二、急性腎炎

1、二、急性腎小球腎炎,概要,定義：（AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病，以浮腫、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓或腎功能不全。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，是兒科的一種常見病。 占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%，以5-14歲多見，2歲以下少見。男女之比為2：1。,分類,鏈球菌感染后（APSGN）感染性 除鏈球菌以外的細(xì)菌

2、 非鏈球菌感染后 病毒 支原體、弓形蟲 瘧原蟲 梅毒螺旋體 鉤端螺旋體,,,,,病因,由A組β溶血性鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)性疾病。,病理,特點(diǎn)： 急性、彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎。 電鏡特征：

3、可見上皮細(xì)胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。,,,上皮下駝峰狀沉積,發(fā)病機(jī)制,主要發(fā)病機(jī)制為抗原抗體免疫復(fù)合物引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變。 循環(huán)免疫復(fù)合物學(xué)說 原位免疫復(fù)合物形成學(xué)說 鏈球菌神經(jīng)氨酸酶的依賴性自身免疫復(fù)合物致病學(xué)說（國外） 鏈球菌哪個(gè)部位作為抗原？ （細(xì)胞壁上的M蛋白；內(nèi)鏈球菌素；腎炎 菌株協(xié)同蛋白）,,,,,鏈球菌致腎炎菌株 抗原成分

4、,,,誘發(fā)自身免疫,,,激活補(bǔ)體,,形成循環(huán)免疫復(fù)合物,原位免疫復(fù)合物,,,,,,腎小球炎癥病變,,,腎小球基底膜破壞,,內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生,毛細(xì)血管腔閉塞,腎小球?yàn)V過率↓,球管失衡,鈉/水潴留血容量增加,少尿，無尿,水腫高血壓、急性循環(huán)充血,蛋白尿血尿管型尿,,,,,,,,,,,急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖,臨床表現(xiàn),輕重不一（一）前驅(qū)感染 90％病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。 呼吸

5、道 6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸 淋巴結(jié)大、咽部滲出。 皮膚感染 14-28天（平均20天）。（二）典型表現(xiàn) 全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、 頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。,,1、浮腫、尿少（70%） （1）始于眼瞼，晨起明顯，2～3天，波及全身； （2）為輕～中度非凹陷性水腫； （3）水腫明顯時(shí)尿明顯減少甚至尿閉； （4）1～2周尿量增

6、多浮腫消退； （5）尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預(yù)后密切相關(guān)。,（二）典型表現(xiàn),2、血尿,（1）起病時(shí)幾乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的顏色與尿的酸堿度有關(guān)： 中性和堿性——呈鮮紅色或洗肉水樣 酸 性——呈濃茶樣和煙灰水樣。（3）肉眼血尿1～2周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個(gè)月。（4）血尿明顯并不影響預(yù)后。（5）與感染、活動(dòng)有關(guān)。

7、可伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d，有20%可達(dá)腎病水平。,3、高血壓,（1）30%-80%病例有血壓增高。 小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn)： 學(xué)齡兒童≥130/90 mmHg 學(xué)齡前兒童≥120/80 mmHg（2）一般在1～2周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常。（3）血壓過高或上升過快，要警惕高血壓腦病。（4）血壓升高程度與腎實(shí)質(zhì)損害輕重呈正比。,（三）嚴(yán)重表現(xiàn),嚴(yán)重循環(huán)充血 高血壓腦病 急性腎功能衰

8、竭 見于疾病早期（2周內(nèi)） 病情危重，需及時(shí)搶救。,,,,A.水鈉潴留，血漿容量增加； B.毒素?fù)p害心肌，心肌間質(zhì)水腫； C.高血壓加重心臟負(fù)擔(dān)。不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起。,嚴(yán)重循環(huán)充血,,機(jī)理,嚴(yán)重循環(huán)充血臨床表現(xiàn),a.心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕羅音，嚴(yán)重者吐出粉紅泡沫痰；c.肝短時(shí)間內(nèi)增大、硬；d.煩

9、躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。,高血壓腦病,（1）機(jī)理：由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。（2）表現(xiàn)： 血壓升高，BP ≥140/90 mmHg，伴視力障礙（復(fù)視或一過性失明）、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷。,,,急性腎功能衰竭,1、機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害 2、表現(xiàn) A.少尿：尿量<250ml/m2/d 無尿（尿閉）：尿量&l

10、t;50ml/日 B.氮質(zhì)血癥 C.代謝性酸中毒 D.電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉） E.持續(xù)時(shí)間：3-5天（＜10天）,,（四）非典型表現(xiàn),無癥狀性急性腎炎 腎外癥狀性急性腎炎 具有腎病表現(xiàn)急性腎炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī) 尿蛋白+～+++，鏡下見大量紅細(xì)胞++～++++、顆粒、透明和紅細(xì)胞管型。 早期白細(xì)胞升高并非感染。 尿常規(guī)4-8周恢復(fù)正常。,

11、,,血常規(guī),多數(shù)病例早期紅細(xì)胞和血紅蛋白下降（血容量增多、血液稀釋所致），尿量增多后恢復(fù)正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮慢性腎炎可能。 白細(xì)胞一般輕度升高或正常。,,,Addis計(jì)數(shù)（12小時(shí)尿） 4～8月恢復(fù)正常 血沉

12、 增快僅表示疾病活動(dòng)，增高程度與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)。多在2～3月恢復(fù)正常。,ASO 陽性率50%～80%（表示近期有過鏈球菌感染）。鏈球菌感染后 2～3周ASO開始升高 3～5周達(dá)高峰，以后逐漸下降 50%3～6個(gè)月恢復(fù) 75%于一年內(nèi)恢復(fù) ASO不

13、高可能有兩個(gè)原因： a.早期使用青霉素 b.皮膚感染引起者陽性率低,ASO 抗鏈球菌溶血素"O" 是A群溶血性鏈球菌的代謝產(chǎn)物,它是一種具有溶血活性的蛋白質(zhì)能溶解人類和一些動(dòng)物的紅細(xì)胞;并具有抗原性,可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體,稱為ASO. 參考值:一般<500u. 臨床意義: A.對(duì)協(xié)助風(fēng)濕

14、熱有一定價(jià)值.風(fēng)濕熱病人在感染后4-6周60-80%可見ASO增高,并伴有血沉增快及白細(xì)胞增多;若疑活動(dòng)風(fēng)濕,但ASO多次檢查均在正常范圍內(nèi)則有助于排除該病. B.急性腎小球腎炎病人ASO也常有增高. C.確已感染溶血性鏈球菌,但ASO一直不見增高,可見于1.該溶血性鏈球菌不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生很少量ASO.2感染早期即應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素. D.本測(cè)定并無特意性,凡由溶血性鏈球菌感染所引起的疾病,如扁桃體炎,猩紅熱等均可增高.但其他與溶

15、血性鏈球菌無關(guān)的疾病如肝炎,結(jié)締組織病等ASO效價(jià)也可增高.,,血補(bǔ)體Cз測(cè)定80～90%，于起病2周內(nèi)Cз下降6-8周恢復(fù)正常，如>8周Cз仍低，應(yīng)考慮為其它類型腎炎。Cз測(cè)定對(duì)急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。 腎功能檢查 明顯少尿時(shí)BUN↑ 、Cr↑,,,,診斷要點(diǎn)（典型病例）,起病前 1～3周有前期鏈球菌感染史。 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。 尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞、蛋白和管

16、型。 血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。,,,,,鑒別診斷,IgA腎病 慢性腎炎急性發(fā)作 特發(fā)性腎病綜合征 其他病原體感染的腎小球腎炎 急進(jìn)性腎炎 繼發(fā)性腎炎,自限性疾病，無特異治療。,治療,休息,起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息。 水腫消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血壓 降至正?？上麓彩覂?nèi)活動(dòng)或戶外散步。

17、血沉正?？苫謴?fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。 尿沉渣紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常后方可恢復(fù)體力 活動(dòng)。,,,,,飲食,水腫、高血壓者：限鹽、限水。 食鹽：6g/d 水分：不顯性失水+尿量 氮質(zhì)血癥者： 限蛋白 優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0.5g/（kg.d）,抗生素,用青霉素5萬μ/(Kg.d),10～14天，目的: 消除病灶內(nèi)殘存的鏈球菌， 阻斷抗原抗體反

18、應(yīng)。 如青霉素過敏改用紅霉素， 禁用腎毒性藥物。,對(duì)癥治療,利尿 1）氫氯噻嗪 1～2mg/（Kg.d） 分2～3次口服 2）嚴(yán)重者：呋塞米1～2mg/（Kg.次） im 或 iv 。 劑量過大量時(shí)可導(dǎo)致一過性耳聾,,降壓：①硝苯地平（首選）：系鈣通道阻滯劑 劑量：0.25mg/（kg·d） 最大劑量

19、：1mg/（kg·d） 口服或舌下含服，3次/d②卡托普利：系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 初始劑量：0.3～0.5mg/(kg·d) 最大劑量：5～6 mg/(kg·d) 與硝苯地平交替用效果更佳,,對(duì)癥治療,嚴(yán)重表現(xiàn)的治療,高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（1）降壓 硝普鈉（首選）：有降壓、利尿雙重作用 注意事項(xiàng)：

20、 A、濃度由小到大 5%葡萄糖100ml 速度1μg /（kg · min） 硝普鈉5～20mg <8μg /（kg · min） B、停藥防反跳 C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解,,,副作用： 惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣。（2）止痙：安定、１０％水合氯醛、魯米那（3）脫水：２0％甘露醇（腎衰時(shí)禁用）、

21、 ５0％GS（4）利尿：呋塞米 （5）給氧：（6）難治病例：腹透或血透。,嚴(yán)重循環(huán)充血的治療 （１）限水、限鹽（２）利尿：速尿（３）血管擴(kuò)張劑： 酚妥拉明、硝普鈉（４）透析（血透、腹透）,,急性腎衰的處理,(1）治療原則 保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，爭取時(shí)間等待腎功能恢復(fù)。(2）具體措施嚴(yán)格控制液體入量 每日液

22、體入量＝前一日尿量＋吐瀉丟失量 ＋ 每日不顯性失水（400ml/m2.d） － 內(nèi)生水量（100ml/m2.d） 測(cè)體重：每日下降0.5～1%,表示輸液適當(dāng)。,,預(yù)后 ：95% 完全恢復(fù) <5%持續(xù)尿異常 死亡病例<1%預(yù)防： 防治感染,,思考題,1.急性腎炎的嚴(yán)重表現(xiàn)有哪些？其主要臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生機(jī)理如何？ 2.敘述急性腎炎實(shí)