乳腺癌教學查房

1、教 學 查 房 ——乳腺癌,泰州市人民醫(yī)院·甲乳外科桑凱,Contents,,病史回顧,基本資料：××，女性，46歲。主訴：發(fā)現左乳腫塊5月。病史特點：5月前無意中發(fā)現左乳一約花生米大小腫塊，無疼痛、無乳頭溢液、無皮膚破潰，未去醫(yī)院診治，腫塊逐漸增大至栗子大小。 既往病史：高血壓3年。,病史回顧,體格檢查 左乳外上約2點距離乳暈3cm處可及約3.0cm*2.5cm*2

2、.5cm大小腫塊，質地Ⅲ°，邊界不清，表面粗糙，活動良好，無壓痛，雙側腋窩及鎖骨上下未及腫大淋巴結。,,輔助檢查：鉬靶X線,,輔助檢查：超聲多普勒,,左乳腺癌(left breast cancer, cT2N0M0) 高血壓(hypertension),入院診斷,病例分析討論,病史 ：單發(fā)、無痛腫塊并進行性增大體格檢查：腫塊質地、邊界、表面粗糙 鉬靶X線：導管略增粗，病灶邊緣粗糙分葉，可見毛刺征乳腺超聲：邊界不清，呈“

3、蟹足狀”生長，內部血流豐富,乳腺癌的診斷,,乳腺腺病 乳腺葉狀囊肉瘤 乳腺結核乳腺良性腫瘤積乳囊腫,鑒別診斷,,MRI or CT組織活檢,進一步檢查？,,手術：保乳或改良根治術化療：局部晚期可考慮新輔助化療放療內分泌治療分子靶向治療,乳腺癌的治療原則,流行病學,每年120萬婦女患乳腺癌 50萬死于乳腺癌 北美、西歐發(fā)病率占女性腫瘤首位 亞洲為低發(fā)區(qū) 我國乳腺癌發(fā)病率逐年上升城市女性的“第一殺手”,中國乳癌概

4、況,屬乳癌低發(fā)區(qū)，發(fā)病率呈上升趨勢年輕乳癌比例高乳癌居女性腫瘤中的第一位發(fā)病率以上海為最高1990年上升為28.5/10萬人我國乳癌的死亡率為3.5/10萬人沿海大城市的發(fā)病率及死亡率較內陸地區(qū)為高,乳房的解剖生理概要,乳房主要由皮膚、皮下組織、乳腺組織構成。每一乳房有15-20個呈輪輻狀排列的腺葉lobe 腺小葉lobular（腺泡＋小乳管 ）小乳管 輸乳管（15-20個）

5、 輸乳管竇 乳頭,乳腺癌易患因素,遺傳因素：初潮及絕經年齡生育因素：雌激素與避孕藥物飲食因素,肥胖乳腺良性疾病放射線：藥物：其他因素,乳腺疾病體檢,視 診 外形 乳腺皮膚 乳頭觸 診 腫塊 乳頭 淋巴結全身情況,乳房檢查,乳房位置體表，能夠自我檢查。提倡婦女行乳房自我檢查，以便能及早發(fā)現問題，及時就醫(yī) 。,乳房檢查注意點,1.光線明亮，雙側充分

6、暴露，注意兩側對比，一些細微的皮膚變化要仔細檢查才能發(fā)現。2.檢查時間宜選擇在生理性腫脹最不明顯時，一般在月經凈后一周內。3.位置可選擇坐位或臥位，乳房豐滿者及行自我檢查時，宜采用臥位。有時需兩者結合。4.手法應用指腹去捫診，忌抓捏，不正確的檢查手法常會把一些增厚的腺體組織誤認為腫塊。5.檢查時應注意系統化，雙側乳房均應檢查，健側先，患側后，不要遺漏乳腺腋尾部及腋窩檢查。,乳房檢查,視診： 一般觀察：雙側乳房外形是否對稱，有無

7、局限性隆起或凹陷；皮膚有無炎癥表現，有無單側的靜脈曲張，有無異常的皮膚改變，如桔皮樣變；雙側乳頭是否對稱，有無凹陷及表面皮膚濕疹樣變。妊娠及哺乳期婦女有時可見雙側靜脈曲張，有些女性有先天性的乳頭凹陷。,乳房檢查,觸診：明確乳房內有無腫塊以及腫塊的性質。要注意腫塊的部位、大小、單發(fā)還是多發(fā)、質地、邊界是否清楚、表面是否光滑、有無疼痛、活動度以及有無皮膚粘連.腫塊較大者可作胸肌緊張試驗,觀察胸肌筋膜有無侵犯。 腋窩檢查局部有無腫大的淋巴結

8、，數目、大小、質地、有無疼痛、是否融合等。隱匿性乳癌：以腋淋巴結轉移為首發(fā)癥狀的乳癌,其腋淋巴結轉移癥狀要明顯于乳房的原發(fā)癥狀。,乳房檢查,對表現為乳頭溢液的病人，除了明確是否有溢液、溢液的性狀外，還要注意溢液大致來自哪一乳管。正常育齡期婦女，乳腺腺體組織較豐滿者，可觸診到乳房內有一些散在分布，輕觸痛的柔軟小結節(jié)。,乳腺癌輔助診斷,X線診斷： ●年輕乳腺組織致密，假陽性、假陰性； ●過早反復射線照射，增加乳癌危險 ●早

9、期發(fā)現好處＞增加癌變壞處，預防性乳腺切除 ●達不到完全預防目的 ●帶來負面情緒影響,鉬靶x線攝片診斷乳腺癌： ① 直接征象：呈簇狀排列的不規(guī)則的細沙型、顆粒型、混合型等鈣化(≥5枚／cm )；邊緣模糊、呈毛刺狀，邊界不規(guī)則的高密度結節(jié)影；密度不均勻，結構紊亂，有灶狀致密影； ② 間接征象：局部皮膚增厚或凹陷，乳頭內陷或漏斗征等。,超聲顯象檢查,無損傷性反復應用評估非手術治療的效果鑒別腫塊系囊性還是實質性。,超聲診斷

10、乳腺癌： ① 形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清楚、回聲不均勻的低回聲團塊 ； ② 低回聲團塊中有微小的強回聲光點(為散在惡性鈣化的表現）； ③低回聲區(qū)后的衰減與低回聲團塊縱橫比≥1； ④動靜脈存在血流信號，尤其是動脈有血流信號。,乳腺MRI 早期乳腺癌的診斷 用動態(tài)觀察的方法來鑒別良惡性病變 觀察乳腺癌的浸潤情況 判斷腫塊是否為單發(fā),,,,,,,乳腺MRI,MRI診斷乳腺癌

11、： ① 邊界模糊、不規(guī)則、分葉呈星芒狀或有毛刺的腫塊 ； ② 動態(tài)顯像表現為：病灶邊緣環(huán)形強化，導管強化，乳腺實質不均勻的斑點狀強化，增強后流入流出曲線呈快進快出型 。,乳腺癌,乳腺良性腫瘤,,乳腺MRI,乳腺癌在T1加權時呈低信號，在T2 加權像上呈現不同信號強度，還可表現為腫瘤周圍結構紊亂、乳頭內陷、乳頭及乳暈皮膚增厚、水腫等。動態(tài)增強掃描對病變的定性診斷及發(fā)現癌灶有很大意義，已經逐漸成為原發(fā)或復發(fā)乳腺癌檢出和鑒別診斷

12、方面的有效的補充 。,其他輔助檢查,1）乳頭溢液的檢查： 可行溢液涂片細胞學檢查 乳腺導管造影 導管鏡檢查；2）腫瘤標志物檢查： 目前尚無特異、具有較高臨床實用價值的腫瘤標志物檢查；3）活組織檢查：是確定乳房腫塊性質最謹慎可靠的方法。有細針穿刺活檢、Core針（粗針）穿刺活檢和組織切除活檢，對一些體積較小的腫塊可行X線電腦輔助立體定位或B超定位的活檢。,臨床分期,TNM國際分期法,原發(fā)腫瘤TTx原發(fā)瘤未確定To原發(fā)瘤未

13、查出Tis 原位癌：導管內癌．小葉原位癌或未觸及腫塊的乳頭Pages’病。T1mic腫瘤最大徑5.0cmT4腫瘤大小不計，直接侵犯胸壁或皮膚 （胸壁包括肋骨．肋間肌 及前鋸肌，但不包括胸肌）T4a侵犯胸壁T4b 患側乳房皮膚水腫（包括桔皮樣變）．潰破或衛(wèi)星狀結節(jié)。T4cT4a和T4b并存T4d炎性乳腺癌,區(qū)域淋巴結NNx 區(qū)域淋巴結無法分析（如曾手術切除）N0

14、 無區(qū)域淋巴結轉移N1 同側腋淋巴結轉移，可活動N2 同側轉移性腋淋巴結腫大，互相融合或與 其它組織粘連N3 同側內乳區(qū)淋巴結轉移遠處轉移MMx 遠處轉移未確定Mo 無遠處轉移M1 遠處轉移（包括同側鎖骨上淋巴結轉移）,分期,分期,治療方案選擇,手術治療放射治療化療內分泌治療靶向治療,手術方式演變,全乳切除術 Volkman. 1

15、863腋淋巴結切除 Moore. 1866,根治術 Meyer. 1891 Halsted. 1894,擴大根治術 Margottini. 1949 Urban. 1951,改良根治術 Patey. 1949Auchincloss. 1951,保乳手術 Veronesi. 1973 Atkin & Hayward.

16、 1977,前哨淋巴結活檢 David Krag. 1992,,,,,,手術治療,1822年Elliott首次在切除的腋窩淋巴結中，用顯微鏡發(fā)現了腫瘤細胞的浸潤。1852年美國的Joseph Pancoast認為應行全乳切除，當淋巴結有轉移時應同時行淋巴結清掃術。他首次采用乳房和腋窩的聯合切口行全乳和腋窩組織的聯合切除，是第一個提出全乳房和腋窩淋巴結整塊切除的外科醫(yī)生。,乳腺癌根治術,1882年Halsted創(chuàng)立了乳腺癌根治術，即整

17、塊切除包括腫瘤在內的全部乳腺、相當范圍的乳腺皮膚和周圍組織，以及胸大、小肌和腋窩淋巴結。 使乳腺癌手術后局部復發(fā)率從80%降低到20%左右，長期生存率明顯提高，被譽為乳腺癌手術的經典術式。,擴大根治術,由于經典的乳腺癌根治術未能清除內乳淋巴結，達不到根治的目的，于是擴大根治術應運而生。1949年及1951年，Margottini和Urban分別提出根治術合并胸膜外和胸膜內清除內乳淋巴結的乳腺癌擴大根治術。1954年，Andreas

18、sen和Dahllverson又在擴大根治術的基礎上加行鎖骨上淋巴結清掃。1956年，Arhelger等甚至還要行縱隔淋巴結清掃，分別稱之為超根治與擴大超根治術。從而把乳腺癌的外科手術治療推向“超根治切除”的時代。,擴大根治術,然而，大量的研究顯示，擴大根治術較根治術的療效并無顯著的提高;甚至結果相反，由于手術的擴大，術后并發(fā)癥相應增多，死亡率高，生存率并未提高 。,胸廓內血管,乳癌改良根治術,20世紀60年代Fisher認為乳腺癌即

19、使在早期，甚至亞臨床階段，癌細胞也可以經血液循環(huán)轉移，而發(fā)生全身擴散;區(qū)域淋巴結雖具有重要的生物學免疫作用，但并不是癌細胞機械的濾過屏障。手術切除癌塊和轉移的淋巴結也僅是可以減輕機體的腫瘤負荷，改善宿主對腫瘤的反應，有利于改善機體的防御功能;而無限擴大手術范圍，除并發(fā)癥增多外，也影響機體的免疫功能。這種觀念成為縮小手術范圍的理論依據，并取得了成功。,乳癌改良根治術,1948年，Patey報道在Halsted根治手術時保留胸大肌，切除胸小

20、肌，保存胸壁較好的外形與功能，以便于行乳房重建術;1951年，Auchincloss則提出保留胸大、小肌，兩者被稱之為改良根治術。,乳癌改良根治術,大量的臨床研究表明，乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期行根治術與改良根治術的病人，術后的生存率和局部復發(fā)率，并無顯著性差異。在功能恢復與美容整形等方面的明顯優(yōu)越性，使改良根治術幾乎成為所有可切除乳腺癌病人的標準治療術式。,保乳治療,腫瘤廣泛切除＋ 腋淋巴結清掃切口的選擇,,,,,,,,Veones

21、i U. Cancer, 1981, 47: 170.,保乳手術的理論基礎,乳腺癌手術治療概念的改變乳腺癌的早期發(fā)現放射治療的進展化學治療的進展,保乳手術的方法,原發(fā)灶的切除（腫瘤廣泛切除、1/4乳腺切除等）腋淋巴結的清除術后放射治療（乳腺及鎖骨上淋巴結）,乳腺癌術后并發(fā)癥,原因,1. 術中止血不徹底,2. 結扎線滑脫、電凝焦痂脫落,3. 凝血機制不良,4.術前化療應用過激素,,1.出血,出血處理,1.出血量少且引流通暢

22、 加壓包扎,2.出血量大且引流不暢 再次手術止血,3.血容量不足者 輸血或補充膠體和晶體液,術中徹底止血（關鍵）凝血機制不良者 對因處理,預 防 出血,原因,2.皮下積液,血清免疫球蛋白測定,創(chuàng)面出血或滲血形成血凝塊,淋巴管損傷形成淋巴瘺,,1.引流管位置不當,2. 創(chuàng)面出血或滲血，形成血凝塊,3. 淋巴管損傷，形成淋巴瘺,4.引流管拔除過早,皮下積液,,處理,,1.術中放置引流管在最佳位置2.減

23、少出血和滲血3.注意拔管指征,1.調整引流管位置、 方向2.積液面積小，不需 處理3. 積液面積范圍大 無菌注射器、 橡皮條引留,預防,原因,3.皮瓣壞死,1. 皮瓣過緊,2. 分離皮瓣不當,3.皮下積液、血運障礙,皮瓣壞死,處理表皮壞死：紅外線燈局部理療皮膚全層壞死：清除壞死皮膚 清潔換藥 植皮,預防皮瓣分離正確避免張力正確引流與包扎,原因

24、 處理 預防,,淋巴回流障礙靜脈回流障礙,,,1.輕中度腫脹自行緩解2.嚴重者抬高患肢、按摩腋區(qū)及上肢熱療手術 中藥,1.規(guī)范手術操作，保護頭靜脈2.預防處理腋窩積液感染3.避免在患側上肢做任何靜脈穿刺,4.上肢水腫,原因因伴腋下積液積血而影響上肢功能鍛煉切口設計不合理（進入腋窩）,5.患側上肢功能障礙感覺異常,患側上肢功能障礙感覺異常,,,,,進行正確的功能鍛

25、煉,1.切口設計盡量避免進入腋窩2.及時處理腋窩積液積血,腋淋巴結清除的目的,提示預后術后輔助治療的指標區(qū)域淋巴結的清除,腋淋巴結清除的后遺癥,上肢水腫神經損傷使功能受障礙感染積液,對腋淋巴結清除的重新評價,應用鉬靶片普查后發(fā)現早期病人增多術后廣泛應用輔助化療腋淋巴結清除的后遺癥 Is there a better way?,前哨淋巴結,第一個/組接受乳房淋巴回流的淋巴結可以說明區(qū)域淋巴結是否有轉移前哨淋巴結（

26、－），區(qū)域淋巴結亦常陰性,適應癥,SLNB對所有臨床腋窩淋巴結陰性的患者都適用。當然，少數腋窩淋巴結陽性的患者在細針穿刺病理初篩后同樣也適用。ASCO在2005年推出的指南詳細的介紹了各種特殊情況下的SLNB的可行性。,,示蹤劑的選擇,聯合放射性同位素和化學染色劑可以顯著提高檢出成功率和準確性，放射性同位素的效果優(yōu)于化學染色劑 。,注射量和部位,相對與以前主張腫瘤周圍深部注射不同，目前許多學者進行了乳暈旁、皮下、皮內注射的嘗試，得到了與

27、深部注射相似的效果以及可以接受的假陰性率 。,化學染色劑,放射性同位素,,,前哨淋巴結,染料法SLNB,中國前哨淋巴結活檢多中心協作研究CBCSG一001最新資料報告,中華乳腺病雜志(電子版)2009年6月第3卷第3期,,(1)中國首次對臨床早期乳腺癌患者進行前瞻性、多中心、大樣本的SLNB替代ALND的研究，有1970例患者入組；(2)聯合應用亞甲藍和核素作為示蹤劑標記前哨淋巴結，成功率為99．5% ；(3)SLNB技術使得前哨淋巴結

28、陰性的患者避免行ALND(在本研究中77．8％ 的患者腋窩淋巴結陰性)；(4)前哨淋巴結的陽性率與原發(fā)腫瘤大小顯著相關，提示對于腫瘤比較小的患者應該首先選擇SLNB替代ALND；(5)導管內癌患者的前哨淋巴結陽性率為3．5% ，提示如果患者接受乳房切除或乳房重建應該行SLNB；(6)中位隨訪26個月的結果表明，對于前哨淋巴結陰性的患者，SLNB可以替代LND，并且腋窩復發(fā)率比較低；(7)SLNB可以顯著降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生

29、活質量。,臨床可觸及的腋窩淋巴結SLNB評價,對于腋窩淋巴結可觸及的乳腺癌患者而言，術前針吸細胞學是評價淋巴結狀態(tài)的可靠技術，其操作簡單，創(chuàng)傷小。75 %的淋巴結轉移可以通過細胞學準確作出診斷，這部分患者避免了SLNB。術前腋窩淋巴結針吸細胞學陰性而腋窩淋巴結可觸及的患者，約有一半的腋窩淋巴結沒有轉移，這些患者可以避免行ALND。,術中診斷方法,快速冰凍病理檢查和印片細胞學聯合法是可靠的前哨淋巴結術中診斷方法，其敏感性和特異性高，能有效

30、避免腋窩的二次手術。,SLNB陽性而未行ALND或腋窩放療的乳腺癌患者,所有的患者腋窩均未行清掃及放射治療，前哨淋巴結常規(guī)病理檢查陰性的患者與行多層切片后HE+IHC檢測陽性的患者比較，其無病生存率以及總生存率差異均無統計學意義。對這部分患者而言，僅接受SLNB可能是安全的。,原因分析？,超過60% 的乳腺癌患者僅有前哨淋巴結轉移；全身輔助治療對局部淋巴結的治療如新輔助化療一樣有效；行包括腋窩范圍放射治療的保乳患者，在50個月的隨

31、訪期內相關事件較少發(fā)生。,新輔助化療后的SLNB,局部進展期乳腺癌患者新輔助化療后腋窩淋巴結轉移的分布情況和早期乳腺癌相似，跳躍轉移的概率很低。淋巴結降期患者SLNB的成功率明顯高于腋窩淋巴結無降期患者。,新輔助化療和SLNB,新輔助化療患者行前哨淋巴結活檢(SLNB)的時機仍存在爭議 。,新輔助化療和SLNB,之前多數學者推薦,在新輔助化療前行SLNB,其中SLN陽性者的腋窩淋巴結清掃術（ALND）通常在新輔助化療完成后進行,而對SL

32、N陰性者則不行ALND。,新輔助化療和SLNB,近年來,部分學者認為,可于新輔助化療后行SLNB 。理由：①18項新輔助化療后SLNB的研究結果顯示,SLNB的平均成功率為89%,平均假陰性率為10%(0~33%),接近常規(guī)SLNB的相關數據;②新輔助化療可使約1/3的腋淋巴結陽性者轉為陰性(降級),若在新輔助化療前行SLNB將使該部分患者接受ALND,就不能從新輔助化療的降級或腋窩淋巴結縮小(降期)中獲益,而對于僅有SLN轉移者,則

33、同樣不能評估其腋窩降期與獲益;③新輔助化療方案也可根據乳腺原發(fā)腫瘤大小、生物學特點及臨床腋淋巴結狀況確定。,前哨淋巴結活檢存在的問題,是否可以代替腋淋巴結清除術？前哨淋巴結活檢失敗原因外科經驗示蹤劑類型原發(fā)灶位置、大小病人年齡冰凍切片診斷的正確率,乳腺癌輔助治療,化 療,化療指證：T2;淋巴結陽性；激素受體陰性；HER-2陽性（對T1a以下患者目前無明確證據推薦使用輔助化療）；組織學分級為3級。-------綜合考慮

34、化療方案選擇,化療方案選擇,淋巴結陰性可選擇 CMF、CEF、CAF淋巴結陽性可選用 AC ×4 → T×4、TAC、TEC,新輔助化療,新輔助化療概念,概 念 在20世紀50-60年代，隨著Fisher理論的提出并逐漸得到證實，乳腺癌作為全身性疾病，系統化療的重要性開始逐漸被重視。 1973年，新輔助

35、化療最早被用于不可手術局部進展期乳腺癌的誘導化療。 “術前化療” “誘導化療” “新輔助化療”,什么是新輔助化療,指在確定的局部區(qū)域治療之前所采用的細胞毒性的化學藥物治療。,新輔助化療意義,腫瘤縮小，增加保乳觀察化療反應，了解腫瘤藥敏消滅微轉移灶，提高遠期生存,新輔助化療意義,腫瘤縮小，增加保乳率 反應率：新輔助化療確實能夠使乳腺癌患者臨床分期降低， 臨床總體療效達到60%-90%，只有5%-10%患者在治療

36、期間可能進展。 保乳率：使原本應行乳房切除的患者能成功地施行保乳手術。,新輔助化療意義,觀察化療反應，了解腫瘤藥敏新輔助化療相當于在體內的化療藥物敏感試驗。直接觀察化療后腫瘤大小和病理學改變等。直觀了解化療療效。對不敏感者，能及時調整化療方案，從而避免了術后輔助化療的盲目用藥，為臨床選擇化療方案提供可靠的依據。,新輔助化療意義,消滅微轉移灶，提高遠期生存 乳腺癌是一種全身性疾病，在早期即易發(fā)生血行播散，可手術

37、者在就診時有半數以上已發(fā)生全身微小轉移。因此在治療上，應在控制全身亞臨床病灶的前提下再行手術，方能有更多的患者獲得治愈的機會，故以全身化療為綜合療法的第一步治療似更合理。,新輔助化療方案,選什么藥新輔助化療方案出現“百花齊放” ，采用的方案層出不窮。遠比術后輔助化療要復雜NCCN指南沒有給出確切的指導方案。,新輔助化療方案,單藥 vs 經典方案 具體臨床試驗①1999年MADCC開展一項研究中比較P vs FA

38、C用于新輔助化療,P單藥不及FAC聯合方案，但無統計學差異。②2005年開展一項D vs AC的臨床試驗中,單藥D的方案要優(yōu)于AC聯合方案③ 2005年開展的另外一項比較D vs AC研究中，OR率pCR率差異均無統計學意義。結論:結果顯示紫杉醇類單藥療效可取得經 典方案相似或更好的療效。,新輔助化療方案,二藥聯合（紫杉類聯合蒽環(huán)類）與經典方案比較①2004年開展一項研究中，比較AP vs AC，結果反應率、cC

39、R、pCR率、保乳率、AP均優(yōu)于AC。②2005開展一項研究比較 DC vs AC，ORR率及cCR率兩者無區(qū)別，pCR率DC組反而更低 ，但沒有達到統計學差異。保乳率均為20%。③2005年德國開展的一項比較NE（NVB+epi-ADM） vs AC的研究（topic 2研究）反應率，cCR率及cPR均相仿，認為NE可取得于AC相同的療效。但NE的毒性相對較小。結論:二藥聯合可取得優(yōu)于經典方案的療效。,新輔助化療方案,大劑量化

40、療2003年開展的FEC120 vs FEC 75，結果陰性，增加劑量沒有看到任何有意義的結果。同樣在2002年開展的FEC 100 vs FEC 60的研究中，也是一個陰性結果。只有MADCC在1999開展的研究，FAC 60 vs FAC 50，ORR有所升高 ，但是pCR率及BSC率相似，5年DFS及OS相似。由于劑量密集型化療，毒副反應大，而結果卻不理想，認為劑量密集型化療意義不大。,新輔助化療療效評價,局部病灶的檢查

41、 瘤床確定腫瘤（T）的評價鉬鈀、B超、體檢MRI的應用腋窩淋巴結的評價B超+細針穿刺SLNB,新輔助化療療效,原發(fā)灶縮小約 70% (51%-90%)組織學檢查無腫瘤殘留 <10%10%應用期間有進展,新輔助化療的缺點,延遲手術影響分期影響預后指標的檢測影響生存率的統計,輔助放療,術后放療適應癥：2006前,1-3個淋巴結陽性但腋窩清掃不徹底T3或≥4個淋巴結陽性1-3個淋巴結陽性、腋窩徹底清掃者

42、還需進一步評價 (推薦選擇放療),輔助內分泌治療,激素受體評價,PR是ER作用的最終產物，PR的存在?？烧f明ER活性的存在腫瘤受體陽性的臨床意義ER+/PR+： 60-70%的內分泌治療反應率（WHO）ER-/PR-：10%的內分泌治療反應率（WHO）ER+/PR-：40%的內分泌治療反應率（WHO）ER-/PR+： 46%的內分泌治療

43、反應率（Pathology of breast，Tavassoli 1999）,Breast pathology,絕經前患者輔助內分泌治療,首選TAM治療期間注意避孕每半至一年行一次婦科檢查，了解子宮內膜厚度卵巢去勢對TAM有禁忌者高度風險組且化療后未導致閉經的患者可與TAM聯合,也可與AIs聯合應用,分子靶向治療,輔助Herceptin治療,適應證,Her-2/neu基因過表達免疫組化法(IHC) 3 +，或熒光原位雜

44、交法（FISH）陽性，或者色素原位雜交法（CISH）陽性Her-2 IHC2+的患者值得進一步FISH或CISH明確,Vogel CL, et al. J Clin Oncol 2002;20:719–26,,禁忌證,相對禁忌治療前左心射血分數（LVEF）<50％同期正在進行蒽環(huán)類藥物化療,Tan-Chiu et al 2005,對于過度表達HER2的晚期轉移性乳腺癌，標準治療是采用含有曲妥珠單抗的方案。,心功能監(jiān)測,每

45、4-6個月監(jiān)測一次LVEF,LVEF低于50%,恢復至50%以上,不恢復、或繼續(xù)惡化,終止Herceptin治療,繼續(xù)用藥,暫停Herceptin治療，觀察或對癥處理,,,,,,拉帕替尼,Lapatinib是一種口服的小分子表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑， 可以同時作用于EGFR與HER2。具有較高的有效率，且與曲妥珠單抗無交叉耐藥。因為其結構為小分子，與曲妥珠單抗不同，能夠透過血腦屏障，對于乳腺癌腦轉移有一定的治療作用。,貝伐單抗,貝伐

46、單抗(Bevacizumab，Avastin)是針對血管內皮生長因子A(VEGF—A)亞型的重組人源化單克隆抗體，對經多程化療的轉移性乳腺癌有效。II期臨床試驗表明，貝伐單抗單藥治療乳腺癌的臨床受益率為17％(CR+PR+SD≥6個月),靶向治療前景,分子靶向治療是近年來乳腺癌治療研究最為活躍的領域，并有可能成為今后乳腺癌藥物研究的主要方向。隨著基礎和臨床研究的深入，并將使更多的乳腺癌患者獲益。,預防 Prevention,乳腺癌是與生