休克患者的觀察與護(hù)理

1、休克患者的觀察與護(hù)理,——羅評(píng),學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握休克的定義、病因、分類、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。2.熟悉休克患者的主要護(hù)理診斷、治療原則。3.了解休克的病理生理過程。,目 錄,01,休克的定義,02,休克的分類,04,休克的病情觀察,05,休克的護(hù)理,03,休克的分期及臨床表現(xiàn),C,ONTENTS,休克是什么,是暈過去嗎？,休克是什么,是血壓下降？,休克的定義,休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過

2、程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥征。氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征，因此恢復(fù)對(duì)組織細(xì)胞的供氧、促進(jìn)其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。現(xiàn)代的觀點(diǎn)將休克視為一個(gè)序貫性事件，是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多功能器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官衰竭（MOF）發(fā)展的連續(xù)過程。,是指單位時(shí)間通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管

3、中的血量。,其依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力,嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克危及生命情況嚴(yán)重,休克的病理生理,各種休克共同的病生基礎(chǔ):,有效循環(huán)血容量銳減,組織灌注量不足,,微循環(huán)、代謝改變、內(nèi)臟臟器官繼發(fā)性損害,休克的病理生理,休克的病因與分類,發(fā)病機(jī)制：以微循環(huán)變化為主 1.微循環(huán)收縮期 2.微循環(huán)擴(kuò)張期 3.微循環(huán)衰竭期分期： 1.休克代償期（休克早期） 2.休克抑

4、制期（休克期） 3.DIC期,休克的病因與分類,按發(fā)病原因分為：低血容量性休克：創(chuàng)傷性休克和失血性休克。感染性休克：由病毒、細(xì)菌感染引起。心源性休克：主要由心功能不全引起神經(jīng)性休克：常由劇烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷等引起過敏性休克：接觸、進(jìn)食或注射致敏物質(zhì),休克的病因與分類,按始動(dòng)環(huán)節(jié)分類：低血容量性休克：血容量減少。心源性休克：心功能不全引起的心排出量減少。心外阻塞性休克：心外阻塞性疾病引起的心臟后負(fù)荷增加分

5、布性休克：外周血管擴(kuò)張所致的血容量擴(kuò)大。,休克的病因與分類,感染性休克按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分為：,低排高阻型休克：高排低阻型休克：,低動(dòng)力型休克，冷休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：心排量↓，總外周血管阻力↑包括：低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和感染性休克,高動(dòng)力型休克，暖休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：總外周血管阻力↓，心排量↑包括：部分感染性休克,G－感染,G＋感染,血管活性藥物+血管舒張藥物（eg:硝酸甘油）,血管活性藥物,微循環(huán)收縮期(缺血缺氧

6、期、休克早期),休克早期，由于有效循環(huán)血容量顯著減少，引起循環(huán)容量降低、動(dòng)脈血壓下降。機(jī)體進(jìn)行代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正的病理變化。由于內(nèi)臟小動(dòng)、靜脈血管平滑肌及毛細(xì)血管前括約肌受兒茶酚胺等激素的影響發(fā)生強(qiáng)烈收縮，動(dòng)靜脈間短路開放，使得外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛細(xì)血管前括約肌前括約肌收縮和后括約肌相對(duì)開放有助于組織液回吸收和血容量得到部分補(bǔ)償。但微循環(huán)內(nèi)因前括約肌收縮而致“只出不進(jìn)”，血量減少，組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。,微循環(huán)的收

7、縮期：缺血缺氧期，休克代償期,缺血→血壓↓→組織缺血缺氧→毛細(xì)血管持續(xù)收縮→動(dòng)靜脈短路開放→微循環(huán)血量↓→回心血量↑,微循環(huán)擴(kuò)張期(淤血性缺氧期、休克進(jìn)展期),若休克狀態(tài)繼續(xù)加重，動(dòng)靜脈短路、直接通道進(jìn)一步開放，使原有的組織灌注不足更為加重，細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧處于無氧代謝狀態(tài)，并出現(xiàn)能量不足、乳酸類產(chǎn)物蓄積和舒血管的介質(zhì)如組胺、緩激肽等釋放。這些物質(zhì)可直接引起毛細(xì)血管前括約肌舒張，而后括約肌則因?qū)ζ涿舾行缘吞幱谑湛s狀態(tài)。結(jié)果微循環(huán)內(nèi)“

8、只進(jìn)不出”，血流滯留、毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)靜水壓升高、通透性增強(qiáng)致血漿外滲、血液濃縮和血液粘稠度增加，于是進(jìn)一步降低回心血量，致心排出量繼續(xù)下降，心、腦器官灌注不足，休克加重而進(jìn)入抑制期。此時(shí)微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)常出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降、意識(shí)模糊、發(fā)紺和酸中毒。,微循環(huán)擴(kuò)張期：淤血缺氧期,微循環(huán)缺血→無氧酵解↑→乳酸↑→酸中毒→ 微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛， 而微靜脈仍收縮→灌多于流→毛細(xì)血管靜水壓 ↑，血管通透性↑→

9、血漿外滲，瘀血缺氧加重,微循環(huán)衰竭期(休克難治期),若病情繼續(xù)加重，便進(jìn)入不可逆性休克。瘀滯在微循環(huán)內(nèi)的黏稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板容易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血。,微循環(huán)衰竭期：DIC期,血流↓，血液濃縮，紅細(xì)胞、血小板聚積 缺氧、酸中毒→內(nèi)皮細(xì)胞破壞→促凝血物質(zhì)釋放→血液凝固性↑微血栓，DIC→繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，嚴(yán)重的出血傾向 溶酶體的破裂，器官

10、組織壞死，血管內(nèi)溶血。,休克代償期,由于機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血容量減少的早期有相應(yīng)的代償能力，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮。表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白 、四肢發(fā)涼、心率加快、尿量開始減少等。此時(shí)，如處理及時(shí)，休克可較快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入休克抑制期。,休克抑制期,患者神清淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發(fā)紺；脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢

11、厥冷，脈搏摸不清、血壓測不出，尿少甚至無尿。若皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展至微循環(huán)衰竭階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺，一般吸氧而不能改善呼吸狀態(tài)，應(yīng)考慮并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。,休克的臨床表現(xiàn),休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿

12、量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）處理得當(dāng)，休克容易恢復(fù)。休克中期表現(xiàn)：患者煩躁， 意識(shí)不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓低于80mmHg，或測不出，脈壓差小于 20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識(shí)由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期休克晚期的表現(xiàn)：病人出現(xiàn)意識(shí)模糊、或昏迷，皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、四肢厥冷，心音弱、呼吸不規(guī)則、尿少或無尿、體溫不升、血壓

13、測不出，并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)出血傾向，此期患者常發(fā)MODS導(dǎo)致死亡。,請欣賞視頻,休克指數(shù)的計(jì)算,休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，表示血容量 0.5為正常 =1為輕度休克，失血20%-30% >1為休克 >1.5為嚴(yán)重休克，失血30%-50% >2為重度休克，失血>50%,

14、,重點(diǎn)開始了大家要專心啊?。。。?休克的病情觀察,意識(shí)狀態(tài)生命體征精神狀態(tài)皮膚、粘膜、甲床中心靜脈壓（CVP）出入量,休克的病情觀察--意識(shí),意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)狀態(tài)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，可反映腦組織灌流情況，若病人由表情淡漠轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，則提示病情好轉(zhuǎn)。意識(shí)狀態(tài)一般可分為清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷和深昏迷）。,休克的病情觀察--生命體征,生命體征的觀察在病情觀察中占重要地位，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征的變化

15、最為敏感。體溫：腋溫的正常值36℃--37℃。每四小時(shí)測一次，低于正常時(shí)要保溫，高溫時(shí)應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。體溫過高的護(hù)理：降溫（物理降溫、藥物降溫、降溫儀）、臥床休息、飲食（多飲水）、皮膚護(hù)理、安全護(hù)理（對(duì)高熱驚厥、瞻妄）、心理護(hù)理、加強(qiáng)病情觀察（體溫監(jiān)測）體溫過低的護(hù)理：保暖措施：加溫毯的使用、環(huán)境溫度（維持室溫22-24℃）、液體加溫器、棉被，去除病因，病情觀察（體溫監(jiān)測）,液體加溫器,冰毯、冰帽,

16、加溫毯,使用注意事項(xiàng),休克的病情觀察--生命體征,心電監(jiān)測： 血容量不足及缺氧均會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過速.,休克的病情觀察--生命體征,脈搏 ：休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前呼吸﹥30次／分或﹤8次／分，表示病情危重血壓是休克診斷及治療中最重要的觀察指標(biāo)之一。休克早期,劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常,以后血壓逐漸下降.收縮壓<90mmHg,脈壓20mmHg,是休克存在的依據(jù)。血壓回升,脈壓增大,表示休克轉(zhuǎn)好。,結(jié)合休克指數(shù),休克

17、的病情觀察--精神狀態(tài),精神狀態(tài)能夠反映腦組織灌注情況?；颊呱裰镜驘╊^暈, 眼花或從臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)暈厥, 常表示循環(huán)血量不足,休克依然存在,休克的病情觀察--皮膚、粘膜、甲床,肢體溫度和色澤能反映體表灌流的情況。四肢溫暖,皮膚干燥,輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí)蒼白而松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤,表示外周循環(huán)已有改善。四肢皮膚蒼白,濕冷,輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤緩慢,表示末梢循環(huán)不良,休克依然存在。,休克的病情觀察--中心靜脈

18、壓（CVP）,CVP可反映相對(duì)血容量和右心功能，正常值為5—10㎝H2O，低于5㎝H2O表示血容量不足；高于15㎝H2O表示有心功能不全；高于20 ㎝H2O則提示充血性心力衰竭附CVP和補(bǔ)液的關(guān)系補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液。若血壓不變而CVP升高 3-5cmH2O，測提示心功能不全，停液，用強(qiáng)心劑。,CVP檢測用物準(zhǔn)備,T5心電監(jiān)護(hù)儀,患者有中心靜

19、脈導(dǎo)管,相應(yīng)模塊已開孔,CVP檢測用物準(zhǔn)備,一次性有創(chuàng)壓力傳感器,連接線,生理鹽水,CVP檢測用物準(zhǔn)備,CVP,CVP監(jiān)測注意事項(xiàng),校正零點(diǎn)：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動(dòng)校零零點(diǎn)位置：與右心房保持在同一水平平臥位： 第四肋間腋中線半坐臥位 ： 鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間坐位 ：右側(cè)第二肋間 體位 不要求平臥位 改變體位后，測壓前要重新校零,CVP監(jiān)測管道的護(hù)理,管道護(hù)理：

20、 防止空氣栓塞 保持測壓管道通暢預(yù)防感染：在留管過程中一旦懷疑感染，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管近心端2－3cm行細(xì)菌培養(yǎng),CVP監(jiān)測管道的護(hù)理,滴速的觀察：液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴 /min 以上 ， 如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng) ， 有無打折或移動(dòng) ，如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血 ， 可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出 ， 或?qū)Ч苡醒龎K ， 此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)

21、側(cè)重新置管。 如應(yīng)用輸液泵輸液 ， 則每天至少1 次將輸液管道脫離輸液泵 ， 檢查重力滴速是否正常 ， 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。,CVP監(jiān)測管道的護(hù)理,敷料及輸液管的更換：穿刺部位的敷料紗布2天更換一次，無菌敷貼可7日更換一次，有卷邊時(shí)及時(shí)更換，更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)毒必要時(shí)先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否

22、松動(dòng) 、脫落 ， 進(jìn)針點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定，如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時(shí)間。,CVP監(jiān)測管道的護(hù)理,保持通暢：為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml。防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。將肝素

23、稀釋液或生理鹽水放置壓力包內(nèi)，加壓150－ －300mmHg，并懸掛與輸液架上。 保持測壓管道通暢 → 應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測定cvp時(shí)，采用持續(xù)沖洗裝置，不測壓時(shí)可作為輸液途徑，持續(xù)輸液以保持通暢。,休克的病情觀察--出入量,應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄24小時(shí)輸液的種類、數(shù)量、記錄病人的尿量，反映腎血流情況，為休克病人的后續(xù)治療提供依據(jù)。 休克時(shí),應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿量,尿量是反映腎灌注情況的時(shí)也反映其他器官灌注情況,也是反映臨床補(bǔ)液及應(yīng)用利尿,脫水藥

24、物是否有效的重要指標(biāo)。休克時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿管,動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量,抗休克時(shí)尿量應(yīng)大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí),表示休克已糾正。（量杯測量）,一次性精確引流裝置,休克并發(fā)腎功能衰竭時(shí)可進(jìn)行CRRT治療，但注意循環(huán)的穩(wěn)定（透析+升壓藥維持）,休克的護(hù)理,一、護(hù)理評(píng)估,1.健康史：,了解有無引起休克的各種原因,1.1低血容量性：大量失血、失液、腹瀉、嘔吐、出汗、 嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷1.2感染性：各種嚴(yán)重感染、中毒1.3心源性：心

25、肌梗死、縮窄性心包炎、風(fēng)濕性心臟病、 心包填塞1.4過敏性和神經(jīng)源性,休克的護(hù)理,2.身體狀況：,2.1休克前期2.2休克期2.3休克晚期,休克的護(hù)理,3.輔助檢查,PaCO2>45-50mmHg→肺泡通氣功能障礙；如過度換氣可致PaCO2↓;PaO2<60mmHg，吸人純氧后仍無改善，→急性呼吸窘迫綜合征。,休克的護(hù)理,1、DIC監(jiān)測2、中心靜脈壓（CVP）3、肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）4、心排出量（

26、CO）和心臟指數(shù)（CI）,特殊檢查,,血小板<80×109/L、血漿纖維蛋白原< 1.5g/L ，凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長3秒以上應(yīng)考慮DIC,正常值為5～12cmH20; 15cmH20→心功能不全； > 20cmH20→充血性心力衰竭,正常值為6～15mmHg;正常值→肺循環(huán)阻力↑;> 30mmHg →肺水腫,CO:4～6L/minCI:2.5～3.5 L/(min·m2

27、),休克的護(hù)理,4.心理－社會(huì)狀況,4.1病人及家屬對(duì)疾病的情緒反應(yīng)4.2病人及家屬的心理承受能力4.3病人及家屬對(duì)治療和預(yù)后的了解程度,休克的護(hù)理,二、護(hù)理診斷,1、體液不足 與大量失血、失液有關(guān) 2、心排出量減少 與回心血量減少、心功能不全有關(guān) 3、組織灌注量改變 與微循環(huán)障礙致心、肺、腦、腎及外周組織血流 減少有關(guān) 4、氣體交換受損 與微循環(huán)障礙

28、、肺泡與微血管間氣體交換減少有關(guān) 5、體溫異常 與細(xì)菌感染、組織灌注不足有關(guān) 6、有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治療有關(guān) 7、有受傷的危險(xiǎn) 與煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等有關(guān) 8、焦慮 與突然發(fā)病、病情危重、擔(dān)心疾病預(yù)后及死亡有關(guān),休克的護(hù)理--CASE,王某，男，35歲，5小時(shí)前因車禍傷急診人院。測T 36.9℃，P128次/分，R32次/

29、分，Bp80/50mmHg，CVP4cmH2OmmHg?；颊咭庾R(shí)清，極度煩躁，面色蒼白，肢體濕冷，受傷后小便量為50ml。初步診斷為“創(chuàng)傷性休克”。請問：1．此時(shí)的首要處理措施是什么? 2．患者存在哪些主要護(hù)理診斷／問題? 3．你將對(duì)患者采取哪些護(hù)理措施?,休克的護(hù)理,三、計(jì)劃與實(shí)施處理原則：,1、去除病因；2、恢復(fù)有效循環(huán)量；3、糾正微循環(huán)障礙；4、增強(qiáng)心臟功能；5、恢復(fù)人體正常代謝。,休克的

30、護(hù)理,治療和護(hù)理目標(biāo)：,病人能夠：①維持充足的體液；②維持正常的心排出量； ③維持正常的組織灌注；④維持正常的呼吸狀態(tài)； ⑤維持正常體溫；⑥免于感染或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理； ⑦免于意外損傷；⑧自述焦慮程度減輕或緩解。,休克的護(hù)理,護(hù)理措施：1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量1.1立即建立靜脈通路：2條以上靜脈通路or中心靜脈插管1.2專人護(hù)理1.3合理補(bǔ)液1.4嚴(yán)密觀察病情變化

31、1.5準(zhǔn)確記錄出入量 1.6動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿量與尿比,最基本、首要的措施,尿量>30ml／h，提示休克好轉(zhuǎn),休克的護(hù)理,原 則：補(bǔ)液種類：補(bǔ)液方式：,需什么，給什么；需多少, 給多少,晶體液和膠體液,一般先輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，再輸人擴(kuò)容作用持久的膠體液,補(bǔ)液原則,休克的護(hù)理,2.積極處理原發(fā)病,2.1過敏性休克→抗過敏；2.2心源性休克→強(qiáng)心、利尿；2.3創(chuàng)傷出血休克→立即控制大出血，如加壓包扎、扎止血帶、上血

32、管鉗等； 2.4外科休克→恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù),休克的護(hù)理,3.改善組織灌注3.1休克體位：中凹臥位3.2使用抗休克褲3.3應(yīng)用血管活性藥物,,休克的護(hù)理,中凹位：安靜、體位頭高20°～30°，下肢高15°— 20°，保暖但不加溫,抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，增加肺活量，改善缺氧癥狀，抬高下肢，可促進(jìn)靜脈血回流，增加心輸出量而緩解休克癥狀,休克的護(hù)理,使用抗休克褲：,作用原理：

33、對(duì)腹部、腿部加壓，促血液回流，改善臟器供血， 同時(shí)通過局部壓迫減少出血注意事項(xiàng)：休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15秒測1次 血壓。血壓下降>5mmHg，停止放氣，并重新注氣。,休克的護(hù)理,應(yīng)用血管活性藥物,血管收縮劑→收縮小動(dòng)脈，暫時(shí)升血壓，但可加重組織缺氧血管擴(kuò)張劑→解除小動(dòng)脈痙攣，關(guān)閉動(dòng)靜脈短路，改善微循環(huán)， 但擴(kuò)大血管容量

34、 強(qiáng)心劑→心功能不全的病人,休克的護(hù)理--血管活性藥物外滲處理,血管活性藥物走中心靜脈置管,1、立即使用654-2藥物熱敷或一般熱敷，使患部局部組織血管擴(kuò)張，從而促進(jìn)藥液的吸收，使腫脹的組織盡快恢復(fù)正常2、654-2熱敷一次的時(shí)間最好不超過半小時(shí)，因?yàn)檠荛L時(shí)間的過度擴(kuò)張會(huì)反射性的收縮，每天敷3-4次3、0.9%生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉注：不能使用50%硫酸鎂濕

35、敷，因其是高滲液，可使細(xì)胞脫水，加重組織壞死,圖片展示,圖片展示,休克的護(hù)理,4.維持呼吸功能4.1改善缺氧狀況：吸氧、呼吸機(jī)輔助呼吸。4.2呼吸功能監(jiān)測：呼吸頻率>30次/min或<8次/min→病情危重進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、氧分壓<60mmHg，吸氧無改善→ARDS4.3維持呼吸道通暢:有效咳嗽、吸痰、肺擴(kuò)張、人工吸痰等4.4避免誤吸、窒息,休克的護(hù)理,5.糾正酸堿平衡失調(diào)5.1休克早期輕度酸中毒者無需應(yīng)

36、用堿性藥物。5.2嚴(yán)重休克、酸中毒明顯，經(jīng)擴(kuò)容無效者，需應(yīng)用堿性5.3藥物（5％碳酸氫鈉溶液）糾正5.4據(jù)血?dú)夥治?檢驗(yàn)報(bào)告遵醫(yī)囑合理處理,休克的護(hù)理,6.預(yù)防感染6.1嚴(yán)格無菌操作 6.2按醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素6.3三管感染預(yù)防措施（尿管、呼吸機(jī)管、血流導(dǎo)管）,休克的護(hù)理,7.體溫調(diào)節(jié)7.1每4小時(shí)測測體溫（高熱者增加監(jiān)測頻率） 7.2體溫低下者：保暖（棉被、空調(diào)、加溫器、加溫毯）7.3高熱者：物理降溫、藥物降溫

37、7.4庫血復(fù)溫,休克的護(hù)理,8.預(yù)防意外損傷8.1防跌倒8.2防墜床8.3防壓力性損傷8.4防管道滑脫8.5防DVT及PTE,我們?nèi)绾巫?休克的護(hù)理,9.營養(yǎng)支持,休克早期不建議予以營養(yǎng)支持，休克早期，由于代償作用，腸道的血管普遍強(qiáng)烈收縮，本身就容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，在進(jìn)食不是火上澆油。,有研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)支持越早越好，不耐受者可采取腸外營養(yǎng)支持,您認(rèn)為？,休克的護(hù)理,10.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：DIC征象、下肢靜脈血栓形成；

38、 多器官功能障礙綜合征11.清醒患者心理護(hù)理,休克患者的護(hù)理,四、護(hù)理評(píng)價(jià)病人是否達(dá)到：①意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，尿量>30ml/h; ②呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鲋稻S持在正常范圍； ③無感染征象發(fā)生，或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理； ④無意外損傷； ⑤焦慮程度減輕或焦慮情緒緩解。,CA