2012新二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀

1、2012新二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀,淮南東方醫(yī)院集團 王多為,*第一部分：醫(yī)院評審的歷史及發(fā)展　 *第二部分：衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》解讀 *第三部分：衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準及實施細則》（2012版）的簡要說明　 *第四部分：復審資料準備要求,*主要內(nèi)容*,第一部分 分四個階段,第一階段：1989年之前第二階段：1989~1998年第三階段：1999~2008年第四階段：2009年以后

2、,最早產(chǎn)生這種想法的是美國一個叫馬丁的結核病科醫(yī)生，在1913年冬季大雪紛飛的某一天，馬丁醫(yī)生坐在出診的馬車上，產(chǎn)生了對醫(yī)院制定標準，進行評審管理的想法。馬丁醫(yī)生經(jīng)過多次深思把自己的想法寫成書面意見，致函美國外科學會。后來，美國外科學會執(zhí)筆完成《醫(yī)院評審最低標準》 美國的醫(yī)院評審最早是從1918年開始，最低標準只有8條，包括管理制度、出院、隨訪等，開始抽選全美各地80多家醫(yī)院評審，但只有50家醫(yī)院通過，他們不愿把這種結果公

3、著于世，于是就在壁爐中將材料付之一炬。,國外情況,1951年,美國外科學會聯(lián)合內(nèi)科學會、醫(yī)學會、醫(yī)院學會以及加拿大醫(yī)學會成立了美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(Joint Commission Accreditation Of Hospital, JCAH)。1988年,更名為美國醫(yī)療機構聯(lián)合評審委員會,即JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)。 J

4、CAH發(fā)布醫(yī)院評審手冊(Accreditation manual of Hospital,AMH),該手冊每5～6年修訂一次,內(nèi)容包括病人的權利與義務、評審程序以及評審標準,用于指導美國醫(yī)院的評審工作。,JCI（Joint Commission international）是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 簡稱JC

5、AHO)用于對美國以外的醫(yī)療機構進行認證的附屬機構。JCI由醫(yī)療、護理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，他們分別來自西歐、中東、拉丁美洲及中美洲、亞太地區(qū)、北美、中歐、東歐以及非洲。 目前JCI已經(jīng)給世界40多個國家的公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構 和政府部門進行了指導和評審，13個國家(包括中國)的78個醫(yī)療機構通過了國際JCI認證。,JCI認證是一個嚴謹?shù)捏w系， JCI標準的理念是最大限度地實現(xiàn)可達到

6、的標準，以病人為中心，建立相應的政策、制度和流程以鼓勵持續(xù)不斷的質量改進并符合當?shù)氐奈幕?JCI標準涵蓋368個標準（其中200個核心標準，168個非核心標準），每個標準之下又包含幾個衡量要素，共有1033小項，主要針對醫(yī)療、護理過程中最重要的環(huán)節(jié)，例如病人獲得醫(yī)療護理服務的途徑和連續(xù)性、病人健康狀況的評估、醫(yī)院感染的控制與預防、病人及其家屬的權利以及健康教育等等。,◆JCI標準的原則是：要求醫(yī)院的管理制度要建立在標準之上，

7、醫(yī)生，護士，管理者要有授權，所有員工要有崗位考核與績效評價，要求醫(yī)院的管理達到相應的水平，尤其看重醫(yī)院質量的評價依據(jù)。 專家評價，考核醫(yī)院的重點與國內(nèi)的方式有不同，對于醫(yī)院的文件，臺帳，硬件建設不做為重點，而重點是對于醫(yī)院的制度建設、醫(yī)療流程、質量的持續(xù)改進、醫(yī)療安全。,JCI的醫(yī)院目標是：為病人提供滿足其健康需求的服務，協(xié)調(diào)各服務流程，以提高病人的治療效果，最大限度的利用醫(yī)療資源． 評審的核心

8、價值是：降低風險，保證安全，醫(yī)療質量的持續(xù)改正．,JCI認證是十分講求細節(jié)的。比如，醫(yī)院里不準抽煙。一般來說，很多醫(yī)院會有護士有禮貌地勸病人不要在病區(qū)抽煙。但如果按照JCI的要求，僅僅這樣做還是不夠的。因為病人有可能會將煙頭亂扔而引發(fā)火災，因此，醫(yī)護人員還要上前告訴他怎樣正確熄滅煙頭，并對病人進行健康教育。 JCI又十分講究“各司其職”。比如有一次，檢察官發(fā)現(xiàn)病區(qū)內(nèi)有護士在搞衛(wèi)生，就很惱火，因為她認為這是護工做的事情，護士

9、去做，就沒有了效率。,◆除醫(yī)療質量外，保證患者人身安全也是JCI標準的重要內(nèi)容。醫(yī)院要制定多項應急預案，包括火災預案、停水預案、停電預案、電梯故障預案、通訊故障預案、醫(yī)用氣體故障預案、臺風預案、鍋爐突發(fā)事件預案、炸彈及可疑物預案、危害公共秩序預案、群體外傷預案及傳染病突發(fā)事件預案等，同時對醫(yī)務人員掌握各種預案的技能展開培訓。 ◆醫(yī)療流程持續(xù)改進成為管理重心,◆ JCI與中國 　　截至2010年12月30日，目前中國共有十三家

10、醫(yī)院通過了JCI認證，分別是：北京和睦家醫(yī)院，廣州祈福醫(yī)院，復旦大學附屬華山醫(yī)院，北京市健宮醫(yī)院，南京華世佳寶婦產(chǎn)醫(yī)院，上海兒童醫(yī)學中心，上海和睦家醫(yī)院，杭州邵逸夫醫(yī)院，天津泰達國際心血管病醫(yī)院，北京燕化醫(yī)院。 深圳和美醫(yī)院是中國第13家通過JCI認證高品質醫(yī)院，也是深圳第一家通過JCI認證的國際化醫(yī)院。,中國醫(yī)院評審萌生于20世紀70年代末。最早由遼寧省丹東市開展“文明醫(yī)院評比”活動拉開序幕。取得了一定的成效，全國各地許多

11、醫(yī)院前去學習參觀，這引起了當時衛(wèi)生部和醫(yī)政司有關領導的高度重視，給予了積極的支持和經(jīng)驗推廣，逐漸在全國各地開展起了“文明醫(yī)院”評比活動。 1987年11月，衛(wèi)生部召開全國“文明醫(yī)院”建設研討會，將丹東經(jīng)驗推而廣之，并引向醫(yī)院評審。半年后，經(jīng)過反復討論，“醫(yī)院分級管理”和“醫(yī)院評審標準”的框架和原則被確定下來。,國內(nèi)情況,1989年~1998年(第一周期) 　　自1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號

12、《關于實施醫(yī)院分級管理的通知》和《綜合醫(yī)院分級管理標準(試行草案)》后，醫(yī)院等級評審與分級管理工作正式啟動。 　　第一周期共評審醫(yī)院17708所，其中三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所、一級醫(yī)院14050所，占1998年底我國醫(yī)院總數(shù)的26.4％，是世界上評審醫(yī)院數(shù)目最多的國家。,根據(jù)任務和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為

13、甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設特等。 一級醫(yī)院由地(市)衛(wèi)生局審批。 二級醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批。 三級醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批； 三級特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批。 企業(yè)事業(yè)單位及集體、個體舉辦的醫(yī)院的級別，也比照劃定。,（1）1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布《關于實施醫(yī)院分級管理的通知》

14、 我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式啟動　　　（2）1994年2月國務院發(fā)布《醫(yī)療機構管理條例》第41條明確規(guī)定“國家實行醫(yī)療機構評審制度” 　　 　　 從此評審制度納入了法制軌道（3） 1994年8月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定各級醫(yī)療機構評審委員會負責醫(yī)療機構評審的具體實施?！　。?） 1994年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機構評審委員會章程》 規(guī)范評審工作。,衛(wèi)生部系列文件,（5） 1995年衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)

15、療機構評審辦法》，初步規(guī)范了我國醫(yī)院評審工作實施行為。（6） 1996年11月衛(wèi)生部又發(fā)出《關于進一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知》 提出要對醫(yī)院評審工作進行全面總結、糾正存在的問題。（7） 1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關于醫(yī)院評審工作的通知》，文件要求“實事求是地認真總結經(jīng)驗，肯定成績，切實糾正錯誤”。第一周期醫(yī)院評審工作結束。,成 績,歷時十年促進了醫(yī)院建設提高了科學管理水平促進了醫(yī)療質量提高增強了醫(yī)院的凝聚力培

16、養(yǎng)了一些醫(yī)療管理人才,存在的問題,1、醫(yī)院歪曲了部分評審標準和指標，盲目加強基礎設施建設，買二手設備。2、政府主導的醫(yī)院評審模式缺乏公平性和公正性，評審委員會的組成成員都是同行業(yè)內(nèi)部專家，缺乏廣泛社會參與。3、評審標準、評審方法缺乏規(guī)范化和科學性，評審標準中，缺乏實際可操作性，容易助長形式主義；在管理水平和技術質量標準上，缺少量化指標，評分尺度難以統(tǒng)一。在評審方法上，有就事論事現(xiàn)象，缺乏科學分析方法。4、未建立對評審后醫(yī)院監(jiān)督管理

17、的長效機制，有的把醫(yī)院評審比作一場晉級運動， 運動一過一切回歸以前。,1998年~2007年(第二周期) 　　此期間大部分省、市、自治區(qū)的醫(yī)院評審工作暫停。如2000年l2月，山東省的濟南市婦幼保健院、青島市婦幼保健院、中醫(yī)醫(yī)院的第二周期評審工作經(jīng)山東省衛(wèi)生廳評審通過確認為三級甲等婦幼保健醫(yī)院。 2003年1月，北京市衛(wèi)生局委托中華醫(yī)院管理學會，對北京地區(qū)的北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京鐵

18、路總醫(yī)院四家醫(yī)院進行評審試點。,期間部分醫(yī)院開展了ISO9000認證活動。ISO9000認證 ：“由可以充分信任的第三方證實某一經(jīng)鑒定的產(chǎn)品或服務符合特定標準或規(guī)范性文件的活動?！?ISO是一個組織的英語簡稱。其全稱是International Organization for Standardization , 翻譯成中文就是“國際標準化組織”。,,,,,2005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布《2005－2009年醫(yī)院管理年活動方案》、《醫(yī)院

19、管理評價指南（2005與2008版）》，相繼開展“醫(yī)院管理年”、“全國醫(yī)院百日安全大檢查”、“醫(yī)療質量萬里行”等活動?！　?009年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務監(jiān)管司”、專門設置了評價處主管醫(yī)院評價活動。2011年4月18日, 衛(wèi)生部制定2011版《醫(yī)院評審標準》　　2011年9月21日，衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》,醫(yī)療機構評審工作的延續(xù),從1998年后，醫(yī)院評審工作走走停停，波折不斷。衛(wèi)生部曾試圖通過調(diào)整評審權重、方式等辦法避免亂

20、象卻屢遭挫折。在剛剛結束的2011年評審中，全國晉升三級的240多家醫(yī)院中，一半左右為縣級醫(yī)院，有的10萬人口的縣就配置一家“三甲”醫(yī)院，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上“三甲”的牌子。這讓衛(wèi)生部無法容忍，今年9月18日，于是有了收回牌照之舉。,衛(wèi)生部關于印發(fā)心血管病等三級?？漆t(yī)院評審標準（2011..2012-06-27 衛(wèi)生部關于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知2012-06-26 衛(wèi)生部醫(yī)管司召開一級醫(yī)院評審標準討論會2012-06-08 衛(wèi)生部

21、關于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實..2012-05-31 民營醫(yī)院評審體系建設正在探索2012-04-28 衛(wèi)生部關于統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)院等級標牌的通知2012-04-09 衛(wèi)生部關于做好醫(yī)院評審工作的通知2012-03-12 衛(wèi)生部關于印發(fā)傳染病等三級?？漆t(yī)院評審標準（2011年版）的..2012-02-17 《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》編制說明2012-01-13 衛(wèi)生部關于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標準

22、（2012年版）》的通知2012-01-13 醫(yī)管司舉辦全國醫(yī)院評審評價暨優(yōu)質醫(yī)院建設培訓班2012-01-06 衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法的通知2011-12-27 衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011..2011-12-23 《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》編制說明2011-12-23 衛(wèi)生部關于印發(fā)心血管病等三級?？漆t(yī)院評審標準（2011版）的..2011-10-14 《醫(yī)院

23、評審暫行辦法》編制說明2011-09-30 衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》的通知2011-09-27,第二部分,《醫(yī)院評審暫行辦法》,概 述,為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》的有關規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了《醫(yī)院評審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評審標準，啟動了我國第二輪

24、醫(yī)院評審工作。,醫(yī)院評審暫行辦法解讀,《醫(yī)院評審暫行辦法》,第一章 總 則（共7條）第二章 評審權限與組織機構（共7條）第三章 評審申請與受理（共7條）第四章 評審的實施（共12條）第五章 評審結論（共9條）第六章 監(jiān)督管理（共9條）第七章 附則（共3條）,共七章五十四條,為加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質量監(jiān)管和評審評價制度，促進醫(yī)院加強

25、內(nèi)涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》，制定本辦法。,醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。,評審原則：“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正” 評審方針：“以評促建、以評促改、評

26、建并舉、重在內(nèi)涵” 圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。,省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。 醫(yī)療機構評審包括周期性評審和不定期重點評價。,評審目的：通過開展醫(yī)療機構評審，促進構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、

27、富有效率的醫(yī)療機構服務體系，對不同等級的醫(yī)療機構實行科學化、規(guī)范化、標準化的分級管理。,評審周期：＊醫(yī)院評審周期為4年。＊新建醫(yī)療機構取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年方可首次申請評審。＊醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級別首次申請首次評審。,評審結論：評審結論分為甲等、乙等、不合格。對評審結論“不合格”的醫(yī)院，給予3-6月的整改期。再次評審結論為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時間內(nèi)提出再

28、次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應考慮適當調(diào)低醫(yī)院級別。,評審權限與評審組織,評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領導下,具體負責醫(yī)院評審的技術性工作的機構。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構。 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領導、組織及監(jiān)督管理。委員會下設辦公室。,評審權限與評審組織,省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領導小組，負責本轄區(qū)

29、的醫(yī)院評審工作。領導小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負責同志兼任。 醫(yī)院評審領導小組應在衛(wèi)生行政部領導下，組建和管理評審專家?guī)欤⒔M織評審專家的培訓工作；評審專家應由衛(wèi)生行政、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療機構等方面的專家和群眾代表等組成。,醫(yī)院評審程序,醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。 周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。,醫(yī)院評審程序,醫(yī)院開

30、展6個月的自評----等級證書有效期滿前3個月提交申報書----衛(wèi)生行政部受理后，在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知----明確評審時間和日程安排 -----組織現(xiàn)場評審----評審小組在評審結束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告----衛(wèi)生行政部在收到評審工作報告后，在30個工作日內(nèi)作出評審結論----評審結論公示為7至15天---衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文批準 。,周期性評審,周期性評審包對醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計、現(xiàn)場評價社會

31、評價等四方面的綜合評審。,周期性評審,1、書面評價的內(nèi)容： （一）評審申請材料； （二）不定期重點評價結果及整改情況報告； （三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果； （四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。,周期性評審,2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容： （一）年度出院患者病案首頁等診療信息； （二）醫(yī)院運行、患

32、者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標； （三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效； （四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。,周期性評審,3、現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括： （一）醫(yī)院基本標準符合情況； （二）醫(yī)院評審標準符合情況； （三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； （四）與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。,周期性評審,4、社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：

33、（一）地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果； （二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會調(diào)查機構開展的患者滿意度調(diào)查結果； （三）省級衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。,周期性評審,5 、評審工作報告應當包括： （一）評審工作概況； （二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結果； （三）被評審醫(yī)院的總分及評審結論建議； （四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限； （五）應當說明的其他問題；（六）省級衛(wèi)生行政部門

34、規(guī)定的其他內(nèi)容。,評審結論,1、各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。 2、甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。 　等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。 3、衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。,評審結論,4、醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再

35、次評審結論分為乙等或者不合格。 5、醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。 再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。,醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審： （一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的； （二

36、）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,監(jiān)督管理,衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。 衛(wèi)生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。,監(jiān)督管理,醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的； （二）違反評審紀律，采取

37、不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,監(jiān)督管理,醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格： （一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的； （二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； （三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的； （四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一

38、票否決”情況的； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,監(jiān)督管理,醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識： （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； （二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； （三）拒不配合評審工作的； （四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的； （五）未按照規(guī)定，提前申請評審的； （六）省級衛(wèi)生行政部

39、門規(guī)定的其他情形。,醫(yī)院等級證書的使用,醫(yī)院等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部申請?zhí)崆霸u審： 因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記的。,第三部分綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀,主要章節(jié)和內(nèi)容,第一章：醫(yī)院功能任務 強調(diào)醫(yī)院應明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面

40、的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔的功能任務。第二章：醫(yī)院服務 圍繞醫(yī)療質量與安全，堅持以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計。,第三章：患者安全 提出十大患者安全目標，確?；颊哚t(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 以醫(yī)療質量與安全為核心，全面構架醫(yī)療質量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質量與安全。,第五章：護理管

41、理與質量持續(xù)改進。 理順護理管理體系，明確護理重點工作任務，落實優(yōu)質護理。第六章：醫(yī)院管理 多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測指標 用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。,標準的解讀和體會,總體感覺： 2012新標準是跳起來摘蘋果 項目條款分三個層次C,B,A 核心條款明確 評判方式改變（

42、以前是1000分制） 評審結論改變,新標準特點之一：門檻設定：進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。,特點之二：不再進行量化評分設置356項考評指標；其中33項必須基本達到的核心指標；考評結果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質量；不再扣分，全有全無。,特點之三：評審表述方式評審采用A、B、C、D

43、、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。,第1--6章節(jié)的條款分布名稱,名稱 節(jié) 條 款 核心條款 ★

44、 第一章醫(yī)院功能任務 62729 3第二章醫(yī)院服務 8 3748 3第三章患者安全 102526 6第四章醫(yī)療質量管理 23 141 322 13第五章護理管理 5 31

45、 53 1第六章醫(yī)院管理 1160 105 7合計 63 321 583 33,,,,,,,為保障醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列

46、為“核心條款”，帶有★標志。,關于核心條款,,表2標準條款的性質結果,表3 第一章至第六章評審結果,,,特點之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強調(diào)了醫(yī)院安全；3、強調(diào)服務意識；重視病人的就診體驗；4、強調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結合。,特點之四：抓住5個體系：質量管理體系、安全管理體系、服務管理體系、績效考核體系、改革與創(chuàng)新體現(xiàn)5種質量管理工具：平衡計分法、評管圈、

47、根本原因分析、追蹤檢查、診斷相關組,特點之五：突出了持續(xù)改進的理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有學習、有培訓、有授權；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓,評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan，（計劃） Ｄ即do，（實施 ）Ｃ即check，（檢查 ）Ａ即action，（處理） 通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。,PDCA循環(huán)又叫質

48、量環(huán)或戴明環(huán)，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年構想，后來被美國質量管理專家戴明（Edwards Deming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質量的過程中。它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復始地運轉的。,PDCA循環(huán)圖,P、D、C、A四個

49、英文字母所代表的意義如下：,① P（Plan）—計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定； ② D（DO）—執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容； ③ C（Check）—檢查。就是要總結執(zhí)行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題； ④A（Action）—處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定。成功的經(jīng)驗要加以肯定，或者模式化或者標準化以適當推廣；失敗的教訓要加以總結，以免重現(xiàn)；這一輪未解決的問題放到下一個P

50、DCA循環(huán)。,PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->....,特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預約診療優(yōu)質護理服務單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥物臨床應用專項治理危急值報告,特點之七：內(nèi)容多，要求高共設置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。 C級通常為3-12條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個項

51、目約6-16條要求整個標準合計約3000條要求。,條款中C,B,A內(nèi)涵,C 是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的。B 大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善。A 大部分是改進和或更高要求。,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生,,四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實醫(yī)院感染控制的基本要求,,六、手術治療管理與持續(xù)改進,九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件,,特點之八：為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)

52、院臨床科室基本診療技術標準與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目的相關內(nèi)容。臨床科室設置：共25個2、3級專科，其中可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設置：5個。,特點之九：必備技術指標設置：臨床科室共202項，其中可選項目14項，可選科室的項目30項，必須達到的158項；醫(yī)技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。以客觀資料證實能達到的技術水平。,可選科室與可選項目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的

53、區(qū)）域內(nèi)已有三級綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。,特點之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理,特點之十一：注重軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工

54、作人員，考三基和法律法規(guī)。強調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標,第四部分：資料準備,一，真實性，準確性二，完整性，全面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA原則五，原始性和手工記錄與文檔結合六，聯(lián)系性：縱向和橫向性,資料！ 內(nèi)容 行動 記憶,寫你要做的！ 做你所寫的！ 記你所做的！,,,,,評審方法,四個維度綜合評審醫(yī)院自我評價現(xiàn)場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價,評審方法,1、首先自

55、評 自我評價 A B C D。 必須有依據(jù) 規(guī)章制度 實施方法 實施效果2、傳統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場評審 聽匯報 看材料 一事一查 專家要就自查材料進行研究 制定檢查路徑,3、訪談：指定訪談領導 隨機抽取病區(qū) 隨機抽取病人 隨機選擇科主任

56、隨機選擇醫(yī)生 隨機選擇護士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能 作假沒有用 是國際醫(yī)院評審過程 廣泛使用的方法 是從患者的角度審視醫(yī)院 而不是從醫(yī)院自身角度審視,追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。,追蹤檢查之二：手

57、術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫(yī)師對術中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。,追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎

58、懲制度落實情況和公式點評情況。,追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄→看職能部門是否有相應的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。,評審資料目錄的編制 主要包括二部分： 各科室的基礎資料目錄 創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分：

59、 各職能科室 臨床、醫(yī)技科室,臨床科室主要包括十大項關鍵性資料,1、科室人員構成花名冊2、工作計劃 3、工作總結 4、人才培養(yǎng)計劃 5、各種制度6、崗位職責7、技術水平 8、實施情況 9、制度落實的記錄（所有的原始記錄） 10、科室有關的護理和院感,文件盒1：依法執(zhí)業(yè)文件盒2：醫(yī)療質量持續(xù)改進管理 文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度文件盒4：醫(yī)療

60、安全管理 文件盒5：醫(yī)院感染管理文件盒6：科室醫(yī)療技術準入管理 文件盒7：各種病例討論記錄文件盒8：科室培訓{含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料} 文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本 文件盒10：科室計劃、總結、目標管理 文件盒11：醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風 文件盒12：醫(yī)務科、護理部的醫(yī)療管理通知 文件盒13：院內(nèi)文件文件盒14：臨床教學 文件盒15：傳染病管理 文件盒16：統(tǒng)計指標,要求： 材料一式兩份：科室一份，

61、醫(yī)院一份，兩者一樣。 所有的記錄要明確，標明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。 二個基本標準：科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整 醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰,評審資料建立和收集,創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求：1、以求真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌 2、內(nèi)容詳細完整，門類齊全 3、為保證資料的規(guī)范化、標準化、嚴把資料質量關,一律要求準備原件的五項內(nèi)容：,1、科研成果（

62、論文） 2、業(yè)務數(shù)據(jù)報表（三方簽字） 3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷）4、院務會議記錄 5、總值班記錄 （所有值班記錄都要查）,上報材料基本管理方法：,1、對各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負責人簽字確認后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保證資料的準確和完整。 2、進行資料分類登記注冊 3、將匯集的全部評審材料挄檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標

63、示和組卷。,4、對照不同指標材料分別采用不同顏色的檔案盒來區(qū)別和排列 5、盒脊背打印對應指標的標題和醫(yī)院院徽標記 6、盒內(nèi)有材料目錄，按目錄與內(nèi)容要求逐項存放 總之 ：所有材料上報要三審：科主任檢查簽字、職能部 門檢查簽字、主管領導簽字。使檢查人員查看資料 一目了然，非常清晰。,評審過程中出現(xiàn)的問題,常見的五個記錄和專家不同態(tài)度 1、不及時記錄（時間過長） 2、無內(nèi)容記錄（空洞）3、回顧性記錄（不要總結是記錄）

64、4、突擊性記錄（應對檢查）5、編寫記錄（類似小說）,要做到五個必須：,1、認真反復學習評審標準和評審文件，領會精神要領，準備資料也要有一個：認識—準備 —再認識—再準備的過程。 2、標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。 3、對標準的曲解，會導致資料準備的失誤，影響評審結果。 4、因此必須正確領會標準的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療行政部門請教。 5、要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全 ，無遺漏