸痛是否減輕或消失活動耐力是否增強病人情緒是否穩(wěn)定大便是否通暢,練習題,1.急性心肌梗死早期最重要的治療是： A．絕對臥床休息，吸氧，避免過度緊張和焦慮 B．低分子右旋糖配 C．極化液治療 D．能量合劑 E．洋地黃 2.急性心肌梗死發(fā)

20、生心律失常的處理，下列哪組不正確： A．室性早搏——利多卡因 B．室顫——非同步直流電除顫 C．陣發(fā)室速——洋地黃 D．竇性心動過緩——阿托品 E．三度房室傳導阻滯—— 安裝心臟起搏器 3.廣泛前壁心肌梗死特征性的心電圖改變應見于： A．V1＿3 B．V3－5 C．V5、I、aVL D．V1－V5 E．Ⅱ、Ⅲ、aVF 4.在急性心肌梗死的輔助檢查中，哪項不支持急性心肌梗死的診斷

21、： A．心電圖出現(xiàn)病理性Q波 B．嗜酸性粒細胞顯著增高 C．紅細胞沉降率加速 D．乳酸脫氫酶增高 E．肌酸激酶增高 5.鑒別心絞痛

22、和心肌梗死最有意義的是： A．疼痛的輕重 B．疼痛時間的長短 C．有無誘因 D．心電圖有無病理性Q波 E．心電圖有無T波倒置,,6.急性心肌梗死在監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)哪種情況應作緊急處理： A．室性早搏每分鐘3次 B．竇性心律不齊 C．心房顫動 D．一度房室傳導阻滯 E．室性早搏出現(xiàn)在前一搏 動的T波上

23、 7.急性前壁心肌梗死的心電圖改變出現(xiàn)在： A．Ⅱ、Ⅲ、aVF B．V1、V2、V3 C．V1-V6 D．V5、V6 E．V3、V4、V5 8.診斷急性心肌梗死特異性最高的血清酶是： A．天冬氨酸氨基轉移酶（AST） B．肌酸磷酸激酶同工酶MB（CK－MB） C乳酸脫氫酶同工酶（LDH1） D．肌酸激酶（CK） E．丙氨酸氨基轉移酶（AfT）9.急性心肌梗死患者應

24、避免排便用力，其目的主要是防止： A．用力過度引起虛脫 B．腹壓加劇導致嘔吐 C．血壓陡升致腦溢血 D．誘發(fā)心律失常致猝死 E．血流加速引起腦栓塞的． 10

25、.急性心肌梗死發(fā)病3天的患者，在飲食上應注意： A．少食多餐 B．按病人要求配餐 C．少量流質飲食，每日2次 D．多吃雞蛋 E．禁食,,11.心電圖描記在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高及出現(xiàn)寬而深的Q波，診斷為： A．心絞痛 B．急性下壁心肌梗死 C．急性廣泛前壁心肌梗死

26、 D．急性前壁心肌梗死 E．急性側壁心肌梗死 12.從心電圖上區(qū)別心肌梗死和心絞痛最有意義的改變是A．S－T段上升 B．合并心律失常 C．T波異常高聳 D．冠狀T波倒置 E．病理性Q波 13.治療急性心肌梗死時出現(xiàn)室性心律失常首選的藥物是 A．利多卡因 B．普萘洛爾 C．奎尼丁 D．維拉帕米 E．苯妥英鈉 14.急性心肌梗死最早、最突出的癥狀是 A．胸前

27、區(qū)疼痛 B．心源性休克 C．室性心律失常 D．急性左心衰竭 E．胃腸道癥狀 15.急性心肌梗死病人，發(fā)病后24h內死亡的主要原因是 A．急性左心衰竭 B．肺部感染 C．室性心律失常 D．心源性休克 E．心臟破裂,,16.易發(fā)生房室傳導阻

28、滯的急性心肌梗死部位為 A．前壁 B．前間壁 C．側壁 D．下壁 E．后壁 17.急性心肌梗死時心律失常大多發(fā)生在梗死后 A．12h內 B．24h內 C．36h內 D．48h內 E．72h內

29、 18.急性心肌梗死時最常見的心律失常為 A．房性期前收縮 B．室性期前收縮 C．心房顫動 D．心室顫動 E．房室傳導阻滯 19.最能提示心肌梗死的心電圖表現(xiàn)是 A．P—R間期延長

30、 B．異常深而寬的Q波 C．S—T段弓背向上抬高 D．T波倒置 E．Q—T間期延長 20.急性下壁心肌梗死的特征性心電圖改變出現(xiàn)于 A．V1、v2、v3導聯(lián) B．v3、v4、v

31、5導聯(lián) C．v5、v6導聯(lián) D．Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián) E．I、Ⅱ、aVL導聯(lián) 21.急性下壁心肌梗死病人最常見的心律失常是 A．房室傳導阻滯 B．心房顫動 C．頻發(fā)室性期前收縮 D．頻發(fā)房性期前收縮 E．陣發(fā)性室性心動過速,,22.急性心肌梗死時體內最先升高、特異性最高的酶是

32、 A．ALP B．CPK C．LDH D．ALT E．CK—MB 23.急性心肌梗死病人出現(xiàn)頻發(fā)、多源性室性期前收縮時，首選的治療藥物是 A．利多卡因 B．美西律(慢心律) C．苯妥英鈉 D．胺碘酮 E．普羅帕酮

33、 34.急性心肌梗死病人發(fā)生心室顫動時，應立即給予 A．利多卡因靜脈注射 B．非同步直流電復律 C．苯妥英鈉靜脈注射 D．阿托品靜脈注射 E．毛花苷C靜脈注射 25.急性心肌梗死急性期護理措施中，不正

34、確的一項是 A．嚴格控制輸液量和滴速，維持靜脈通道的暢通 B．飲食應低鈉、低脂、少量多餐 C．限制探視 D．便秘時給予開塞露、硫酸鎂導瀉或高壓灌腸 E．備好急救藥品和儀器 26.急性心肌梗死病人護理措

35、施中，不正確的一項是 A．勤翻身，以防壓瘡 B．給予半量清淡流質飲食 C．限制探視 D．持續(xù)鼻導管吸氧，每分鐘2-4L E．防止情緒激動 27.急性心肌梗死溶栓治療時，不正確的護理措施是 A．觀察有無出血傾向 B．配血備用 C．

36、準備魚精蛋白和維生素K1 D．盡量肌內注射，少用靜脈注射 E．密切注意凝血時間,,主要護理措施為：①立即將病人送入冠心病監(jiān)護室，密切監(jiān)測心電圖。血壓、呼吸5－7天，必要時進行血液動力學監(jiān)測．并注意尿量、意識等改變；②用中等流量持續(xù)吸氧，可改善心肌缺血，減輕疼痛，縮小壞死范圍．增加心肌收縮力③病人宜進清淡、少鈉、產氣少、無刺激飲食，應少量多餐，進餐不宜過