急性腎小球腎炎0

1、定義,一組以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為特征的腎臟疾病，可伴有一過(guò)性腎功能損害。大多數(shù)為鏈球菌感染后腎小球腎炎。,病因和發(fā)病機(jī)制,β溶血性鏈球菌上呼吸道、皮膚感染、猩紅熱等鏈球菌感染后發(fā)生(感染程度與腎炎病變程度不完全一致）免疫反應(yīng),急性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制,病理,彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎腎小球內(nèi)增生細(xì)胞為系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞免疫復(fù)合物沉積自限性,腎臟的基本結(jié)構(gòu),,,,,,,,正常腎小球,

2、急性腎小球腎炎,,,PASM-HE染色 ×400 正常,PASM染色 ×100 ECPGN,,,HE×1000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在油鏡下觀察可見滲出的中性粒細(xì)胞,,,Masson×1,000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 顯示腎小球毛細(xì)血管上皮下免疫復(fù)合物沉積，即駝峰（Hump）,,,PAM-Masson×1000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎

3、 在毛細(xì)血管基底膜外側(cè)可見駝峰,,,EM×10000 在腎小球基底膜外側(cè)見一圓錐狀電子致密物（H）－駝峰,,,IF×400 IgG沿腎小球毛細(xì)血管壁呈不連續(xù)的顆粒樣熒光 腎小球系膜區(qū)也可見團(tuán)塊狀沉積,臨床表現(xiàn),兒童（3-12歲）前驅(qū)感染 潛伏期1-3w蛋白尿血尿高血壓水腫（水鈉潴留）心衰一過(guò)性氮質(zhì)血癥,典型表現(xiàn),⑴水腫：80%的病例有水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2～3天遍及

4、全身，呈非凹陷性。⑵少尿：初期常有少尿，經(jīng)2周后，隨尿量增多腎功能可恢復(fù)，少數(shù)可出現(xiàn)無(wú)尿。 ⑶血尿：30%～40%病人有肉眼血尿，持續(xù)1～2周即轉(zhuǎn)鏡下血尿，嚴(yán)重者可伴有排尿困難。⑷高血壓： 血壓可自輕度至中度增高，常與水腫程度平行，在1～2周后隨尿量增多，循環(huán)負(fù)荷減輕而逐漸恢復(fù)正常。,合并癥,⑴心力衰竭：氣促、肺底濕羅音、肺水腫等左心衰表現(xiàn)或肝腫大、心律失常等右心衰表現(xiàn)。成人多見。⑵腦病：表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、神智不

5、清、昏迷等。⑶急性腎衰：是急性腎炎的主要死因表現(xiàn)為少尿無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀、代謝性酸中毒等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液檢查：血尿（100%)、蛋白尿 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)血液檢查：Hb、WBC、ESR腎功能檢查：一過(guò)性氮質(zhì)血癥有關(guān)鏈球菌感染檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、ASO（滴度上升2倍）免疫學(xué)檢查：C3,CH50↓(8周內(nèi)恢復(fù)正常）,尿液檢查,⑴血尿：幾乎全部患者均有血尿，30%表現(xiàn)為肉眼血尿。⑵蛋白尿：多為輕中度蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白定

6、量＜3g；少數(shù)表現(xiàn)為大量蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白定量＞3.5g。⑶尿沉渣：可見多形性紅細(xì)胞＞80%，白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、顆粒管型、紅細(xì)胞管型。,免疫學(xué)檢查,⑴80%～90%的病人血清C3下降，至第8周，94%的病例血C3已恢復(fù)正常。⑵使用青霉素之前，約70%～80%患者ASO陽(yáng)性。,腎活檢,腎臟病變典型，呈毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎改變,,PAM－Masson×1000毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎在毛細(xì)血管基底膜外

7、側(cè)可見駝峰,,IF×400 IgG沿腎小球毛細(xì)血管壁呈不連續(xù)的顆粒樣熒光 腎小球系膜區(qū)也可見團(tuán)塊狀沉積,診斷和鑒別診斷,前驅(qū)感染＋臨床表現(xiàn)＋C3動(dòng)態(tài)變化系膜增生性腎炎（IgA腎病和非IgA系膜增生性腎炎）： C3正常，無(wú)自愈傾向，IgA腎病者潛伏期短，血尿?yàn)橹髌渌≡⑸锔腥竞笏碌募毙阅I炎： 潛伏期短、癥狀期輕、 C3正常、自限,診斷和鑒別診斷,膜增生性腎小球腎炎： 常伴腎綜，無(wú)自限，持續(xù)低補(bǔ)

8、體血癥急進(jìn)性腎小球腎炎： 癥狀重，少尿、無(wú)尿、腎功能急劇惡化全身疾病腎臟損害： 其他系統(tǒng)受累表現(xiàn),急性腎炎綜合征腎活檢指征,少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者病程超過(guò)兩個(gè)月而無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者,治療,一般治療：臥床休息2-3周、低鹽（3g/d)感染灶治療：扁桃體摘除術(shù)的時(shí)機(jī)（尿蛋 白＜＋，尿沉渣RBC＜10/HP，術(shù)前術(shù)后2周抗感染）對(duì)癥治療：利尿消腫、降壓透析治療,,中

9、醫(yī)學(xué)對(duì)急性腎小球腎炎的認(rèn)識(shí),一、病名,本病與中醫(yī)學(xué)中的“皮水”相似，可歸屬于“水腫”、“尿血”等范疇。《金匱要略》：師曰：病有風(fēng)水，有皮水，有正水，有石水，有黃汗。風(fēng)水其脈自浮，其證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)。皮水其脈亦浮，其證跗腫，按之沒指，不惡風(fēng)，腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。正水其脈沉遲，其證為喘 。石水其脈自沉，其證腹?jié)M不喘，當(dāng)利其小便。,二、病因病機(jī),2.病機(jī)本病病位主要在肺、脾、腎。初期病位在肺脾兩臟，以標(biāo)實(shí)為主；恢復(fù)期病位在脾腎兩臟

10、，呈虛實(shí)夾雜之證。病久則正虛邪戀，水濕內(nèi)聚，灼傷脈絡(luò)，耗損腎陰。,【中醫(yī)治療】,一、辨證要點(diǎn)： 急性腎炎的急性期為正盛邪實(shí)階段， 恢復(fù)期共有特點(diǎn)為肉眼血尿消失，但鏡下血尿或少量蛋白尿未恢復(fù)，且多有濕熱留戀。 在辨證中應(yīng)密切注意尿量變化。因尿量越少，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，浮腫越明顯，出現(xiàn)變證的可能也越大。,二、治療原則,本病的治療原則，應(yīng)緊扣急性期以邪實(shí)為主，恢復(fù)期以正虛邪戀為患的病機(jī)。 若純屬正氣未復(fù)，則宜用補(bǔ)益為法。但應(yīng)注意，本病治

11、療，不宜過(guò)早溫補(bǔ)，以免留邪而遷延不愈。應(yīng)掌握補(bǔ)益不助邪，祛邪不傷正的原則。,三、分型論治,1 、風(fēng)水相搏 癥狀：水腫（從眼瞼開始，顏面為甚，繼而四肢，甚至全身浮腫，皮膚光亮，按之即起）＋尿少＋尿血＋風(fēng)熱表證（發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽，咽痛、肢體酸疼）＋苔薄白，脈浮。 分析： 治法：疏風(fēng)宣肺，利水消腫 方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減,,加減：①尿血：加涼血止血活血之法，如涼血止血大薊、小薊、白茅根，化瘀止血藥如三七、蒲黃、地錦草。注意不用溫

12、經(jīng)止血藥。②利水藥多用清熱利水藥如豬苓、澤瀉、車前子等。③注意：血壓高時(shí)不要用麻黃，可加用鉤藤、石決明等平肝潛陽(yáng)。④咽喉腫大，加清熱利咽之品：冬凌草、山豆根、射干、牛蒡子等。,2 、濕熱內(nèi)浸,癥狀：面目浮腫＋尿黃赤、尿血＋近期有瘡毒史＋苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。 分析： 治法：清熱利濕，涼血止血 方藥：五味消毒飲合小薊飲子加減 加減：有皮膚瘡癢者加苦參、白鮮皮等。,變證,1. 水氣上凌心肺 癥狀：肢體浮腫，尿少或尿閉＋凌于心

13、（心悸）＋上凌于肺（咳嗽、氣急、胸悶）＋氣滯血瘀（口唇青紫、指端發(fā)紺）＋苔白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。 分析： 治法：瀉肺逐水，溫陽(yáng)扶正 方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減,2. 邪陷心肝,癥狀：肢體面目浮腫，＋頭痛、眩暈、視物模糊，煩躁，甚至抽搐昏迷＋舌紅、苔黃膩、脈弦。 分析： 治法：平肝瀉火，清心利水 方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減,3. 水毒內(nèi)閉,癥狀：全身浮腫，尿少或尿閉，惡心嘔吐、腹脹、頭疼頭暈，或昏迷＋苔膩，脈弦。 治法 通

14、腑降濁，解毒利尿。 方藥 溫膽湯合附子瀉心湯加減。姜半夏、陳皮、茯苓、竹茹、膽南星、黃連、車前子、制附子、枳實(shí)等。,二、恢復(fù)期,當(dāng)浮腫消退，尿量增加，血壓下降，血尿及蛋白尿減輕，即標(biāo)志病程進(jìn)入恢復(fù)期。此期為正氣漸虛，余邪留戀階段，尤其在恢復(fù)期早期，常以濕熱留戀為主。,1. 陰虛邪戀,證候 乏力頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復(fù)咽紅，鏡下血尿持續(xù)不消，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。 治法 滋陰補(bǔ)腎，兼清余熱。 方藥 知柏地黃湯合二至丸加減。生地

15、、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、知母、黃柏、女貞子、旱蓮草等。加減 血尿日久不愈加仙鶴草、茜草涼血止血；舌質(zhì)暗紅，加參三七、琥珀以化瘀止血；,⒉ 氣虛邪戀,證候 身倦乏力，面色萎黃，納少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡紅苔白，脈緩弱。 辨證 本證多見于素體肺脾氣虛患兒，臨床以乏力納少，便溏或大便不實(shí)，自汗易于感冒為特點(diǎn)。 治法 健脾化濕。 方藥 參苓白術(shù)散加減。 加減 血尿持續(xù)不消，可加參三七、當(dāng)歸養(yǎng)血化瘀止血；舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)