急性腹痛的鑒別和處理、產(chǎn)后大出血

1、急性腹痛的病因,.腹腔內(nèi)臟疾?。杭毙匝装Y、損傷、破裂、穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、出血、壞死等。.腹腔外臟器疾?。翰坏湫托慕g痛、心梗、心包炎、下肺肺炎、肺膿腫、胸膜炎、氣胸、腹型流感、瘧疾、敗血癥、糖尿病、尿毒癥、鉛、汞、砷、酒精中毒。,急性腹痛發(fā)病機(jī)制,.內(nèi)臟痛.體性痛.放射痛,診斷思路,一、病史及體檢1、年齡、性別 嬰幼兒多見先天性消化道畸形；幼兒多見腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓；青壯年多見急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻；老年人多見

2、于胃腸道癌腫及并發(fā)癥；急性膽道疾病、胰腺炎女多于男，潰瘍病穿孔、急性闌尾炎及腸梗阻則男多于女。,二、腹腔內(nèi)、外疾病所致急性腹痛的不同特點(diǎn)1、腹腔內(nèi)疾病急性腹痛的特點(diǎn)：① 常伴有消化道癥狀，如惡心、嘔吐。② 常有與進(jìn)食有關(guān)的誘因，如暴飲暴食、 酗酒、高脂飲食。③ 腹部體征較明顯且固定。④ 無腹外及全身疾病表現(xiàn)。,2、外科或婦科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)：① 腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展。 ② 表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼

3、白。③ 可有腹膜刺激征及肝濁音界縮小或消 失。 ④ 可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌。⑤ 急診腹透可見膈下游離氣體。 ⑥ 發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中毒血象。,3、內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)：① 腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。② 癥狀與體征不一致。③ 發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿撸瑹o中毒血象。④ 急診腹透無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。,外科急腹癥與非外科急性腹痛的鑒別,（1）發(fā)熱：內(nèi)科急性腹痛多先發(fā)熱后腹 痛；外科多先腹痛后發(fā)熱

4、。（2）腹痛位置：內(nèi)科位置常不固定；外科較明確。（3）體征：內(nèi)科壓痛輕微，腹肌緊張不明顯；外科壓痛、肌緊張較突出，常有反跳痛。（4）腹式呼吸：內(nèi)科腹式呼吸存在；外科減弱或消失。,急性腹痛部位與疾病關(guān)系,1、劍突下及（或）右上腹痛，多為肝膽系統(tǒng)、胃或十二指腸等。2、劍突下及（或）左上腹痛，多為胃、胰腺等部位。3、腰腹部、臍旁痛，腎、輸尿管病變。4、臍周痛，小腸病變、網(wǎng)膜等。5、右下腹痛，回腸末端、闌尾、輸卵管等病變。6、左

5、下腹痛，左半結(jié)腸、左側(cè)卵巢等。7、臍下腹痛，膀胱、子宮或盆腔病變。8、彌漫性或部位不定，急性彌漫性腹膜炎、消化道穿孔、尿毒癥等。,依病史、體征及伴隨癥狀綜合分析,1、起病方式：突然發(fā)病劇烈：多為消化道急性穿孔、急性心肌梗死等。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重常示有痙攣或梗阻，初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥。2、絞痛及放射痛（1）膽絞痛（2）胰腺絞痛（3）小腸絞痛（4）腎絞痛（5）子宮或直腸病變絞痛3、伴發(fā)癥狀（1）伴發(fā)熱（2）伴嘔吐（3）與排

6、便的關(guān)系（4）伴腹脹（5）伴黃疸（6）與排尿關(guān)系（7）與體位的關(guān)系（8）伴腹水（9）伴休克（10）伴包塊（11）與外傷關(guān)系,急性腹痛的輔助檢查,（1）血、尿、便常規(guī)。（2）血肝功、心肌酶、電解質(zhì)、血糖。（3）血尿淀粉酶（4）心電圖（5）立臥位腹和平片（或）胸片（6）腹部B超（7）腹水化驗(yàn)（8）消化道內(nèi)鏡或者造影檢查（9）CT檢查（10）血管造影,急性腹痛的處理原則,一、堅(jiān)持搶救生命第一的原則二、迅速簡(jiǎn)要的病史詢問與認(rèn)

7、真有重點(diǎn)的 體檢1、詢問病史2、認(rèn)真而有重點(diǎn)的體檢① 生命體征② 胸部③腹部：望、觸、叩、聽。3、盡量少搬動(dòng)病人。4、在未明確診斷之前慎用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。5、注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。6、一旦確診，立即采取藥物或手術(shù)進(jìn)行治療。7、必要的支持療法與對(duì)癥處理。,外科急腹癥病變性質(zhì)的鑒別,一、炎癥性腹痛1、腹痛為持續(xù)性，由輕逐步加重2、腹膜刺激征陽(yáng)性3、全身吸收毒素表現(xiàn)（毒血癥）：如發(fā)熱

8、二、梗阻性腹痛1、起病急，突然2、腹痛劇烈，如絞痛3、短促陣痛，陣間有不痛的間歇期,三、穿孔性腹痛1、突發(fā)劇痛，由穿孔部迅速蔓延全腹2、持續(xù)性腹痛，像刀割樣嚴(yán)重3、有壓痛、反跳痛及肌緊張，可有板狀腹，腸麻痹，發(fā)熱，白細(xì)胞升高，肝濁音界變小，透視可見膈下游離氣體四、出血性腹痛1、腹痛為持續(xù)性，但不及穿孔、炎癥性劇烈2、壓痛、反跳痛及肌緊張存在，但較輕3、出血（內(nèi)出血）、休克為主要臨床表現(xiàn)，腹膨脹，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹穿見

9、暗紅色不凝血液,五、絞窄性腹痛1、起病突然，緊急2、持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性絞痛加?。砍叮?、晚期有不同程度壓痛、反跳痛及肌緊張4、常能觸及壓痛性腫塊5、?？沙霈F(xiàn)休克,急性腹痛常見病,一、急性胰腺炎二、急性闌尾炎三、急性膽囊炎四、腸梗阻五、胃十二指腸潰瘍穿孔六、泌尿系結(jié)石七、其他急性腹痛1、急性胃腸炎2、泌尿系感染3、糖尿病酮癥4、腸道蛔蟲,胰腺炎分型,按急性胰腺炎的病情分為輕、中、重三型。 按急性胰腺炎病理

10、分:水腫型及出血壞死型。 急性胰腺炎的Marseilles的分法：?。保┘毙砸认傺祝瑔未伟l(fā)作，以前正常?！。玻?fù)發(fā)性急腺炎，多次發(fā)作，但并不導(dǎo)致永久性損害?！。常?fù)發(fā)性的慢性胰腺炎，發(fā)作間進(jìn)行性功能損害無痛間歇期較正常?！?4）慢性胰腺炎，胰腺功能明顯而且不可逆性毀壞，持續(xù)性疼痛。,急性胰腺炎的病因,一、梗阻因素二、過量飲酒三、暴飲暴食四、高脂血癥五、高鈣血癥六、創(chuàng)傷七、胰腺缺血八、病毒感染,病理.急性

11、水腫性胰腺炎.急性出血壞死性胰腺炎 臨床表現(xiàn).腹痛.惡心、嘔吐.腹脹.腹膜炎體征,胰腺炎的治療,1、禁食、鼻胃管減壓2、補(bǔ)充體液，防止休克3、解痙止痛4、抑制胰外分泌及胰腺抑制劑5、營(yíng)養(yǎng)支持6、抗生素的應(yīng)用7、中藥治療8、腹腔滲出液的處理9、手術(shù)治療,腸梗阻,一、粘連性腸梗阻二、腸蛔蟲堵塞三、腸扭轉(zhuǎn)四、腸套疊五、嵌頓或絞窄性腹外疝,腸梗阻的分類,.機(jī)械性腸梗阻.動(dòng)力性腸梗阻.血運(yùn)性腸梗阻.單純

12、性腸梗阻.絞窄性腸梗阻,絞窄性腸梗阻的診斷,1、腹痛發(fā)作急驟2、病情發(fā)展迅速3、有明顯腹膜刺激征4、腹脹不對(duì)稱5、嘔吐物、胃腸減壓抽出液為血性6、經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善7、腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢,腸梗阻的臨床表現(xiàn),1、腹痛2、嘔吐3、腹脹4、停止自肛門排氣排便,腸梗阻的治療,一、基礎(chǔ)治療1、胃腸減壓2、矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡3、防治感染和中毒二、手術(shù)治療1、解決引起梗阻的原因

13、：如粘連松解術(shù)等2、腸切除腸吻合術(shù)3、短路手術(shù)4、腸造口或腸外置術(shù),闌尾炎,一 、急性闌尾炎二、慢性闌尾炎三、特殊類型闌尾炎1、新生兒急性闌尾炎2、小兒急性闌尾炎3、妊娠期急性闌尾炎4、老年人急性闌尾炎,闌尾炎臨床病理分型,一、急性單純性闌尾炎二、急性化膿性闌尾炎三、壞疽型及穿孔性闌尾炎四、闌尾周圍膿腫,癥狀 .腹痛.胃腸道癥狀：早期有厭食，惡心，嘔吐等.全身癥狀:早期乏力體征.右下腹壓痛.腹膜刺激征

14、象.右下腹包塊,鑒別診斷,一、胃十二指腸潰瘍穿孔二、右側(cè)輸尿管結(jié)石三、婦產(chǎn)科疾病四、急性腸系膜淋巴結(jié)炎,胃十二指腸潰瘍穿孔,一 、胃十二指腸潰瘍急性穿孔二、胃十二指腸潰瘍大出血三、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,胃十二指腸潰瘍急性穿孔的鑒別診斷,1、 急性胰腺炎2、急性膽囊炎3、急性闌尾炎,婦產(chǎn)科大出血,一、異位妊娠（宮外孕）（一）病因1、輸卵管炎癥2、輸卵管手術(shù)和放置宮內(nèi)節(jié)育3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常4、受精

15、卵游走5、其他因素：如輸卵管周圍腫瘤,二、病理變化（一）輸卵管妊娠的變化與結(jié)局1、輸卵管妊娠流產(chǎn)2、輸卵管妊娠破裂3、陳舊性宮外孕4、繼發(fā)性腹腔妊娠（二）子宮的變化輸卵管妊娠時(shí)，子宮可增大、變軟,三、病情分析1、腹痛2、有6—8周的停經(jīng)史3、有陰道出血史4、有早孕反應(yīng)5、常見于妊娠13—27周,四、輔助檢查1、妊娠試驗(yàn)2、血孕酮3、超聲診斷4、陰道后穹窿穿刺5、診斷性刮宮6、腹腔鏡檢查,五、宮外孕的