乳腺癌個(gè)案護(hù)理查房

1、乳腺癌的護(hù)理,查房目標(biāo),,1、掌握乳腺癌術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),,2、熟悉乳腺疾病的相關(guān)檢查,,3、了解乳房重建的手術(shù)方式,25床，XXX，女，XXX歲，住院號(hào):XXXXXX，學(xué)歷：小學(xué)，家庭條件一般?；颊呦怠白笕榘┬g(shù)后二年，右乳包塊8月余”，門診擬“左乳癌術(shù)后，右乳包塊”于2015.12.5收住入院。既往史：09年因“左乳癌”行“左乳改良根治術(shù)”,一、病史匯報(bào),一、病史匯報(bào),護(hù)理體檢: 生命體征:T：36.2℃ P：64次/分

2、 體 重：55kg入院查體：左乳缺如，左側(cè)胸壁可見 一 長約15cm的疤痕；右乳外上象限可捫及一約2×2㎝的包塊，質(zhì)韌稍硬，觸痛（-），未觸及腋窩淋巴結(jié)腫大。,R：19次/分 Bp130/84mmHg,一、病史匯報(bào),入院評(píng)估日常生活功能評(píng)估：105分皮膚完整性評(píng)估：23分住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估：0分,,,一、病史匯報(bào),,,1,,,2,血生化、血常規(guī)、凝血功能未見異常,心電圖：竇性心律，正常

3、心電圖,,,,3,胸部放射檢查：雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變,一、病史匯報(bào),患者于12月7日在全麻下行右乳癌改良根治術(shù)，于15:20分返回,術(shù)后診斷：右乳癌，術(shù)后帶回靜脈留置針、腋窩引流管、胸骨旁引流管、尿管各一根。,一、病史匯報(bào),術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，吸氧。切口予彈力繃帶加壓包扎，予止血、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療。予患肢制動(dòng)、置功能位，軟枕抬高。妥善固定各引流管，保持各引流管在位、 通暢。,一、病史匯報(bào),12月8日（術(shù)后第一天）停心電監(jiān)護(hù)，

4、停保留導(dǎo)尿。12月9日（術(shù)后第二天）0:10 患者訴切口疼痛，遵醫(yī)囑予氯諾昔康應(yīng)用12月14日（術(shù)后第七天）腋窩及胸骨旁引流管拔除12月16日（術(shù)后第九天）患者在局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，深15cm,一、病史匯報(bào),12月20日（術(shù)后第十三天）醫(yī)囑予環(huán)磷酰胺、多西他賽等藥物化療12月23日（術(shù)后第十六天）患者切口愈合良好，熟悉CVC護(hù)理要點(diǎn)，掌握患肢功能鍛煉操，醫(yī)囑予出院,有關(guān)引流管的情況見下表,一、病史匯報(bào),,,護(hù)理查體

5、,,,,,P2知識(shí)缺乏12.6,缺乏術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí),術(shù)前護(hù)理問題,擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)費(fèi)用高有關(guān),P1焦慮12.6,術(shù)前護(hù)理問題,,,P1焦慮---擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)費(fèi)用高有關(guān)I 熱情接待患者，介紹環(huán)境，床位醫(yī)生，護(hù)士， 使病人盡快熟悉環(huán)境 為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境 鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受、想法，并及時(shí)回應(yīng) 介紹手術(shù)成功病例及主刀醫(yī)生技術(shù)水平 詢問患者的醫(yī)保類型并設(shè)置，告知其我院現(xiàn)有的 優(yōu)惠政策,12月6日

6、O1：患者情緒平穩(wěn) 愿意接受手術(shù),術(shù)前護(hù)理問題,P2知識(shí)缺乏---缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí) I 向患者及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備的意義及配合方法 協(xié)助完善相關(guān)檢查 告知患者術(shù)前注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽,12月6日O2：患者掌握手術(shù) 前的相關(guān)知識(shí)，并積極配合治療,,,,12.7,12.8,P1 有生命體征改變的危險(xiǎn),P2 引流管的護(hù)理,,,,12.7,12.8,,P3 自理能力下

7、降—與手術(shù)創(chuàng) 傷、患肢活動(dòng)受限有關(guān),術(shù)后護(hù)理問題,P4 知識(shí)缺乏—缺乏術(shù)后患肢功能鍛煉的相關(guān)知識(shí),術(shù)后護(hù)理問題,,,,,12.9,12.9,,P6 潛在并發(fā)癥 ：上肢水腫,,,12.19,P7 恐懼—與擔(dān)心術(shù)后化 療有關(guān),,P5 疼痛,術(shù)后護(hù)理問題,P1 有生命體征改變的危險(xiǎn) I術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，及時(shí)通知醫(yī)生按時(shí)巡視病房，傾聽患者主訴觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量遵醫(yī)囑予

8、止血、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療觀察患者切口有無滲出,12月8日O1：患者生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護(hù),術(shù)后護(hù)理問題,P2 引流管的護(hù)理 I告知患者家屬各引流管放置的位置及意義，以防患者自行拔管妥善固定各引流管，低于切口位置，防止逆行感染保持負(fù)壓球的負(fù)壓狀態(tài)，維持有效引流 觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，并及時(shí)給予傾倒,12月8日O2：尿管拔出，其他各引流管在位、通暢,術(shù)后護(hù)理問題,P3 自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、患肢活動(dòng)受限

9、 有關(guān) I按時(shí)巡視病房，滿足病人所需，“四送”到床頭為病人做好晨晚間護(hù)理，使病人身心舒暢 將日常生活物品、傳呼鈴放置病人隨手可及處鼓勵(lì)患者早期下床進(jìn)行洗漱、活動(dòng)，必要時(shí)護(hù)士協(xié)助,12月9日O3：患者能自行下床，進(jìn)行生活護(hù)理,術(shù)后護(hù)理問題,P4知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后患肢功能鍛煉的相關(guān) 知識(shí) I正確指導(dǎo)患者術(shù)后患肢功能鍛煉，予紅飄帶活動(dòng)本閱讀評(píng)估患者傷口愈合情況，腋

10、窩及胸骨旁引流管情況，患肢血運(yùn)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉定期評(píng)估患者患肢功能鍛煉效果,12月8日O4：患者掌握患肢的康復(fù)鍛煉操，并積極配合鍛煉,術(shù)后護(hù)理問題,P5 疼痛 I向患者及家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間患者家屬及醫(yī)護(hù)人員給予必要的關(guān)心和支持，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疼痛的信心使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)給予藥物止痛,12月9日O5：患者了解疼痛原因、主訴疼痛減輕,術(shù)后護(hù)理問題,P6 潛在并發(fā)癥——上肢水腫 I平臥位時(shí)患側(cè)上

11、肢予軟枕抬高避免在患側(cè)上肢靜脈穿刺、測(cè)血壓、避免患側(cè)臥位防止受壓可局部按摩患側(cè)上肢，腋區(qū)及上肢熱敷，促進(jìn)淋巴回流，預(yù)防患側(cè)上肢水腫指導(dǎo)患肢功能鍛煉,12月14日O6：患者無上肢水腫的發(fā)生,術(shù)后護(hù)理問題,P7 恐懼—與擔(dān)心術(shù)后化療有關(guān) I傾聽患者的主訴，給予其心理護(hù)理告知患者正確認(rèn)識(shí)化療，化療的重要性給予飲食護(hù)理，進(jìn)食清淡易消化的食物遵醫(yī)囑改變化療方案，避免看見紅色衣服遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐護(hù)胃的藥物，以減輕患者的化療反應(yīng),1

12、2月20日O7：患者順利完成化 療，無明顯胃腸道反應(yīng),,,知識(shí)點(diǎn)的講解,與乳腺癌相關(guān)的重要檢查,鉬靶檢查,前哨淋巴結(jié)檢測(cè),病理檢查,鉬靶檢查,鉬靶檢查（breast imaging reporting and data system , BI-RADS ）：通過將乳房夾在鉬靶機(jī)的托板上，以便固定乳房得到清晰的圖像，可檢查出一些手摸不出來的細(xì)小腫瘤萌芽。 如果能堅(jiān)持每年進(jìn)行此類乳腺增生檢查方法，可以將患者的

13、死亡率降低到30%-40%。,,,,,乳腺鉬靶X線片可見乳腺外上象限橢圓形高密度影，密度均勻，邊緣光整銳利，其內(nèi)末見明確鈣化灶，周圍出現(xiàn)一層薄的透亮環(huán)（暈征）。,,,檢查結(jié)果分級(jí),1 級(jí)：陰性，無異常發(fā)現(xiàn)。 2 級(jí)：良性發(fā)現(xiàn)。包括鈣化的纖維腺瘤 、多發(fā)的分泌性 鈣化、含脂肪的病變。 3 級(jí)：可能是良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪（小于1年， 一般為6 個(gè)月。 4 級(jí)：可疑異常，要考慮活檢。 5 級(jí)：高度懷疑惡性， 臨床應(yīng)采取適

14、當(dāng)措施（幾乎肯定的惡性）。 6 級(jí)：已活檢證實(shí)為惡性，應(yīng)采取適當(dāng)措施。,4A : 包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變 4B : 中度惡性可能。 4C : 更進(jìn)一步懷疑為惡性,前哨淋巴結(jié)檢測(cè),前哨淋巴結(jié)(Sentinel lynph node, SLN)是最先可能接受腫瘤區(qū)域淋巴回流，也是最早可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)如果乳腺癌向周圍的淋巴區(qū)域轉(zhuǎn)移，則癌細(xì)胞會(huì)被這一防衛(wèi)屏障暫時(shí)阻擋,其后才會(huì)繼續(xù)向下一站轉(zhuǎn)移,（１）乳房大部分

15、淋巴液→經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)→流向鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié),但一部分乳房上部的淋巴液不經(jīng)腋窩而直接經(jīng)過胸大肌的淋巴管流向鎖骨下淋巴結(jié)。（２）一部分乳房內(nèi)側(cè)的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)（主要在第二、第三肋間、沿胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈）→繼而流至鎖骨上淋巴結(jié)。（３）由于兩側(cè)乳房間在皮下有一些交通淋巴管，一側(cè)乳房的淋巴液可流向另一側(cè)乳房。（４）乳房深部淋巴網(wǎng)可與腹直鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可通向肝臟。,前哨淋巴

16、結(jié)活檢,臨床研究顯示：無明顯腋窩淋巴結(jié)腫大的乳腺癌患者，檢測(cè)乳腺癌SLN對(duì)預(yù)測(cè)有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率>95%，SLN有無轉(zhuǎn)移可以準(zhǔn)確反映腋窩淋巴結(jié)受侵狀況,引用文獻(xiàn)：中華腫瘤防治雜志5月第15卷第10期 姜軍提高乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢意義的認(rèn)識(shí),當(dāng)前哨淋巴結(jié)活檢陰性而不做腋窩淋巴結(jié)清掃的病人，隨訪1—5年，結(jié)果顯示無明顯腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象,意義,以前哨淋巴結(jié)活檢取代腋窩淋巴結(jié)清掃縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用創(chuàng)傷少

17、，減少手術(shù)并發(fā)癥少，減少患者上肢水腫，提高生活質(zhì)量,,探測(cè)SLN方法：放射性核素法、染料法,乳房重建,近年來，對(duì)于乳腺癌的治療不僅致力于提高乳腺癌患者的生存率，而且要重視手術(shù)治療后的整復(fù)效果。手術(shù)影響形態(tài)完美，造成心理壓力腫瘤學(xué)上的安全＋美容學(xué)上滿意 ＝ 理想,再造時(shí)機(jī),乳房腫瘤切除后重建的時(shí)機(jī)有很多看法。早先認(rèn)為唯有患者真正失去乳房進(jìn)而體驗(yàn)手術(shù)對(duì)身心的沖擊后，才知道自己究竟是否真正“需要”重建。同時(shí)也可以利用這段緩沖期看看局部是否

18、有腫瘤復(fù)發(fā)。,,但后來一系列的報(bào)告發(fā)現(xiàn)，腫瘤切除后立即重建對(duì)心理上的沖擊會(huì)較少，而手術(shù)的結(jié)果及病人滿意程度也不比晚期重建差。因此，現(xiàn)在大多數(shù)的整形外科醫(yī)師都同意如果乳房外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn)可，即時(shí)重建是最好的選擇。,二期重建（術(shù)后2年）,一期重建（即時(shí)再造）,乳房重建,方法 1、假體植入：通常置于胸肌后。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)容易，術(shù) 后早期并發(fā)癥少。假體最常見的并發(fā)癥為包膜攣縮， 另外，放射治 療會(huì)影響美容 效果，增

19、加假 體植入并發(fā)癥 的發(fā)生,乳房重建,方法 2、組織擴(kuò)張器：不能作一期假體植入的人， 可先植入1個(gè)臨時(shí)的囊，并 往其中定期注入生理鹽水， 當(dāng)臨時(shí)假體逐步擴(kuò)大與對(duì)側(cè) 正常乳房相對(duì)稱時(shí)，可換成 永久性假體，這種技術(shù)稱為 組織擴(kuò)張器。 組織擴(kuò)張器并發(fā)癥多 由假體植入而產(chǎn)生， 如包膜攣縮。,乳房重建,方法3 、背闊肌自身

20、皮瓣移植：適用于根治術(shù)后需要較多軟組織、對(duì)側(cè)乳房下垂的患者。這種再造后的乳房手感溫暖、柔軟，能形成乳峰。主要并發(fā)癥為血腫。,乳房重建,方法4 、TRAM移植（橫向切口的腹直肌皮瓣）：優(yōu)點(diǎn)為再造后乳房形態(tài)自然，手術(shù)傷痕隱蔽，并且兼行腹部美容。并發(fā)癥：主要為皮瓣壞死 。,乳頭乳暈的重建，大都是等乳房重建完成后三個(gè)月才進(jìn)行。目前臨床上常用的方法有利用對(duì)側(cè)乳頭乳暈的一部份移植而成，或是用同側(cè)腋下皮膚或大腿內(nèi)側(cè)皮膚移植為乳暈，乳頭則以局部皮瓣成