一例圍手術(shù)期持續(xù)低氧血癥患者的病例討論

1、,一例圍手術(shù)期持續(xù)低氧血癥患者的病例討論規(guī)培學(xué)員：郭余大帶教導(dǎo)師：彭 潔,病例信息,患者，男，27歲，85kg。因“間斷右上腹痛3天，加重伴發(fā)熱6小時(shí)”入院。血壓 80/48mmHg，心率 116bpm，體溫 38.7℃。神清，精神差，痛苦面容，口腔及鼻腔可見少量泡沫狀分泌物。呼吸音粗，兩肺可聞及散在干濕啰音。上腹部壓痛，無肌緊張及反跳痛。,一般情況,入院查體,,既往有“膽囊結(jié)石”病史1年余，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病

2、史。長(zhǎng)期吸煙10余年，每日1～2包。否認(rèn)酗酒史。,既往病史,個(gè)人史,實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC：22 *10^9/LH b：83 g/LHCT：25 %PLT：154 *10^9/L,血常規(guī),ALT：421 U/LAST：506 U/LD B：53 mmol/LCRP：25 mg/L,血生化,P H：7.28PaO2：58mmHgPaCO2：42mmHgHCO3：22 mmol/LS02c：85%,血?dú)夥治?,,影像學(xué)

3、檢查,1、竇性心律2、ST-T改變,心電圖,兩肺紋理增粗，兩肺散在斑片狀影，考慮炎癥改變。,胸部CT,膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)膽汁淤積。,腹部CT,診斷及處理,初步診斷：1、急性梗阻性化膿性膽管炎； 2、感染性休克； 3、膽囊結(jié)石 4、低氧血癥：原因待查？急診手術(shù)：剖腹探查+

4、膽總管切開取石術(shù)擬行麻醉：氣管插管全麻,麻醉及手術(shù)經(jīng)過,15:40 患者入室，入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、ECG、MAP、SpO2等，局麻下經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)測(cè)壓，同時(shí)開放中心靜脈。BP 100/54mmHg（輸液及去甲維持）,HR 108bpm，SpO2 89%。15:50 麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖3mg、順式阿曲庫銨20 mg、丙泊酚90mg和舒芬太尼20μg，給藥4.5min后行氣管內(nèi)插管，插管深度21cm。呼吸

5、機(jī)設(shè)置：潮氣量500ml、氧濃度60%、f 12次/分、I:E=1：2。插管后患者SpO2 98%。,,15:55 患者血壓降至 80/50mmHg，立即加快輸液，并調(diào)節(jié)去甲腎上腺素劑量，使血壓維持在100/62mmHg，并通知血庫取紅懸2U、新鮮冰凍血漿400ml。16:00 手術(shù)開始，予以舒芬10ug，泵注丙泊酚2.0mg/（kg·h）,瑞芬0.06ug/（kg·min）麻醉維持，并間斷予以肌肉松弛藥順式阿曲

6、庫銨。呼吸機(jī)顯示：氣道壓20cmH2O，SpO2 93%。,,16:30 患者輸血，紅懸2U、新鮮冰凍血漿400ml，輸血后未見不良反應(yīng)，測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2 70mmHg、SpO2 92%，PaCO2 40mmHg，Hb 86 g/L。聽診兩肺，仍可聞及散在干濕啰音,下肺尤甚，予以甲強(qiáng)龍40mg iv，并吸痰處理。隨后SpO2 維持在91～93%。17:30 患者機(jī)械控制通氣下，SpO2逐漸下降，最低至85%，并有進(jìn)一步下降趨勢(shì)。

7、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)：潮氣量600ml、氧濃度95%、f 14次/分，SpO2最高可達(dá)到92%，氣道壓27cmH2O。,,17:45 測(cè)血?dú)庖淮危貉鯘舛?95%、PaO2 68mmHg、SpO2 90%，PaCO2 40mmHg。隨后予以多索茶堿0.2g。18:00 手術(shù)結(jié)束，術(shù)中入量：晶體 1500ml，膠體500ml，紅懸2U，血漿400ml；術(shù)中出量：出血 100ml，尿量 200ml。患者入PACU嘗試蘇醒。此時(shí)，患者SpO2依然在

8、86～91%，余生命體征平穩(wěn)。,,18:20 患者蘇醒，能睜眼，能配合做搖頭動(dòng)作，SpO2仍低，吸空氣后SpO2最低至80%。同時(shí)，患者不耐受氣管導(dǎo)管，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。聽診兩肺，散在干濕啰音，且較前加重。立即予以丙泊酚50mg，甲強(qiáng)龍40mg，地塞米松10mg，速尿10mg靜脈注射，并送入術(shù)后ICU行進(jìn)一步觀察。3日后，患者經(jīng)過抗感染，擴(kuò)支，補(bǔ)液等對(duì)癥治療后拔管，轉(zhuǎn)入普通病房。,思考,病人術(shù)中持續(xù)低氧血癥的原因？病人持續(xù)低氧血癥我們

9、有什么好辦法？ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ARDS治療及處理包括什么？,定義及特點(diǎn),急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。病因1、肺內(nèi)因素：肺炎、誤吸、肺挫傷、淹溺和有毒物質(zhì)吸入等。2、肺外因素：全身嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、高危手術(shù)、大量輸血等,病理改變,,表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),1、ARDS的癥狀常在各種原發(fā)疾病過程中逐漸出現(xiàn)，因而起病隱匿。2、如并發(fā)于

10、嚴(yán)重創(chuàng)傷者?？赏蝗怀霈F(xiàn)癥狀，呈急性起病。伴全身重度感染者，可在6h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：呼吸急促、口唇發(fā)紺、以及不能用常規(guī)氧療方式緩解的呼吸窘迫（極度缺氧的表現(xiàn)），可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀，甚者出現(xiàn)精神癥狀，危機(jī)生命。,體征,急性起病，直接或間接肺損傷后12-24h出現(xiàn)。常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正。肺部體征無特異性，急性期可聞及干濕啰音。早期病變以肺間質(zhì)為主，X線無明顯改變。晚期可出現(xiàn)透亮度增高，兩肺斑片影。無心功能不

11、全的證據(jù)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、急性起病2、氧合指數(shù)≤200mmHg3、X線示兩肺均有斑片陰影。4、肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，無心功能不全癥狀。若氧合指數(shù)≤300mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則為急性肺損傷（ALI）,ARDS胸片,治療,（一）原發(fā)病治療抗感染，抗休克等原發(fā)疾病治療。積極控制原發(fā)病是抑制ARSD發(fā)展的必要措施。（二）液體管理以較低的循環(huán)容量維持有效循環(huán)，輸血以新鮮血為主，庫存血需加用微過濾器。,,（三）呼吸支