臨床碩士崗前培訓(xùn)臨床常見急危重癥的評(píng)估與處理介紹

1、1,常見急危重癥的快速評(píng)估與處理,徐醫(yī)附院急救中心燕憲亮,Urgency,Emergency,5,急診病人的特點(diǎn)——誰(shuí)最急？,AMI感冒消化道大出血宮外孕腳扭傷,6,人們永遠(yuǎn)認(rèn)為：發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的,近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾層出不窮，醫(yī)療糾紛時(shí)常困擾著醫(yī)務(wù)人員醫(yī)生、護(hù)士被患方毆打致傷、致殘甚至致死的惡性刑事案件不時(shí)見諸于報(bào)紙和媒體,對(duì)急診病人的定義的理解,,,2,3,1,獨(dú)立區(qū),獨(dú)立區(qū),獨(dú)

2、立區(qū),不完全統(tǒng)一區(qū),完全認(rèn)同區(qū),不完全統(tǒng)一區(qū),不完全統(tǒng)一區(qū),病人,醫(yī)生,社會(huì),9,急診病人的特點(diǎn)——病情復(fù)雜,危重緊急涉及面廣沒(méi)有經(jīng)過(guò)分診，潛在的危險(xiǎn)多,10,急診病人的特點(diǎn)——需求強(qiáng)烈/期望值高,需求＝K×病程-1期望值＝K×需求,11,急危重癥通常指病人的臟器功能不全或衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。1、中樞神經(jīng)功能

3、衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。,12,2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,13,3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心

4、力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,14,5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,15,7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia窒息及呼吸困難常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻B. Bleeding 大出血與休克短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800

5、mlC. C1： Cardiopalmus 心悸 OR C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8 ~10分鐘,16,急危重癥的快速識(shí)別 要點(diǎn)——重要生命體征（T、P、R、BP，C、A、U、S）,17,通過(guò)對(duì)生命體征的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速評(píng)估病人是否屬于急危重癥及其程度T、P、R、

6、BP C、A、U、S1、體溫（T）：正常值為 36 ~ 37℃；體溫超過(guò) 37℃稱為發(fā)熱；低于 35℃稱為低體溫。,18,2、脈搏（P）：正常 60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常 14 ~ 28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,19,4、血壓（BP）：正常收縮壓 ＞100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 ＞70 mmHg（平均動(dòng)脈壓＝

7、舒張壓 ＋ 1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg，則稱之為高血壓。,20,5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥ 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。,21,6、瞳孔（A）：正常直徑 3~5毫

8、米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,22,8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生

9、了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,23,急危重癥的處理,24,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因（先救命，再治?。r(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,25,1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策,對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、

10、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病治病 ? 救人,,26,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治,,,( fatal pat

11、ient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂危患者,有生命危險(xiǎn)急癥者,暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,27,（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,A、呼吸困難（Asphyxia）端坐體位立即開放氣道給予有效吸氧,28,（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,B、大出血（Bleeding）立即徹底止血建立靜脈通路快速補(bǔ)液擴(kuò)容,29,（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C1、心悸（Cardiopalmus）端坐體位有效吸氧

12、建立靜脈通路,30,（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C2、昏迷（Coma）開放氣道有效吸氧建立靜脈通路,31,（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying）立即呼救、仰臥位盡快徒手心肺復(fù)蘇電擊除顫+復(fù)蘇藥物,32,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施適用于任何急危重癥：體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選

13、平衡鹽液和糖水）,33,常見的水電酸堿失衡類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過(guò)多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸堿失衡如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒,34,3、廣義的ABCD急救流程適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

14、 B.呼吸給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征,萬(wàn)能鑰匙,35,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心率、

15、心律） 血管（有無(wú)出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評(píng) 價(jià)Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬(wàn)用的急診施救措施與流程,,36,4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對(duì)口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）,37,5、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練

16、提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：,38,（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù) 徒手心肺復(fù)蘇C – A - B 電擊除顫（及心電圖識(shí)別） 復(fù)蘇藥物（及氣管插管）,39,（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有 4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)—— 止血 包扎 固定 搬運(yùn),4

17、0,6、各種支持療法與技術(shù)手段：呼吸支持人工呼吸機(jī)、膜肺循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物,41,“一擠”—— 胸外心臟擠壓術(shù)“一引”—— 胸腔閉式引流“兩插”—— 氣管插管、三腔兩囊管插管“兩切”—— 氣管切開、靜脈切開“四穿”—— 鎖骨下靜脈穿刺、股動(dòng)脈穿 刺、腰穿、腹穿,十大技術(shù),42,小結(jié)

18、,通過(guò)對(duì)重要生命體征，所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別評(píng)估病人是否屬于常見急危重癥的“臟衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理，請(qǐng)記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與技術(shù)手段。,43,“對(duì)于急診病人來(lái)說(shuō)，早期的干預(yù)可以改變預(yù)后?！薄皼](méi)有高效能的急診處理，就不可能有有效的?？浦委煛?

19、平靜的工作心態(tài),以平常心對(duì)平常心來(lái)工作無(wú)論你高興、不高興，上班時(shí)間相同無(wú)論你高興、不高興，你的勞動(dòng)量相同無(wú)論你高興、不高興，病人對(duì)你的期望相同無(wú)論你高興、不高興，醫(yī)院對(duì)你的要求相同無(wú)論你高興、不高興，同事與你的合作相同,敏銳的觀察力,善于觀察病人的病情輕重善于觀察病人的病情真?zhèn)紊朴谟^察病人及家屬的要求善于觀察病人及家屬對(duì)醫(yī)生的理解程度善于觀察病人家屬對(duì)病人的態(tài)度善于觀察病人家屬之間的合作關(guān),強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí),認(rèn)識(shí)病

20、人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)的風(fēng)大浪險(xiǎn)認(rèn)識(shí)急診醫(yī)學(xué)的“浪尖”位置認(rèn)識(shí)病人的自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)認(rèn)識(shí)社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的增加認(rèn)識(shí)各種社會(huì)矛盾在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的體現(xiàn),47,心肺腦復(fù)蘇 Cardio – pulmonary - cerebral Resuscitation,48,心肺復(fù)蘇（CPR）-歷史,公元前2世紀(jì) 《華佗神方》公元200-300年　晉代葛洪《肘后備急方》介紹自縊急救 “徐徐抱解其繩，不得斷之。… 懸其發(fā)

21、…塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之…更遞噓之…”懸發(fā):通暢氣道蘆管:似氣管插管塞鼻:保證不漏氣噓之:人工通氣,葛洪 (283—363年),華佗（公元前２-３世紀(jì)）,49,歷史由來(lái)與發(fā)展　1950年Safar－“CPR之父”：口對(duì)口呼吸法,Peter Safar ( 1924-2003 ),心肺復(fù)蘇（CPR）-現(xiàn)代,復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞,1、什么是心臟停搏（Cardiac Arrests）？,【定義】是指心音消失，心臟有效搏動(dòng)停

22、止，無(wú)呼吸，導(dǎo)致全身血液循環(huán)處停止?fàn)顟B(tài)的一種統(tǒng)稱。心電圖表現(xiàn)為一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)P波及QRS波。,心臟驟停 Sudden Cardiac Arrest（SCA）,心臟驟停是心臟停搏的一種表現(xiàn)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)對(duì)其定義為：冠心病發(fā)病后1h內(nèi)心臟停搏，為心臟驟停。,2、什么是心肺復(fù)蘇（Cardio Pulmonary Resuscitation）？,【定義】CPR是指當(dāng)呼吸終止及心跳停止時(shí)，合并使用胸外按壓及人工呼吸來(lái)進(jìn)行的一種急救技術(shù)。,簡(jiǎn)單

23、講，CPR是注重心和肺的保護(hù)。,復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞,3、什么是心腦復(fù)蘇（Cardio Cerebral Resuscitation）？,【定義】CCR是指面對(duì)心臟停搏患者時(shí)，采取不間斷持續(xù)胸外按壓，以滿足大腦供血，而不是肺臟，使患者的血液流向心臟和大腦。該方法的好處在于：按壓時(shí)間大大增加，已經(jīng)證實(shí)對(duì)復(fù)蘇效果更佳。,簡(jiǎn)單講，CCR是注重心和腦的保護(hù)。PS：呼吸停止先于心臟停止的患者不適用CCR，仍采用CPR。,復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞,53,什么是心

24、肺復(fù)蘇,正確認(rèn)識(shí)心肺復(fù)蘇：心肺復(fù)蘇（CPR）不是一個(gè)單獨(dú)的技巧，而是一系列的評(píng)估和干預(yù)。,54,心臟性猝死,據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年約有300萬(wàn)人猝死我國(guó)“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目研究 (2005-2006年) ：SCD的發(fā)生率為41.8/10萬(wàn)，若以13億人口推算，我國(guó)SCD的總?cè)藬?shù)約54萬(wàn)人/年，約死亡1人/分鐘 ?，F(xiàn)狀：SCD的搶救存活率低下，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界院外心搏驟停復(fù)蘇存活率不到1%，美國(guó)低于5%，而我國(guó)則更低。,55,心臟性猝死,S

25、CD絕大多數(shù)發(fā)生在醫(yī)院外，如家庭、馬路、工作場(chǎng)所等，一旦發(fā)生，往往錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致?lián)尵却婊盥实拖?；所以在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)的幾分鐘、十幾分鐘，是搶救危重病人最重要的時(shí)刻，稱之為“救命的黃金時(shí)刻”。在此時(shí)間內(nèi)搶救及時(shí)、正確，生命有可能被挽救，反之，則生命喪失。,56,心搏驟停（Cardiac Arrest）,,,停跳時(shí)間,57,發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，如患者家人或朋友掌握有一定心肺復(fù)蘇知識(shí)及技能，并及時(shí)正確地對(duì)患者進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇等救護(hù)措施，可為醫(yī)院

26、進(jìn)一步的救治創(chuàng)造條件，能最大限度地挽救病人的生命和減少傷殘。,近期國(guó)內(nèi)心搏驟停病例,先不說(shuō)普通人群，僅看看我們的專業(yè)隊(duì)伍：2015年4月14日，福州第一醫(yī)院兒科主任醫(yī)師在家夢(mèng)中猝死，年僅51歲。2015年4月13日， 淮北市人民醫(yī)院一名醫(yī)生在“早上交班前突發(fā)心梗，搶救無(wú)效死亡” ，年僅40多歲。 2015年4月12日， 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心外科副主任醫(yī)師李大連突發(fā)心臟病猝死，年僅48歲。2015年3月4日凌晨，浙江大學(xué)

27、附屬邵逸夫醫(yī)院一名剛工作三年的規(guī)培輪轉(zhuǎn)女醫(yī)生在麻醉科夜班后猝死，年僅26歲。兩年內(nèi)，全國(guó)已有大約 15 名麻醉醫(yī)生猝死，而且很多都是科室里的骨干醫(yī)生.醫(yī)生在科室內(nèi)猝死都無(wú)法生存，民眾靠誰(shuí)？,成功搶救案例一：無(wú)錫馬拉松,9:17 20.3公里，選手倒地9:18 第一名急救隊(duì)員到達(dá)，確認(rèn)無(wú)反應(yīng)無(wú)呼吸，開始心肺復(fù)蘇術(shù)9:19 第二名急救隊(duì)員到達(dá)，接替心肺復(fù)蘇術(shù)；9:20 第三四名急救隊(duì)員攜帶AED（自動(dòng)體外除顫器）到達(dá)，給予

28、除顫；,幸運(yùn)案例一：無(wú)錫馬拉松,9:21 選手呼吸恢復(fù)，意識(shí)恢復(fù)，較為煩躁,，欲起身被勸撫安慰；9:25 救護(hù)車趕到9:27 選手強(qiáng)行起身離開，被警察勸阻后送入救護(hù)車，送往醫(yī)院.,成功搶救案例二： 中國(guó)好游客,2015年3月29日中央電視臺(tái)焦點(diǎn)訪談節(jié)目?jī)?nèi)容：朝陽(yáng)醫(yī)院急診科唐子人醫(yī)生近期在美國(guó)WEIL危重病研究院進(jìn)修。,成功搶救案例二： 中國(guó)好游客,春節(jié)期間，在圣地亞哥海洋公園游玩時(shí)，遇到一個(gè)美國(guó)游客突發(fā)心跳驟停，倒在離我約十

29、米的地方。唐醫(yī)生一個(gè)人堅(jiān)持胸外按壓約十多分鐘，其他人立即通知公園管理人員。,成功搶救案例二： 中國(guó)好游客,10多分鐘后，急救人員攜帶自動(dòng)除顫器到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)過(guò)2次除顫+胸外按壓。,成功搶救案例二： 中國(guó)好游客,患者現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)心跳。復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)送醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。二個(gè)成功與失敗案例，核心是真正做到：快速持續(xù)的高質(zhì)量的CPR；快速除顫。,持續(xù)高質(zhì)量CPR及除顫細(xì)節(jié)決定生存！,66,心肺腦復(fù)蘇（CPCR）,America Heart A

30、ssociation，AHA 1966年第一屆全美復(fù)蘇會(huì)議制定CPR程序 1985年第四屆全美復(fù)蘇會(huì)議改訂CPCR標(biāo)準(zhǔn) 1988年中華急診醫(yī)學(xué)制訂《規(guī)范》 2000年心肺復(fù)蘇急救國(guó)際指南,簡(jiǎn)稱“2000指南” 2005年AHA修訂CPR指南，簡(jiǎn)稱為“2005指南” 2010年AHA修訂CPR指南，簡(jiǎn)稱為“2010指南”頒布于國(guó)際權(quán)威雜志《circulation》,67,2000年CPR指南,手法開放氣道：兩種方法 (頸椎

31、骨折）人工通氣：800-1200ml按壓/通氣比：15：2通氣頻率：10-12次/min按壓頻率：100次/min按壓深度：4-5cm強(qiáng)調(diào)了腎上腺素的劑量：1mg/次強(qiáng)調(diào)了氣囊面罩通氣-代替氣管插管三次除顫：200J＼300J\360J病因5‘T—6’H提高公眾參與CPR,public access defibrillation,68,2005 CPR 指南,按壓后胸部回彈減少按壓干擾每?jī)煞昼娸啌Q按壓頻率：

32、100次/分按壓深度：４-5厘米；一次除顫/除顫后立即CPR無(wú)保護(hù)性氣道者 按壓：通氣 30:2 ，有保護(hù)性氣道 通氣 8-10 次/分。,69,2010指南與2005指南主要不同之處,生存鏈：增加第五項(xiàng)復(fù)蘇程序：CAB代替ABC流程：取消“看、聽、感覺(jué)”呼吸強(qiáng)調(diào)：高質(zhì)量胸外按壓：普通施救者：僅做胸外按壓早期使用AED，除顫能量不變，1次除顫以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施CPR,70,什么時(shí)候啟動(dòng)心肺復(fù)蘇呢？,71,心肺腦復(fù)蘇（CP

33、CR）,啟動(dòng)EMSS對(duì)根據(jù)無(wú)反應(yīng)的癥狀立即識(shí)別并啟動(dòng)急救系統(tǒng)對(duì)無(wú)意識(shí)/呼叫無(wú)反應(yīng)且沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（喘息）的患者開始進(jìn)行CPR,72,C-A-B A-B-C按壓≥100次/分按壓≥5cm有能力,按30：2,BLS-醫(yī)務(wù)人員Health care provider,BLS-非專業(yè)施救者,快速識(shí)別,啟動(dòng)EMS,AED檢查脈搏<10 秒高質(zhì)量心肺復(fù)蘇C-A-B縮短按壓-電擊-按壓時(shí)間加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇,7

34、3,心搏驟停的識(shí)別/判斷,監(jiān)測(cè)ECG室顫或呈直線血壓=0呼吸波形消失SpO2急驟降低,綜合判斷/時(shí)間10秒,1.意識(shí)突然喪失 2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 3.呼吸斷續(xù)呈嘆息樣，呼吸停止 4.瞳孔散大 5.面色蒼白或紫紺,74,心搏驟停發(fā)生時(shí)心電圖類型,心室顫動(dòng) ＞50% （VF, ventricular fibrillation）室性心動(dòng)過(guò)速 （VT,ventricular tachycardia）無(wú)脈性電活動(dòng)或電機(jī)械分離

35、 （PEA pulseless electrical activity；EMD, electro-mechanical dissociation）心室停頓 （VS, ventricular standstill）,什么是心室顫動(dòng)（Ventricular Fibrillation）？,【定義】VF是指心室肌快而微弱的收縮或不協(xié)調(diào)的快速亂顫，心臟整體無(wú)機(jī)械收縮。其結(jié)果是心臟無(wú)有效心排量，心音和脈搏消失，心、腦等器官和周圍組織血液灌注

36、停止。,復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞,什么是無(wú)脈性室速（Ventricular Tachycardia ）？,【定義】VT是指無(wú)脈性室速指出現(xiàn)快速致命性室性心動(dòng)過(guò)速不能啟動(dòng)心臟機(jī)械收縮，心排血量為零或接近為零，以致患者意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止。,復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞,什么是無(wú)脈性電活動(dòng)（ Pulseless Electrical Activity）？,【定義】PEA是指的是有組織心電活動(dòng)存在，但無(wú)有效的機(jī)械活動(dòng)。,復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞,,心搏驟停發(fā)作時(shí)的癥狀

37、,3秒：頭暈10秒：暈厥30-40秒：瞳孔散大40秒：抽搐60秒：呼吸停止4-6分鐘：腦細(xì)胞開始出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損傷。10分鐘：心跳完全停止，心肌細(xì)胞及腦細(xì)胞開始死亡。,心搏驟停病人生存概率,,時(shí)間就是生命!,心肺復(fù)蘇黃金時(shí)間: 只有10分鐘 心肺復(fù)蘇白金時(shí)間: 只有5分鐘 大家都在學(xué)指南，也都知道該怎么做！,81,CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLS,C (Circulation) 人工循環(huán)胸外心臟按壓 * 體位：病人

38、仰臥于硬板之上， 頭頸軀干直 * 部位：胸骨中下1/3交界處 * 深度：胸骨及肋軟骨下陷至少5cm * 頻率：至少100次/min,,,82,CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLS,C (Circulation) 人工循環(huán)胸外心臟按壓注意事項(xiàng) * 注意病情觀察 * 注意操作規(guī)范 垂直不移位、規(guī)律不間斷 * 避免并發(fā)癥 肋骨骨折；大血管破裂； 胃內(nèi)容物返流；腹部臟器損傷

39、 C-A-B,,,83,CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLS,C (Circulation) 人工循環(huán)心前區(qū)捶擊 * 心跳驟停1min以內(nèi) * 室速或室顫的早期 * 禁用于嬰幼兒 * 不宜>2次，不宜過(guò)猛 C-A-B-c,握掌從20cm高處向胸骨中部快速一擊,84,按壓在先的理由：?jiǎn)渭冃赝獍磯海▋H按壓）心肺復(fù)蘇對(duì)于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實(shí)施對(duì)于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時(shí)進(jìn)行按壓和

40、人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。對(duì)于經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者，仍然建議施救者同時(shí)實(shí)施按壓和通氣。胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流；如果有旁觀者嘗試進(jìn)行胸外按壓，比較不進(jìn)行胸外按壓，可以提高存活率；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，延誤或中斷胸外按壓會(huì)降低存活率，所以在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)盡可能避免延誤或中斷。,85,胸外按壓幾乎可以立即開始，而擺好頭部位置并盡可能密封以進(jìn)行口對(duì)口或氣囊面罩人工呼吸的過(guò)程則需要一定時(shí)間。如果有兩名施救者在場(chǎng)，可以減少

41、開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪 30 次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。無(wú)論有一名還是多名施救者在場(chǎng)，從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇都可以確保患者盡早得到這一關(guān)鍵處理，同時(shí)，應(yīng)盡可能縮短人工呼吸的延誤。,86,CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLS,A (Airway) 氣道通暢 清除口腔內(nèi)容物 溺水者排水法 （俯臥位法）,,,,,,87,CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLS,A

42、(Airway) 氣道通暢 三種開放氣道方法,,仰面舉頦法,,仰面抬頸法,托下頜法,,,,88,1. 手法開放氣道,呼吸心跳停止后，口腔舌肌松弛下墜阻塞呼吸道，需要開放氣道。方法： 將患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上， 解開衣領(lǐng)扣、領(lǐng)帶、圍巾， 清除口鼻內(nèi)的污泥、土塊、痰和嘔吐物。 開放氣道：仰頭舉頦法(或仰頭舉頜法)、仰頭抬頸法、雙下頜上提法等。注意點(diǎn) 防止壓迫氣道； 避免頸部過(guò)

43、度伸展； 禁忌用于頸椎損傷。,89,89,手鉤異物－口腔內(nèi)異物,對(duì)無(wú)意識(shí)病人（患者正處于抽搐時(shí)，則不應(yīng)用），救護(hù)人用一手的拇指和其他四指，握住病人舌和下頜掰開病人口并上提下頜，救護(hù)人另一手的食指沿病人口角內(nèi)插人用鉤取動(dòng)作，摳出固體異物。對(duì)于嬰兒，救護(hù)人用小指沿嬰兒嘴角插人，鉤取摳出固體異物。,90,CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLS,B (Breathing) 人工通氣三種通氣方式 口對(duì)口 口對(duì)鼻 口對(duì)口鼻

44、,,91,B (Breathing) 人工通氣氣道通暢，夾閉鼻孔，緩緩“哈”氣，松開鼻孔，觀察呼吸吹氣量 500-600ml/次,要適度吹氣頻率 8-10次/分(成人) 18-20次/分(兒童) 20-30次/分（嬰幼兒）暫停心臟按壓一次吹氣1.5-2.0s,連續(xù)2次,,CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLS,92,CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLS,按壓/通氣比 * 單/雙人

45、 30：2 * 兒童 15：2 * 新生兒 CPR 3︰1 雙人或多人實(shí)施CPR，每2分鐘或每5個(gè)CPR周期更換按壓者，5秒內(nèi)完成轉(zhuǎn)換,,,93,93,注意事項(xiàng)：,一次人工呼吸時(shí)間應(yīng)>1s,避免過(guò)快或過(guò)大壓力通氣要低潮氣量（500-600ml）和低呼吸頻率（8-10次/min）能夠保證恰當(dāng)?shù)耐?血流比值，避免過(guò)度通氣。在2人搶救的有高級(jí)氣道CPR時(shí)，通氣時(shí)不需停

46、止胸外按壓。 在作口對(duì)口呼吸前，應(yīng)先盡量清除口腔中的血液、嘔吐物或其他分泌物。,94,徐醫(yī)附院急救中心,94,口對(duì)鼻通氣,在病人嘴巴無(wú)法通氣（如口腔嚴(yán)重?fù)p傷）、嘴巴無(wú)法張開、病人在水中或施救者嘴巴無(wú)法包緊病人嘴巴時(shí)，要求進(jìn)行口對(duì)鼻通氣。研究表明，口對(duì)鼻通氣可行、安全、有效。吹氣的頻率、持續(xù)時(shí)間和潮氣量，與對(duì)口呼吸相同。,95,95,在用 1L氣囊時(shí)所需容量為1/2或2/3，而 2 L 氣囊時(shí)為1/3。 使用低潮氣量的優(yōu)點(diǎn)是減少胃

47、膨脹的發(fā)生率。,,,球囊面罩通氣——Bag-Mask Ventilation,96,96,Bag-Mask Ventilation,Key—ventilation volume: “enough to produce obvious chest rise”,97,97,球囊面罩通氣的優(yōu)點(diǎn)和并發(fā)癥,優(yōu)點(diǎn)提供即刻通氣操作者可感受到順應(yīng)性和呼吸道阻力可以很好地支持短期通氣提供高濃度氧氣可被用于幫助自主呼吸潛在并發(fā)癥通氣不足胃充

48、氣(膨脹),98,先“壓”后“吹”第一步就是“按壓”  多“壓”少“吹”比例仍為30︰2 快“壓”慢“吹”按壓頻率至少100 次/分、而人工呼吸只需8～10次/分，兩者之間比較相差了十多倍 急“壓”緩“吹”每次按壓用時(shí)不得超過(guò)0.6秒，而人工通氣每次至少持續(xù) 1秒鐘、直到患者胸部被吹抬起為止 重“壓”輕“吹”胸外按壓幅度至少為5cm、要求每次用力壓出患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)，而人工潮氣量小于10ml

49、/kg 只“壓”不“吹”如果旁觀者未經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行 Hands-Only CPR，即僅為突然倒下的成人患者實(shí)施單純胸外按壓、而不用做人工呼吸，當(dāng)然醫(yī)護(hù)專業(yè)人員必須按30︰2交替,99,CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLS,有效指征（1） 大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)（2） 自主呼吸出現(xiàn)（3） 瞳孔回縮（4） 面容、口唇顏色改變（5） 昏迷程度變淺（6） 吞咽出現(xiàn)（7） 手腳抽動(dòng)，肌張力增加 ……,100,

50、,簡(jiǎn)易人工呼吸器和機(jī)器胸外按壓,101,102,103,第二期 進(jìn)一步生命支持階段 Advanced life support ALS 心肺穩(wěn)定期,一、內(nèi)容D.藥物治療(Drugs)E.心電監(jiān)護(hù)(ECG)F.心臟除顫(Fibrillation)二、目的促進(jìn)心臟復(fù)跳，恢復(fù)自主循環(huán)提高心腦灌注壓減輕酸血癥提高室顫閾值三、力爭(zhēng)呼吸心跳驟停后 8 分鐘內(nèi)開始。,104,CPCR-進(jìn)一步生命支持階段ALS,四、藥物

51、 首選藥物 腎上腺素√ Adrenaline常用藥物 利多卡因 胺碘酮 碳酸氫鈉 Lidocaine Amiodarone Sodium bicarbonate,105,,1、腎上腺素(Adrenaline) 最常用，最有效CPR一線藥物增強(qiáng)心肌收縮力增加冠狀動(dòng)脈及腦灌注恢復(fù)停跳心臟的心電活動(dòng)變細(xì)顫為粗顫，適用于頑固性室顫劑量 1mg

52、靜注，5min重復(fù)一次,CPCR-進(jìn)一步生命支持階段ALS,106,2、利多卡因 (Lidocaine)治療室性心律失常的有效藥物，提高室顫和電除顫閾值首次劑量 1mg/kg靜注 8-10min后，0.5mg/kg 必要時(shí)可重復(fù)一次，隨后 以2-4mg/min維持， 總量＜3mg/kg,CPCR-進(jìn)一步生命支持階段ALS,107,,3、胺碘酮 (Amiodarone)房性和室性心律失常持續(xù)室顫或室速，除顫和付腎

53、無(wú)效多源性室速，頑固性陣發(fā)性室上速,CPCR-進(jìn)一步生命支持階段ALS,室上速室速… …,推薦使用于各種過(guò)速性心律失常的急救,108,4、碳酸氫鈉 動(dòng)脈血?dú)庵笇?dǎo)，寧酸勿堿不提倡早期使用劑量需謹(jǐn)慎，血液堿化導(dǎo)致血紅蛋白釋氧能力下降循環(huán)驟停＞10min， pH<7.20用量計(jì)算：(實(shí)測(cè)BE-正常BE) × 體重kg× 0.3(mmol) (5% NaHCO3 1ml=0

54、.6mmol) 估測(cè)：1mmol/kg,CPCR-進(jìn)一步生命支持階段ALS,酸,堿,109,CPCR-進(jìn)一步生命支持階段ALS,五、用藥護(hù)理（一）優(yōu)選給藥途徑靜脈給藥 氣管內(nèi)給藥 心內(nèi)給藥 首選 其次 一般不選Why? 靜脈給藥 （中心v或大v，起效快） 氣管內(nèi)給藥（多次用藥會(huì)降低血氧分壓） 心內(nèi)給藥（成功率低，影響按壓，適用于開胸CPR）,110,（二）應(yīng)用抗心律失常

55、藥物注意事項(xiàng),加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，所有抗心律失常藥物均有致心律失常作用盡量只用一種抗心律失常藥物，否則易產(chǎn)生不良反應(yīng)心衰患者應(yīng)慎用，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心率如無(wú)效，應(yīng)及時(shí)使用電復(fù)律,CPCR-進(jìn)一步生命支持階段ALS,——2010”指南”,沒(méi)有證據(jù)表明在對(duì)難治性室顫/無(wú)脈室速的心搏驟停治療中抗心律失常藥物對(duì)改善生存率或神經(jīng)功能有效。建議院外成人心搏停止難治性室顫/無(wú)脈室速使用胺碘酮改善自主循環(huán)恢復(fù)的機(jī)率。臨床醫(yī)生可以考慮使用利多卡因或尼非卡

56、蘭。,111,——2015”指南”？ Peter L. Fromm,科學(xué)共識(shí)：使用胺碘酮vs不使用胺碘酮：對(duì)于出院生存率關(guān)鍵指標(biāo)，高質(zhì)量證據(jù)證實(shí)在院外初始節(jié)律為室顫或無(wú)脈室速，3次除顫無(wú)效，胺碘酮使用與否生存率近似。使用利多卡因vs不使用利多卡因：對(duì)于出院生存率關(guān)鍵指標(biāo)，有2個(gè)回顧性研究（低質(zhì)量證據(jù)）表明結(jié)果近似。,112,113,第三期 持續(xù)生命支持階段 Prolonged life support PLS 復(fù)蘇后強(qiáng)化護(hù)理

57、期,一、內(nèi)容G (Gauging) 評(píng)估監(jiān)測(cè)病情和救治H (Human mentality) 腦復(fù)蘇是復(fù)蘇重點(diǎn)和關(guān)鍵I (ICU) 防治多臟器功能障礙,114,,,CPCR-持續(xù)生命支持階段PLS,二、腦復(fù)蘇 CPCR成功標(biāo)志 （一）藥物 （二）高壓氧：腦保護(hù)效應(yīng) （三）亞低溫療法：促進(jìn)腦復(fù)蘇的主要護(hù)理措施。 （四）ICU監(jiān)護(hù)要點(diǎn),,115,（三）亞低溫療法 1、護(hù)理措施 頭部置冰帽

58、 冰敷體表大血管 冰毯 人工冬眠藥物,CPCR-持續(xù)生命支持階段PLS,,,116,（三）亞低溫療法 2、護(hù)理原則,CPCR-持續(xù)生命支持階段PLS,,降溫要早,,速度要快,,程度要夠,,時(shí)間要長(zhǎng),不影響CPCR情況下盡快行腦部降溫,1～1.5ｈ內(nèi)降到所需溫度,頭部28℃,肛溫30～32℃,皮層功能開始恢復(fù), 聽覺(jué)出現(xiàn)為止,117,CPCR-持續(xù)生命支持階段PLS,（四）ICU監(jiān)護(hù)要點(diǎn),118,

59、,,,,C,第二步(1) 徒手開放氣道:壓頭抬頦(2) 建立人工氣道:氣管插管(3) 多器官功能支持,第三步(1)口對(duì)口/面罩人工呼吸(2)人工正壓通氣: 呼吸機(jī)(3)腦保護(hù)與冬眠、促清醒,第一步(1) 徒手胸外心臟按壓術(shù)(2) 持續(xù)人工循環(huán):藥物器械(3) ICU重癥監(jiān)護(hù)、亞低溫,第四步(1) 體外電擊除（AED）(2) 應(yīng)用復(fù)蘇藥物: 副腎素(3) 診斷與鑒別、祛除病因,A,B,D,心肺復(fù)蘇的方法與流

60、程,,,,,階段一階段二 階段三,119,生存鏈,,提問(wèn)：以上環(huán)節(jié)中哪一項(xiàng)是最重要的一環(huán)？,80%心搏驟停急診，初始異常心律都是室顫,終止心室顫動(dòng)的唯一方法 – 除顫,除顫是終止室顫唯一治療方法,123,Automatic external defibrillators (AEDs),,,124,,除顫波形和能量級(jí)別（與2005同）各種除顫能量的選擇（VF/無(wú)脈VT）： 單向波： 360J

61、 雙向波： 150-200J（方波） 120J （直線）后續(xù)電擊，能量級(jí)別遞增,125,除顫波形,126,兒童除顫2010（已修改原建議值）：對(duì)于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究 非常有限?？梢允褂?2 至 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用 2 J/k

62、g 的首劑量。對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過(guò) 10 J/kg 或成人最大劑量。,127,除顫步驟,需保持呼吸道通暢，有條件盡可能做氣管插管、持續(xù)進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓。打開電復(fù)律機(jī)電源開關(guān)，將按鈕置于“非同步”位置。電極板涂以導(dǎo)電糊或包以2～4層濕鹽水紗布，然后將電極板插頭與電復(fù)律機(jī)輸出端連接。選擇電能 首次除顫能量為360J，如果除顫失敗應(yīng)立即準(zhǔn)備第二次放電。充電。放

63、電。,128,自動(dòng)體外除顫器（AED）,AED(Automated External Defibrillators),129,公眾啟動(dòng)除顫,“公眾啟動(dòng)除顫”（PAD）能提供這樣的機(jī)會(huì),即使是遠(yuǎn)離EMS急救系統(tǒng)的場(chǎng)所,也能在數(shù)分鐘內(nèi)對(duì)心臟停搏病人進(jìn)行除顫。PAD要求受過(guò)訓(xùn)練的急救人員（包括警察、消防員等）,在5分鐘內(nèi)使用就近預(yù)先準(zhǔn)備的AED儀對(duì)心臟停搏病人實(shí)施電擊除顫。實(shí)施PAD的初步實(shí)踐表明,心臟停搏院前急救生存率明顯提高（49%）。,

64、除顫注意事項(xiàng)-放電安全,使用除顫把手，在放電的時(shí)間段，必須用力將除顫把手壓在患者皮膚上，放完電后才能松開。在進(jìn)行除顫時(shí)，需要確保沒(méi)有高濃度氧氣流經(jīng)患者胸廓周圍，避免發(fā)生火災(zāi)，特別是胸毛過(guò)多又沒(méi)剔除干凈時(shí)，很容易在除顫把手與皮膚只見產(chǎn)生電弧；國(guó)外已有多例火災(zāi)報(bào)道。主要在救護(hù)車及搶救室等狹窄空間內(nèi)。,131,,提高心臟驟停（SCA）存活率最有效的措施： ★簡(jiǎn)化訓(xùn)練 ★公眾普及 ★公眾啟動(dòng)除顫

65、（PAD）計(jì)劃,除顫經(jīng)常無(wú)用武之地,院內(nèi)心搏驟停病例n= 36,902 adultsn= 880 pediatric,研究文獻(xiàn)來(lái)源：Nadkarni et al JAMA, Jan 4, 2006 Vol 295, No1 Parish et al Resuscitation 58(2003) 31-35,不管是院內(nèi)還是院外，我們能見到的VF/VT病例不到25%。就算能見到VF心律，

66、也是幅度很低的細(xì)顫波形，很難除顫成功。,猝死病人生存主要決定于高質(zhì)量心肺復(fù)蘇術(shù),猝死發(fā)作5分鐘后，室顫心電圖已衰弱為波幅很低，甚至已成一條直線，除顫已沒(méi)有意義的，首選是高質(zhì)量的胸外按壓：,134,根據(jù)CPR 2010國(guó)際新指南，貫徹落實(shí)其精神要點(diǎn)，醫(yī)護(hù)專業(yè)人員多人實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，建議統(tǒng)一遵循下列“操作程序指引”： 注釋——字母編碼abcd代表基礎(chǔ)生命支持 大寫編碼ABCD代表高級(jí)生命支持

67、 數(shù)字編碼序號(hào)表示先后操作步驟 數(shù)字“0”表示需提早做的前期準(zhǔn)備,135,1. a0判斷周圍環(huán)境是否安全：看天看地后報(bào)告 ↓（簡(jiǎn)稱“一看”，由第一目擊者首先施救）2. a1判斷患者有無(wú)反應(yīng)：低頭呼喚并掐“人中”, ↓（“二喚”） 觀察呼吸是否正常，限4秒鐘完成3. a2確定昏迷呼救：呼叫來(lái)人、啟動(dòng)急救系統(tǒng) ↓（“三呼”） 攜帶除顫儀、面罩

68、-球囊和急救箱4. c0擺放搶救體位： 去枕、解上衣、墊背板， ↓（準(zhǔn)備） 下達(dá)口頭醫(yī)囑“建立靜脈通路”,136,5. c1判斷循環(huán)征象：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并抬頭 ↓（判斷） 巡視四肢和面色改變，限6秒完成6. c2胸外心臟按壓：快速定位后，用正確的手 ↓ 勢(shì)和姿勢(shì)、17秒鐘連續(xù)用力地完成30次按壓7. c3下達(dá)緊急醫(yī)囑： “請(qǐng)助手立即開放氣道” ↓（邊壓邊說(shuō)） “腎上

69、腺素1mg靜脈推注” ↓ 一旦AED送達(dá)患者身旁立即下醫(yī)囑：“打開 ↓ AED、粘貼電擊片” （助手都要回應(yīng)“是”）,137,8. a3檢查清理口腔：與此同時(shí)，助手跪在患者 ↓ 的頭頂部，先打開口腔檢查并清除異物， ↓ 裝配面罩-球囊，必須始終維持氣道暢通9. a4徒手開放氣道：助手用“托舉雙頜”手法使 ↓ 患者頭后仰，并且全程保持頭部無(wú)回位， ↓