護理查房乳腺癌

1、乳腺癌的護理查房,—— 腫瘤內三科：韓迎變,我國乳腺癌的發(fā)展狀況,五個最發(fā)病率增長最快：每年以3-4%的速度增長死亡率增長速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位治療水平最低：Ⅰ期乳腺癌不超過20%，美國達80%對普查的認識最低：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治醫(yī)藥費用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬元/人，中晚期乳腺癌平均20萬元/人,乳房癌,一、流行病學 乳房癌是女性最常見的惡性腫瘤。國內資料顯示：近年來乳房癌的發(fā)病率為2

2、3/10萬，呈上升趨勢，占各種惡性腫瘤的7%-10%，已成為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。二、病因 乳房癌多發(fā)生于45-50歲、絕經期前后的婦女。病因尚未闡明，但有報道指出：雌激素與乳房癌密切相關，雌酮（E1）和雌二醇與乳房癌的發(fā)生直接相關。,,乳腺癌的高危險因素1、月經初潮年齡：初潮年齡早于13歲，絕經年齡大于55歲2、生育年齡：第一胎足月產齡遲于35歲、>40歲未孕3、哺乳可降低發(fā)生率，哺乳時間長短和發(fā)病

3、率呈負相關4、產次：產次和發(fā)病率呈負相關5、家族史：3-8倍于正常人群6、其它：肥胖與飲食，電離輻射，藥物等,乳房癌,三、病理類型1、非浸潤性癌 即原位癌，包括導管內癌（癌細胞未突破基膜）、小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基膜），屬早期，預后較好。2、早期浸潤癌 包括早期浸潤性導管癌（癌細胞突破基膜，向間質浸潤）及早期浸潤性小葉癌（癌細胞突破基膜，向間質浸潤，但未超過小葉范圍），仍屬早期。3、浸潤性特殊癌 包括

4、乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、黏液性癌、大汗腺癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌等。此型細胞一般分化程度高，預后尚好。4、浸潤性非特殊癌 包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、腺癌等。此類癌占乳房癌的70%-80%，預后較上述類型差。5、其他罕見癌 包括分泌型（幼年型）癌、富脂質型（分泌脂質）癌、纖維腺瘤癌變、乳頭狀瘤癌變等。,乳房癌,四、轉移途徑

5、1、局部擴展 癌細胞直接蔓延浸潤皮膚、胸肌、胸筋膜等周圍組織。 2、淋巴轉移 可循乳房淋巴液的四條輸出途徑擴散，。轉移部位與乳房癌細胞原發(fā)部位有一定關系，原法癌灶位于乳頭、乳暈區(qū)及乳房外側者，約80%發(fā)生腋窩淋巴結轉移；位于乳房內側者，約70%發(fā)生胸骨旁淋巴結轉移。 3、血運轉移 乳房癌細胞可直接侵入血循環(huán)而發(fā)生遠處轉移。一般易侵犯肺、骨骼和肝臟，骨骼又以椎骨、骨盆和股骨等處轉移最常見。血運轉移除見于晚期乳

6、房癌病人外，亦可見于早期乳房癌病人。,乳房癌,五、臨床表現(xiàn) （一）乳房腫塊 常無自覺癥狀，病人多在無意中（洗澡、更衣）發(fā)現(xiàn)乳房外上象限（45%-50%）乳頭、乳暈處（15%-20%）或內上象限（12%-15%）有無痛性、單發(fā)的小腫塊，質硬，表面不甚光滑，與周圍組織分界不清且不易推動。（二）乳房外形變化 表現(xiàn)為乳房局部隆起；若癌腫侵犯Cooper韌帶（乳房懸韌帶），癌腫表面皮膚凹陷，呈“酒窩征”；鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵及乳管

7、使之收縮，可將乳頭牽向癌腫側；乳頭深部癌塊侵及乳管可使乳頭內陷。（三）晚期表現(xiàn)1、全身 呈惡病質表現(xiàn)：消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱等2、局部 ①癌腫固定②“桔皮樣”改變③衛(wèi)星結節(jié)④皮膚潰破（四）轉移征象①淋巴轉移 常見部位為患側腋窩淋巴結②血運轉移 有肺和胸膜轉移者可出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難等（五）特殊類型乳房癌①炎性乳房癌②乳頭濕疹樣癌,晚期乳腺癌局部潰爛,,,,乳房癌,六、診斷要點 （一）乳房腫塊 乳房出現(xiàn)無痛

8、性腫塊、質硬、表面皮膚不光滑、外形不規(guī)則、邊界不清楚、甚至固定。 （二）乳房外形改變 可見乳頭內陷、局部凸出或皮膚凹陷、“桔皮樣”改變、衛(wèi)星結節(jié)或皮膚潰破等。 （三）細胞學檢查、影像學檢查、近紅外線掃描、尤其活組織病理檢查，往往有陽性的提示，可協(xié)助診斷。七、治療 以手術治療為主，輔以化學藥物、放射、激素、免疫等綜合治療措施。 （一）手術治療1、保留乳房手術 適用于：①乳房內單個腫瘤，直徑≤3

9、cm，距離乳頭2cm以上②腋窩淋巴結無轉移③鉬靶攝片示局限性鈣化灶④年齡≥35歲 2、乳房癌改良根治術 適用于無上組腋淋巴結轉移的Ⅱ、Ⅲ期乳房癌。,乳房癌,3、乳房癌標準根治術 適用于有上組腋淋巴結轉移、但臨床無遠處轉移征象者。4、乳房癌擴大根治術 適用于腫瘤位于乳房內側象限、直徑>3cm及臨床無遠處轉移征象者。5、乳房單純切除術 適用于① Ⅰa、Ⅰb期乳房癌②葉狀囊肉瘤（低分化型）③導管內乳頭狀瘤?、芡砥?/p>

10、乳房癌局部尚能切除者（在全身化療的基礎上⑤不能耐受乳房癌根治術者。（二）化學藥物治療（化療）（三）放射治療（放療）（四）激素治療,責任護士進行護理查房,步 驟四史五方面六心理社會七體格檢查護理診斷護理措施,病 例 介 紹,床 號：7850姓 名：尹付蘭職 業(yè)：農民性 別：女年 齡：54歲入院時間：2017-3-11主 訴：“左乳腺癌術后”1年半余，惡性嘔吐3天診 斷：1.左乳浸潤性

11、導管癌術后伴多發(fā)轉移 IV期 2.腦膠質瘤術后,四 史,一、現(xiàn) 病 史 患者于2015-06-23因“左乳無痛性腫塊6月余”入院，于2015-06-24行“左乳癌保乳根治術”，術后病理檢查示“（左乳）乳腺浸潤性導管癌（III級）術后恢復好,給予TEC方案化療4周期，患者出現(xiàn)惡心、腹瀉，給予對癥治療后好轉，后患者于2017-1-1于我科行放療治療，并給予對癥止吐等治療。2017-02-20胸部CT平

12、掃、全腹平掃+雙期增強：1.左側乳腺Ca術后改變，左肺上葉及兩下肺近胸膜處多發(fā)異常密度，考慮轉移性病變可能性大；2.考慮肝內多發(fā)轉移瘤，雙側部分肋骨、部分胸腰椎體、附件及雙側髂骨、右側恥骨見多發(fā)骨質破壞，考慮轉移性瘤。遂于2-21改行“順鉑20mgd1-d5+多西他賽120mgd1”方案化療，化療后消化道反應較重，對癥處理后好轉。3天前患者再次惡心嘔吐，為求進一步治療再入我院，擬“左乳癌術后伴多發(fā)轉移；腦膠質瘤術后”收住。病程中患者無發(fā)

13、熱，無惡心嘔吐，無心慌胸悶，無傷口疼痛，飲食佳，睡眠好，大小便均正常，近期體重輕度下降。,四 史,二、既 往 史 平素身體健康，否認高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性病史，否認有乙肝、結核、傷寒等傳染性病史，否認有食物及藥物過敏史，否認有其他手術及外傷史，否認有輸血及血液制品使用史，預防接種隨社會進行。三、個 人 史 出生及居住于本地，無長期外地居留史，否認血吸蟲病等疫水接觸史

14、，否認有吸煙、嗜酒等不良生活習慣，飲食規(guī)律。月經史：14歲 4-5/25-28（天）末次月經2013年02月25日，經量適中，無痛經史，無異常陰道流血史，白帶正常，適齡結婚，夫妻關系和睦，育有子女二人，子女體健，配偶體健。四、家 史 族 家族中無類似發(fā)病史，家族中無乙肝、結核等傳染病史，無白化病、血友病等家族性遺傳病史。,五 方 面,飲食方面 食納尚可二便方面 大小便正常睡眠方面 睡眠

15、一般自理能力方面 能自理健康意識方面 一般,六心理社會,心理狀態(tài) 焦慮 ，擔心疾病 精神狀態(tài) 一般對疾病的認識 了解甚少，也不多問。性格交往能力 講話較少。家庭狀況 家人對病人照顧較好經濟狀況 經濟一般,體格檢查,T：36.5℃ P：92次/分 R：19 次/分 BP：114/76mmHg 神清，精神可。淺表淋巴結未及腫大。兩側胸廓對稱相等,左側乳腺缺如，左胸壁

16、可見一長約15cm的手術瘢痕，愈合可，無紅腫滲出，左乳切口愈合好，無紅腫、滲出，未及明顯腫塊，雙側腋下及鎖骨區(qū)未觸及明顯腫大淋巴結。兩肺呼吸音對稱相等，無干濕性羅音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動正常，四肢肌力肌張力正常。肛門外生殖器未檢，生理反射存在，病理反射未引出。,輔助檢查,4.輔助檢查：2015-6術后病理檢查示“（左乳）乳腺浸潤性導管

17、癌（III級）；切緣（上、下、內、外及基底）送檢組織未見癌；送檢部分乳腺，切口周圍組織及基底切緣未見癌，送檢淋巴結未見癌轉移（第一組：0/8枚，第二組：0/1枚，胸肌間：0/1枚）”。免疫組化示“PR（+）、ER（+）、HER-2（+++）”。2017-02-20胸部CT平掃、全腹平掃+雙期增強：1.右側乳腺Ca術后改變，右肺上葉及兩下肺近胸膜處多發(fā)異常密度--考慮轉移性病變可能性大；2.考慮肝內多發(fā)轉移瘤，雙側部分肋骨、部分胸腰椎體、

18、附件及雙側髂骨、右側恥骨見多發(fā)骨質破壞--考慮轉移性瘤。,病情經過,2017-3-11 入院查血常規(guī)：白細胞計數：2.58×10^9/l，3-12，3-13分別于重組人粒細胞刺激因子300ug皮下注射，地榆升白片，利可君口服。 2017-3-14復查：白細胞計數為：9.25×10^9/l。 2017-3-11查小便常規(guī)：白細胞3434個/μl ↑，無尿路刺激癥狀，復查觀察，鼓勵多飲水。 2017-3-19白細

19、胞 個/μl 。 2017-3-11生化檢驗報告：谷丙轉氨酶 47 IU/L ↑，谷草轉氨酶 56 IU/L ↑，遵醫(yī)囑予還原谷胱甘肽靜滴。 2017-3-11患者主訴：惡心、嘔吐。遵醫(yī)囑予異丙嗪25mg肌注QD,昂丹司瓊+泮托拉唑靜滴。囑其清淡易消化飲食。 2017-3-11患者主訴：腰背部疼痛，遵醫(yī)囑予鹽酸嗎啡緩釋片及芬太尼頭皮貼應用。 2017-3-17遵醫(yī)囑予多西他賽+順鉑方案。,護理診斷（3-11） 焦慮：與擔

20、心疾病、環(huán)境陌生有關護理目標 患者情緒穩(wěn)定，能配合治療護理措施1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關規(guī)章制度，介紹責任護士，醫(yī)生及病友2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3、經常巡視病房，關心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。4、適當地向患者及家屬介紹相關疾病，介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法。護理評價 患者焦慮減輕，能積極接受治療與護理。（3-11）,護理診斷知識缺乏 與缺乏疾病

21、相關知識有關（03-11）護理目標患者對疾病知識有所了解。護理措施1、根據病情向患者及家屬適當簡明講解疾病病因，治療的目的、意義和重要性2、講解化療的注意注意事項3、向患者簡明講解化療 不良反應的預防，消除其恐懼。4、矚其睡眠要充足，要預防感冒。護理評價患者對疾病有所了解。（03-11）,護理診斷有感染的危險：與血白細胞下降及尿中白細胞較多有關。（3-11）護理目標：患者無感染的發(fā)生。護理措施：1、囑患者注

22、意保暖，及時增減衣物，預防感冒。2、病房限制探視，每天開窗通風，保持適宜的溫濕度。3、注意個人衛(wèi)生，包括口腔、皮膚、肛周等。4、及時排尿：排尿時，尿液將尿道和陰道口的細菌沖刷掉，有天然的清潔作用。5、避免污染：引起感染的細菌最常見的是大腸桿菌。正常情況下，它寄生在腸道里，所以大便后用干凈的衛(wèi)生紙擦拭，要按從前往后的順序，以免污染陰道口。6、補充維生素C：維生素C能提高尿液的酸度，使各種誘發(fā)尿道感染的細菌不易生存。護理評價：患

23、者無感染發(fā)生。（3-21）,護理診斷：有活動無耐力的危險。（3-11）護理目標：患者能生活自理。護理措施：1、鼓勵病人充分臥床休息。2、將病人經常使用的日常生活用品(如：衛(wèi)生紙、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。3、根據病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。4、鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理。5、指導病人使用床欄、扶手、浴室椅等輔助設施，以節(jié)省體力和避免摔傷。6、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內，堅

24、持身體活動。7、保證充足的睡眠，促進體力恢復。護理評價：患者可生活自理。（3-21）,護理診斷：自我形象紊亂：與惡心、嘔吐有關（3-11）護理目標：患者能主動與人交談，情緒放松。護理措施：1、化療可安排在飯前進行，并配合針刺內關、合谷等穴。亦可以在療前1小時和化療后4—6小時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)吐劑；少量慢飲頻服。 2、給予清淡、營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，并應注重食物的色、香、味、形，以增進食欲，保證營養(yǎng)。3、窗簾遮擋，保護

25、患者隱私。4、開窗通風，及時清理嘔吐物，避免異味刺激。5、協(xié)助漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生。護理評價：患者情緒放松，心情愉悅。（3-21）,護理診斷：疼痛：與多發(fā)轉移、腫瘤壓迫有關（3-11）護理目標：使患者疼痛得到有效控制。護理措施：1、經積極宣教使患者能充分表述疼痛的感受，接受止痛治療。2、按醫(yī)囑指導患者按用止痛藥。3、轉移止痛法：與他人交談、聽音樂、大牌、下棋等。而分散其注意力，減輕疼痛。4、松弛止痛法：包括深呼

26、吸、腹式呼吸、打哈欠、按摩等。教會患者全身放松，減弱疼痛反應，達到止痛目的。5、 物理止痛法：包括冷熱敷、按摩、活動、制動、皮下電神經刺激。它通過增加特定部位的血液循環(huán)，減慢疼痛向大腦皮層傳導的速度。護理評價：患者疼痛得到控制，睡眠可。（3-21）,護理診斷：營養(yǎng)缺乏，低于機體需要量（3-11）護理目標：患者體重減輕不超過2kg。護理措施：1．評估：全面評估惡心、嘔吐發(fā)生的頻率、持續(xù)時間和嚴重程度為減輕化療惡心、嘔吐的工作提

27、供依據。2．創(chuàng)造良好的環(huán)境：要保持室內整潔安靜、空氣清新，為病人營造舒適而輕松的環(huán)境。3．心理支持和健康教育：心理護理是腫瘤病人重要措施之一。護士應以熱情、關心和支持的態(tài)度，耐心聽取患者的主訴和要求，通過護士與病人的交往，改變病人的不良心理，促進其達到接受治療和康復所需的最佳身心狀態(tài)。4．飲食護理：應鼓勵進食高能量、高蛋白、富含維生素及易于消化的飲食，盡量攝取水份如湯、果汁、開水、糖水或鹽水，以避免脫水，保持水電解質及酸堿平衡。因

28、為嘔吐時，胃的消化能力較差，可停止普通飲食改為流質或半流，如稀飯、麥片粥或清湯。5．給藥時間及注意事項：盡可能睡前給藥，口服藥物分次餐后服用或睡前服。及時準確給予止吐藥物，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物輔助治療。6．基礎護理：創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，保證患者有充足的休息和睡眠。護理操作應熟練、準確、輕柔，減少對病人的剌激。要注意記錄嘔吐物的性質、顏色、量 ,做好生活護理，特別是口腔護理。嘔吐后助患者用溫水漱口，及時清理嘔吐物。若嘔吐頻繁，要防止電解

29、質不平衡和脫水等癥狀。護理評價：患者化療結束，體重減輕不明顯。（3-21）,健康教育,1、切忌用患肢提舉重物。若有患肢水腫則用三角巾托起，避免在患肢注射輸液、測血壓等。2、復查血象一次，一月后再住院治療。全部化學治療結束后，每3月復查一次。二年后，每6月復查一次。3、術后5年內避免妊娠，防止加快復發(fā)和對側乳房轉移。4、術后6個月可選擇較滿意的乳房假體，佩戴一些飾物等。5、教會病人掌握乳腺自檢方法，及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)和腋窩淋巴結轉移情

30、況。,乳房的自查方法,乳腺癌自檢的最佳時間是在月經結束一周后，因為月經前或經期由于乳腺生理性充血，腺泡增生和腺管擴張等組織變化，使乳腺組織肥厚，影響檢查效果。如果月經周期不規(guī)則，最好在每月的同一時間進行自檢。 一、 視查 　　直立鏡前脫去上衣，在明亮的光線下，面對鏡子對兩側乳房進行視診（見圖1 圖2 圖3），比較雙側乳房是否對稱，注意外形有無大小和異常變化。其異常體征主要包括：乳頭溢腋、乳頭回縮、皮膚皺縮、酒窩征、皮膚脫屑

31、及乳房輪廓外型有異常變化。,乳房的自查方法,二、觸查 圖4舉起左側上肢（見圖4）用右手三指（食指，中指，無名指）指腹緩慢穩(wěn)定、仔細地觸摸乳房方法（見圖4A,B,C）在左乳房作順或逆向前逐漸移動檢查，從乳房外圍起至少三圈，直至乳頭。也可采用上下或放射狀方向檢查，但應注意不要遺漏任何部位。同時一并檢查腋下淋巴結有無腫大。,乳房的自查方法,乳房的自查方法,最后，用拇指和食指間輕擠壓乳頭觀察有無乳頭排液。如發(fā)現(xiàn)有混濁的，微黃

32、色或血性溢液，應立即就醫(yī)（見圖5） 見圖5　　檢查右側乳房方法同上。,乳房的自查方法,臥檢查（見圖6） 圖6平臥檢查時，待檢測上肢舉過頭放于枕上或用折疊的毛巾墊于待檢測肩下。這種位置目的使乳房平坦，易于檢查，其方法與觸查相同。 乳腺癌發(fā)現(xiàn)越早，治愈的可能性就越大。每月一次的乳房自查，如發(fā)現(xiàn)異常應及時到?？漆t(yī)院做進一步專業(yè)檢查，以便做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。,國際防癌守則十五條 （美國癌癥研究

33、協(xié)會頒布）,食物以植物食品為主保持適當體重，避免過輕過重經常適當鍛煉 多吃蔬菜、水果多吃谷類、豆類、根菜類 最好不飲酒或限制飲酒限制肉類食品,國際防癌守則十五條 （美國癌癥研究協(xié)會頒布）,控制動物脂肪攝取量，適當攝取植物脂肪。少吃鹽，成人每天攝取食鹽6克以下。多吃生鮮食品，少吃罐頭食品。食物要保證新鮮，食品應冷凍、冷藏保存，食品不可藏放過久。注意食品安全。烹調方法要科學，不吃燒焦食品。少吃營養(yǎng)劑、補品。

34、戒煙。,預防乳腺癌的生活常識,1、采用低脂高纖維飲食2、經常按摩乳房 3、不吃高鹽食物 4、防止肥胖5、慎用激素類藥物6、不用或少用口服避孕藥7、順其自然做母親8、自查乳腺，早期發(fā)現(xiàn)，及早就醫(yī)9、保持良好心境,,早期治療后，10年生存率可達90％以上，且可保留乳房及生育功能。早篩查、早診斷是治療乳腺癌的關鍵措施。每年10月份為乳腺癌防治月。乳腺X線鉬靶攝影是目前乳腺疾病普查的首選檢查方法。 專家呼吁 “40歲以上