急性腎炎和腎病綜合征

1、概述,AGN和NS的患病率，發(fā)病情況,,急性腎小球腎炎腎病綜合征,概述,AGN和NS的患病率，發(fā)病情況,Acute glomerulonephritis(AGN),急性腎小球腎炎,目的要求,掌握急性腎炎的病因及發(fā)病機(jī)理掌握急性腎炎的臨床表現(xiàn)（典型和嚴(yán)重表現(xiàn)）掌握重癥急性腎炎的處理熟悉急性腎炎與病毒性腎炎、膜增生性腎炎、IgA腎病、急進(jìn)性腎炎等疾病的鑒別診斷,重點(diǎn)和難點(diǎn),重點(diǎn)：本病的一般病例及嚴(yán)重病例的臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生機(jī)理難點(diǎn)：

2、重癥病例的治療，高血壓腦病、急性腎功能不全、嚴(yán)重循環(huán)充血的治療及處理原則,,急性腎小球腎炎,定義,,AGN，指一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎性病變，臨床以水腫、少尿、血尿及高血壓為主要表現(xiàn)，預(yù)后良好，但如處理不當(dāng)也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或ARF。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為APSGEN，即通常臨床所謂的急性腎炎。,病 因,細(xì)菌：A組β溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株病毒：巨細(xì)胞、

3、乙肝病毒等其他：支原體等,,發(fā)病機(jī)制,鏈球菌致腎炎菌株Ag?,,,,少尿無尿,,水腫，高血壓,,蛋白尿血尿 管型尿,病理,病 理,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎光鏡：內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生、腫脹，系膜基質(zhì)增多，中性粒細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重時(shí)可有“新月體”形成電鏡：上皮細(xì)胞下“駝峰樣”電子致密物沉積免疫熒光：IgG、C3沉積,AA：入球小動(dòng)脈EA：出球小動(dòng)脈EGM：腎小球外系膜PE：壁層上皮細(xì)胞PO：足突細(xì)胞GBM：腎小球基底

4、膜F：足突US：尿液腔M：系膜PT：近曲小管MD：致密斑G：顆粒細(xì)胞N：交感神經(jīng)E：內(nèi)皮細(xì)胞,,PO： 足突細(xì)胞 podocyte GBM：腎小球基底膜 glomerular basement membrane M：系膜 mesangial cell MM：系膜基質(zhì) mesangial

5、matrix E：內(nèi)皮細(xì)胞 fenestrated endothelium,腎臟腎小球腎炎的大體表現(xiàn),病理,,正常腎小球,急性腎小球腎炎,光鏡,白細(xì)胞滲出,腎小球細(xì)胞彌漫增生性改變,腎小球基底膜斷裂,腎小球系膜細(xì)胞增多，基質(zhì)增寬,新月體腎炎,病理,基底膜與臟層上皮細(xì)胞之間見高密度，大團(tuán)塊駝峰狀(hump)電子致密沉積物,電鏡,病理,病理,IgG和C3沿基底膜和血管系膜區(qū)沉積，呈顆粒狀熒光,免疫熒光,腎小球免疫熒光染

6、色，呈不同的形狀,,臨床表現(xiàn)（一）,前驅(qū)感染(Prodromic infection)秋冬季呼吸道感染為主（6-12天，平均10天）夏秋季皮膚感染多見（14-28天，平均20天）,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),前驅(qū)感染,,腎小球腎炎前驅(qū)感染的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)（二）,典型表現(xiàn) (typical manifestation)1、水腫 70%有水腫，一般僅累及眼瞼 及顏面部，為非凹陷性 2、血

7、尿 50~70%有肉眼血尿 3、蛋白尿 程度不等，病理上常呈嚴(yán)重 系膜增生 4、高血壓 30~80%病例有血壓增高 5、尿量減少 肉眼血尿嚴(yán)重者可伴排尿 困難,,,,,水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù),,年齡 正常尿量 少尿 無尿 嬰兒

8、 400-500 <200 幼兒 500-600 <200 <30-50 學(xué)齡前 600-800 <300 學(xué)齡兒 800-1400 <400 單位：ml,,,,,,腎小球腎炎尿液顏色的大體改變,電鏡掃描

9、 尿紅細(xì)胞形態(tài),臨床表現(xiàn)（三）,嚴(yán)重表現(xiàn)(Serious manifestation)循環(huán)充血 “心衰”征象 高血壓腦病劇烈頭痛 惡心嘔吐 驚厥昏迷 急性腎功能不全 少尿 氮質(zhì)血癥 電解質(zhì)紊亂,,呼吸困難, 肺底濕羅音心臟擴(kuò)大, 心率增快肝腫大,,嚴(yán)重循環(huán)充血原因：水鈉潴留，血漿容量增加表現(xiàn)：輕者呼吸急促，肺部濕啰音重者呼吸 困難、端坐呼吸，頸靜脈怒張頻咳、

10、 吐粉紅色泡沫痰、兩肺滿布濕啰音、 心臟擴(kuò)大、甚至出現(xiàn)奔馬律、肝大 而硬、水腫加劇,,高血壓腦病原因：血壓急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦 血管高度充血，而致腦水腫表現(xiàn)：常發(fā)生在疾病早期，血壓往往在 150~160/100~110以上表現(xiàn)為頭 痛、惡 心、嘔 吐、復(fù)視、或一過性 失明，嚴(yán)重 者可出現(xiàn)驚厥、昏迷,,急性腎功

11、能不全,,,,,,,,腎小球?yàn)V過率下降,急性腎衰竭,少尿或無尿,氮質(zhì)血癥,代謝性酸中毒,電解質(zhì)紊亂,臨床表現(xiàn)（四）,不典型表現(xiàn) (Atypical manifestation)無癥狀病例無臨床癥狀,有尿改變,補(bǔ)體C3下降腎外癥狀型水腫,高血壓等表現(xiàn)明顯尿改變輕微腎病綜合征型大量蛋白尿腎活檢病理改變類似典型病例,,,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,尿常規(guī)血常規(guī) 腎功能血沉ASO血補(bǔ)體（C3下降）,,變形紅細(xì)胞,,? 血

12、 尿： +~+++,? ESR：顯著↑，代表疾病的活動(dòng)性， 2-3m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán)重度無關(guān),? ASO：10-14d開始升高，3-5w高峰，3-6m恢復(fù),? C3：2周內(nèi)↓↓，6-8w恢復(fù),? 尿蛋白： +~+++,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查,,尿化驗(yàn)： 蛋白、RBC或管型,,,,有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查,,尿化驗(yàn)： 蛋白、RBC或管型,診 斷,前驅(qū)鏈球菌感染史臨床癥狀：血尿、水腫、高血壓等實(shí)驗(yàn)室檢查：尿檢、ASO 、C3等

13、,鑒 別 診 斷,非典型病例（大量蛋白尿型） 非鏈球菌感染腎炎（病毒性） 原發(fā)性腎炎 全身性疾?。⊿LE，APN，乙肝腎） 慢腎急發(fā) 急進(jìn)性腎炎 尿路感染,,,,鑒別診斷,,,治療,治療原則及程序 本病為自限性疾病，無特效治療，主要在于休息和對癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大），防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。,治 療（一）,一般治療休息（約2周）：水腫退，

14、血壓降，血尿消飲食：低鹽抗感染青霉素對癥治療利尿（速尿，雙氫克尿噻）降壓 （心痛定，利血平，SQ14225）,飲食,基礎(chǔ)治療,對水腫及高血壓者限鹽及水。食鹽60mg/(kg.d)為宜，水分以不顯性失水加尿量計(jì)算,治療,治療,抗感染治療,青霉素,有感染灶時(shí)用青霉素10~14天,治療,對癥治療,利尿,降壓,氫氯塞嗪1~2 mg/(kg.d)(口服）速尿 2~5mg/(kg.d)（口服）,硝苯地平0.25 mg/(kg.d)(口

15、服）卡托普利0.3~0.5 mg/(kg.d)(口服）,治療（二）,嚴(yán)重病例治療,嚴(yán)重循環(huán)充血,高血壓腦病,急性腎衰,速尿、硝普鈉、腹膜透析或血液濾過治療,硝普鈉,（見急性腎衰節(jié)，需過三關(guān):液體關(guān)，高鉀關(guān)，感染關(guān)）,預(yù)后和預(yù)防,急性期預(yù)后好，95%完全恢復(fù),防治感染是預(yù)防的根本,腎病綜合征,（nephrotic syndrome),目的要求掌握該病發(fā)病機(jī)理及病理生理掌握原發(fā)性腎病綜合征的分型（臨床，激素治療效應(yīng)，病理分型）掌握

16、該病臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥，診斷及治療,重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：本病的病理生理，臨床表現(xiàn)，診斷治療，并發(fā)癥難點(diǎn)：該病的臨床與病理分型,（一）定義 是由于腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白的通透性增高，導(dǎo)致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥侯群。,,臨床特點(diǎn)：,大量蛋白尿：尿蛋白>0.05g/kg/d,成人>3.5g/24h低白蛋白血癥：血漿白蛋白220mg/dl, or>5.7mmol/L.高度水腫,病因和發(fā)病機(jī)制,病因不明

17、發(fā)病機(jī)制與T細(xì)胞功能紊亂有關(guān)細(xì)胞因子（IL-2，6，8）有遺傳基礎(chǔ)與HLA相關(guān)裂隙膜分子的變化,發(fā) 病 機(jī) 制,靜電屏障機(jī)制 細(xì)胞免疫紊亂 免疫復(fù)合物腎炎,病 理 生 理,大量蛋白尿：(MW=70000-150000),2～10 g / day低蛋白血癥：抗利尿激素↑，醛固酮↑、利鈉素↓ 脂代謝紊亂 IgG、B因子和補(bǔ)體丟失

18、抗凝血酶Ⅲ等導(dǎo)致血栓形成水 腫： 多因素作用致排鈉障礙高脂血癥 ： 肝臟脂蛋白代償合成增加 尿脂蛋白酶丟失增多,正常與腎病綜合征情況下白蛋白代謝,,腎小球基底膜通透性,漏出蛋白↑,脂尿,高膽固醇血癥,蛋白尿,低蛋白血癥,脂蛋白合成↑,肝臟合成蛋白質(zhì)↑,血漿膠體滲透壓↓,有效血循環(huán)量↓,水分潴留在組織間隙內(nèi),醛固酮↑,抗利尿激素↑,腎小球?yàn)V過率↓,腎小管對水、鈉回吸收↑（水、鈉潴留）,原尿生成↓

19、,少尿,水腫,,,,,,,,,,,,,,,,,腎病綜合征的病理生理與臨床關(guān)系,,,,,大量蛋白尿,微小病變 選擇性蛋白尿 MW=70000~150000道爾頓白蛋白為主非微小病變 非選擇性蛋白尿 MW>150000道爾頓IgM a2巨球蛋白 纖維蛋白原 高密度脂蛋白,大量蛋白尿,轉(zhuǎn)鐵蛋白銅藍(lán)蛋白鋅結(jié)合蛋白25羥骨化醇結(jié)合蛋白甲狀腺素結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白免疫球蛋白、補(bǔ)體B因子前列腺

20、素結(jié)合蛋白、抗凝血酶III脂蛋白酶,,,,,高脂血癥,膽固醇血癥 ：明顯增高高甘油三酯 ：個(gè)體差異大極低密度和低密度脂蛋白： 早期增高,高脂血癥,腎小球硬化增加血小板凝聚，促進(jìn)血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化,分 型,臨床分型 病理分型 激素分型,臨床分型,原發(fā)性 90%單純性腎病 ：三高一低腎炎性腎病：三高一低外，還有至少以下之一血尿：RBC大于10/HP高血壓氮質(zhì)血癥：BUN大于10.7mmol/L

21、血補(bǔ)體CH50，C3反復(fù)下降繼發(fā)性：SLE，APN，乙肝腎先天性：較少見,病理分型,微小病變(MCNS)非微小病變局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS) 系膜增生性腎炎(MsPGN)膜性腎病(MN)膜增生性腎炎(MPGN)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（EnPGN),激素分型,激素敏感：8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰激素部分敏感：8周內(nèi)水腫退，尿蛋白+~++激素耐藥：8周尿蛋白>++（激素依賴，反復(fù)與復(fù)發(fā)，頻復(fù)發(fā)）,,足突細(xì)胞,

22、足突細(xì)胞的超微機(jī)構(gòu),MCD 微小病變,FSGS（局灶性節(jié)段性腎小球硬化）,MN 膜性腎病,MPGN（膜增生性腎小球腎炎）,,臨床表現(xiàn),病前常有感染水腫為主要表現(xiàn),,,腎病病人浮腫表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1.浮腫 是最常見臨床表現(xiàn),多為全身性，首先是眼瞼、顏面，以晨起為重，漸波及全身，浮腫隨體位而變動(dòng)。 下肢浮腫為凹陷性2.嚴(yán)重者可有胸水，腹水，男孩可見陰囊水腫3.尿少4.腎炎性腎病患兒可有血尿和高血壓5其它：

23、腹瀉，面色蒼白，精神萎靡,并發(fā)癥,1.感染：臨床以皮膚、呼吸道、腹膜炎、尿路感染多見。 2.低血容量休克及腎衰 。 3.腎小管功能紊亂。 4.蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良。 5.微量元素缺乏，銅，鐵、鋅， 6.內(nèi)分泌功能紊亂，如生長遲緩， 腎性骨病。 7.高凝狀態(tài)和血栓栓塞。,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)：蛋白定性>+++，尿蛋白定量>0.05g/kg.d,是主要診斷依據(jù)。目前提

24、議用，尿蛋白/尿肌肝>3.5為腎病范圍的蛋白尿。腎炎性腎病患兒可見紅細(xì)胞及管型血漿白蛋白<2.5~3g/dl，白蛋白/球蛋白比例倒置，α2、β球蛋白和纖維蛋白原增加，γ球蛋白下降，血沉增快血清膽固醇增高腎功能:可有暫時(shí)氮質(zhì)血癥血清補(bǔ)體：腎炎性腎病時(shí)降低,診 斷,四大特征：三高一低（一高一低為主）大量蛋白尿：定性 +++ ~ ++++ 定量 2

25、4H尿蛋白大于0.1g/kg 或大于0.05g/kg低蛋白血癥：血漿白蛋白小于30g/L(兒童)

26、 小于25g/L(嬰幼兒)高脂血癥： 膽固醇大于5.7mmol/L(兒童) 大于5.2mmol/L(嬰幼兒)不同程度的水腫,,鑒別診斷,急性腎炎：部分病人表現(xiàn)有大量蛋白尿 ，膽固醇增高。IgA腎?。翰糠植∪吮憩F(xiàn)血尿加蛋白尿，需作腎活檢。狼瘡腎炎：借助狼瘡血清血檢查確診紫癜腎炎：追問病史，腎活檢。慢性腎炎：據(jù)病史體檢，實(shí)驗(yàn)室檢查，腹部B超可以鑒別。,

27、治療,幾個(gè)概念：1.復(fù)發(fā)：尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽≥3次/1周。2.頻復(fù)發(fā)：半年內(nèi)病情復(fù)發(fā)≥2次，一年內(nèi)≥3次。3.激素依賴：對足量激素敏感，但減量或停藥2周內(nèi)尿蛋白又>++，恢復(fù)用量 或再次開始治療依然有效，如此≥3次。,療效判斷,完全緩解：加用激素治療后消腫，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，為臨床緩解。部分緩解：消腫，尿蛋白減為+-++，不能轉(zhuǎn)陰者，無效：對足量激素8周治療尿蛋白仍>+++，為無效 ?；局斡和?/p>

28、用激素治療3年以上，病情維持持續(xù)緩解者。治愈：停服激素治療5年以上未復(fù)發(fā)者.,一般治療,休息和生活：高度水腫、并發(fā)感染需臥床休息。注意預(yù)防感染，避免與水痘，麻疹病人接觸，病程中不宜接種疫苗。飲食：低鹽，供給熱量充足的低蛋白，低脂肪飲食。蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，補(bǔ)充足夠的鈣劑及維生素D和各種微量元素,對癥治療,1）利尿劑：對高度水腫，尿少，高血壓，可應(yīng)用利尿劑，雙氫克尿噻和安體舒通1-2mg/kg/d，速尿1-2mg/kg

29、 2）白蛋白的使用：當(dāng)高度水腫，尿少，血漿白蛋白〈1g/dl可靜點(diǎn) 3）低分子右旋糖酐：5ml/kg次，靜脈輸注，可降低血液粘滯性 4）輸注血漿、人血丙球蛋白等，用于反復(fù)感染的患者,藥物治療,1糖皮質(zhì)激素：誘導(dǎo)腎病緩解的首選藥 A .用激素前的準(zhǔn)備： 1)控制感染，感染控制后再開始治療； 2)穩(wěn)定血壓，血壓穩(wěn)定后再開始激素治療； 3)完成各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，診斷明確； 4)對有高凝

30、狀態(tài)的患兒，激素治療前先加用抗凝藥； 5)完成PPD,對陽性者，同時(shí)服用雷米封。,激素治療(一),激素使用階段誘導(dǎo)緩解：強(qiáng)的松1.5-2mg/kg/d 4-8w鞏固階段：間歇用藥或清晨頓服激素使用方法短程：強(qiáng)的松2mg/kg/d 4w 強(qiáng)的松1.5mg/kg/d qod 4w 共8周,激素治療(二),激素使用方法中長程：強(qiáng)的松1.5-2mg/kg/d 4w 4w后蛋白轉(zhuǎn)

31、陰，改強(qiáng)的松2mg/kg,隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2-4周減量一次，直致停藥，總療程6-9個(gè)月,激素治療(三),復(fù)發(fā)和反復(fù)的治療延長強(qiáng)的松使用時(shí)間加用免疫抑制劑：CTX，VCR激素耐藥的治療延長強(qiáng)的松誘導(dǎo)期甲基強(qiáng)的松龍沖擊加用免疫抑制劑：CTX，環(huán)孢霉素A，酶芬酸酯,，,,甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法 甲基強(qiáng)的松龍為高效、短作用制劑,有強(qiáng)大的抗炎、抑制免疫、改善腎功能的作用，適用于頻復(fù)發(fā)、激素耐藥。治療劑量

32、為15-30mg/kg.次，溶于10%葡萄糖溶液100ml中，1小時(shí)內(nèi)滴入，每日1次，3次為1個(gè)療程，間隔1-2周可重復(fù)第二、三個(gè)療程。使用時(shí)注意其副作用，監(jiān)測血壓及血清電解質(zhì)。,免疫抑制劑 目的: 降低腎病的復(fù)發(fā)，使緩解期延長,指征：1）對激素治療不敏感者。 2)頻復(fù)發(fā)、激素依賴及出現(xiàn)嚴(yán)重 激素副作用的腎病綜合征，,A.環(huán)磷酰胺：是免疫抑制劑

33、中的首選藥，分為口服和靜脈給藥，,口服：2.5mg/kg.d,每日一次，晨服，總計(jì)量<180-200mg/kg.療程約 2~3個(gè)月。 靜脈：0.5g/m2次，溶于10%葡萄糖溶液中，靜脈滴注，每月一次，療程半年，或8-12mg/kg.d，每2周連用2天。 ，適用于激素耐藥患者，療效優(yōu)于口服者。,B.苯丁酸氮芥，0.1~0.2mg/kg.d,口服， 療程總 計(jì)量〈10mg/kg。,C.雷公藤多甙片：1mg/k

34、g.d,(總量〈40mg/d〉），療程3-6個(gè)月。 D.硫唑嘌呤：1-3mg/kg.d, po，療程3-6 個(gè)月。 E.環(huán)孢素：3-5mg/kg.d,po,療程6個(gè)月， 需監(jiān)測血藥濃度。,并發(fā)癥的治療,1）感染：選擇有效的、腎毒性小的抗生素，給予足夠劑量和足夠療程以控制感染。 2）低血容量休克：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，靜脈輸注低分子右旋糖苷、生理鹽水、等張含鈉液，必要時(shí)給予靜點(diǎn)

35、氫化可的松。,3).高凝狀態(tài)和血栓栓塞并發(fā)癥,A.抗凝劑：肝素100u/kg.d,2小時(shí)靜脈輸入，用藥期間監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，現(xiàn)多采用低分子肝素,80u/kg,皮下注射。B.尿激酶：首劑40000u靜脈滴注，以后改為20000u/d維持，期間監(jiān)測纖維蛋白原。C.蝮蛇抗栓酶：0.25u/次，溶于葡萄糖或生理鹽水中，D.保腎康：劑量10-15mg/kg.d.E.血小板解聚劑：潘生丁：3mg/kg.d,（最大量〈150mg/d），分2~