感染性休克患者監(jiān)測與護理進展

1、感染性休克患者監(jiān)測與護理進展,,休克,休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群。特點：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機能障礙。問題：有效循環(huán)血量？其影響因素？,,有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量、有效的心搏出量、完善的周圍血管張力。問題：休克分類？,,按病因分類：低血容

2、量性休克 感染性休克 心源性休克 過敏性休克 神經(jīng)性休克按血流動力學分類（1975年）：低血容量性休克 心源性休克 梗阻性休克 分布性休克,感然性

3、休克,感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合癥（sepsis syndrome）伴休克,,感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細胞和體液統(tǒng)；產(chǎn)生細胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克。因此感染性休克是微生物因子和機體防御機制相互作用的結(jié)果，微生

4、物的毒力數(shù)量以及機體的內(nèi)環(huán)境與應答是決定感染性休克的發(fā)展的重要因素。,,病因G+：暖休克G-: 冷休克感染性休克：臨床上以Gˉ桿菌感染最常見,機制,微循環(huán)障礙免疫炎癥反應失控神經(jīng)內(nèi)分泌機制和液體介質(zhì),機制——微循環(huán)障礙,微血管的白細胞粘附造成廣泛微血栓的形成，組織缺氧，能量代謝障礙，溶血體酶活性升高，造成細胞壞死炎性介質(zhì) 補體激活

5、 器官損傷 巨噬細胞激活 /中心粒細胞 微循環(huán)缺血/阻塞 內(nèi)皮細胞損傷 血小板激活，血管內(nèi)凝血,機制

6、——免疫炎癥失控,始動損傷細菌感染，組織損傷，心臟分流，缺血再灌注，直接/間接損傷機體抵抗力，間接/直接影響內(nèi)皮細胞的完整性，內(nèi)皮細胞功能細胞信使/線粒體功能啟動介質(zhì)反應釋放各種細胞因子和驗證介質(zhì)，引起SIRS觸發(fā)炎癥連鎖反應，釋放二級炎癥介質(zhì)介質(zhì)后續(xù)損傷組織水，組織灌注不足，細胞增生，直接影響細胞代謝。組織和細胞作用于靶器官引起MODS,,,機制-神經(jīng)-內(nèi)分泌-體液,交感-腎上腺素血管收縮

7、 回心血量增加垂體-腎上腺素應激激素花生四烯 酸前列腺激 素 血管內(nèi)皮細胞 ET-NO 其他,,,,,,,臨床表現(xiàn),休克早期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，肢端濕冷，但也有少數(shù)患者表現(xiàn)為皮膚暖和，即高排低阻型休克（暖休克

8、）?？捎袗盒?、嘔吐。尿量減少。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清。呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降，收縮壓降低至10.6kPa（80mmHg）以下；原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚濕冷、此紺，常明顯發(fā)花。尿量更少、甚或無尿。休克晚期可出現(xiàn)DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）和重要臟器功能衰竭等。,感染性休克診斷標準,（1）體溫>

9、38℃或90次/min；（3）呼吸>20次/min或PaCO212×109/L或0.1。（5）臨床上有明確的感染和SIRS存在并出現(xiàn)：①血壓低于90mmHg,或較原基礎血壓降低幅度超過40mmHg，盡管有足夠體液或藥物維持但仍有組織灌注不足；②周圍循環(huán)灌注不良的表現(xiàn)如尿量每小時少于30ml, 高乳酸血癥,毛細血管再充盈時間延長或皮膚有花斑，肝腎功能不全等，或急性神志障礙的表現(xiàn)懷疑血源性感染時，至少留取2次血培養(yǎng)

10、。適當增加采血量可提高血培養(yǎng)陽性率。應迅速采用診斷性檢查，如影像學檢查和可疑感染源取樣。診斷手段不能在床邊完成時，當感染灶的確定具有決定性價值時，在充分的監(jiān)護搶救條件(如攜帶便攜式呼吸機、監(jiān)護儀和搶救藥物)和人員條件準備下，冒一定的風險將患者轉(zhuǎn)運到CT室等地進行檢查，仍然是必要的。,2013感染性休克指南,一、復蘇（1）初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復蘇的第一個6小時，復蘇目標：CVP8-12

11、mmHg,MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h,ScvO2≥70%或SvO2≥65%.（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應盡快通過目標復蘇使乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復蘇時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min),以利于達到復蘇目標。,2013感染性休克指南,二、診斷（1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可

12、能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導管（除非導管留置時間＜48h);,2013感染性休克指南,三、抗生素治療（1）應在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療；（2)應聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用,2013感染性休克指南,四、液體治療（1）首選晶體

13、液進行液體復蘇（2）可加白蛋白進行液體復蘇（3）建議不使用羥乙基淀粉（4）初始液體復蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6小時內(nèi)補充30ml/kg液體量（5）液體復蘇中可進行容量負荷試驗，監(jiān)測指標包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化,2013感染性休克指南,五、血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）（3）可使用血管加壓素（0.03u/min)（4）多巴胺，僅限于心律失常風

14、險極低、心輸出量低下或心率慢的患者 六、正性肌力藥 心功能不全或補液后依然存在低灌注可加用多巴酚丁胺,2013感染性休克指南,Sepsis resuctation bundle (3小時內(nèi)完成）(1)測定血乳酸(2)應用抗生素前獲得培養(yǎng)標本(3)1小時內(nèi)廣譜抗生素應用(4)在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時，1小時內(nèi)啟動液體復蘇，補液量為30ml/kg晶體液,2013感染性休克指南,Septic sho

15、ck bundle (6小時內(nèi)完成）(1)初始液體復蘇后仍存在低血壓患者應使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg(2)仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者 ?CVP≥8mmHg ?ScvO2≥70%,2013感染性休克指南,BUNDLE的更新將過去的6小時復蘇bundle和24小時處理bundle，更改為3小時的sepsis復蘇bundle和6小時的感染性休克bundle.,感染性休克的集束

16、化治療,1、以液體復蘇為主的綜合治療。包括： 早期目標指導性液體復蘇。30分輸注1000ml晶體或300-500ml膠體。（D）一旦明確診斷，應盡快進行液體復蘇，6小時內(nèi)達到復蘇目標：①CVP＞8mmHg；②平均動脈壓＞65mmHg；③尿量＞0.5ml/（Kg＊h）；④ScvO2或SvO2>70%。復蘇時先補充晶體或膠體，維持CVP＞8mmHg，若對液體無反應，給予去甲腎上腺素或多巴胺等血管收縮劑，使平均動脈壓、尿量

17、達標；若前三項均達標，而ScvO2或SvO2仍未達到70%，需輸注多巴酚丁胺，或輸濃縮紅細胞使血細胞比容達到30%以上，以爭取達到復蘇目標，小劑量多巴胺對于保護腎臟無效，不建議使用。若去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮腎上腺素,高乳酸時間（lactime）,概念：乳酸>2mmol/L所持續(xù)時間,低血容量休克：血乳酸水平24~48h恢復正常者，死亡率為25%，血乳酸水平48h未恢復正常者死亡率可達86%，,低血容量休克復蘇指南（

18、2007）(中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會),乳酸清除率,感染性休克病人復蘇6小時內(nèi)乳酸清除率≥10％者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，且病死率也明顯降低,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006）(中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會),推薦意見10：重癥感染與感染性休克時應該監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）,乳酸清除率,前一次lac值-當前l(fā)ac值,,前一次lac值,=乳酸清除率,×100%,病史簡介,

19、患者，吳某，男，46歲，因“發(fā)熱畏寒1天”于01-28 22:20經(jīng)五區(qū)轉(zhuǎn)入我科，神志清，測BP80/60mmHg，HR139次/分，血常規(guī)示W(wǎng)B16.1*109/L,中性粒91.7%，乳酸5.52mmol/L，肌酐165umol/L. 入科診斷：1.發(fā)熱待查：腸道感染？菌血癥？肺部感染？ 2.感染性休克 3.腎功能不全,,入科生命體征：T40.0℃，HR139次/分，BP80/60mmHg，R20次/分,乳酸5.52mmo

20、l/L。嚴密監(jiān)測生命體征完善血常規(guī)、電解質(zhì)、乳酸、凝血、肝腎功能、血培養(yǎng)、PCT等檢查留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，測CVP8cmH2O,補液試驗后12cmH2O保留導尿，動態(tài)尿量監(jiān)測泰能聯(lián)合利奈唑安抗感染補液（晶體+膠體）去甲+多巴酚丁胺維持血壓,治療過程,入室后前3h尿量20-30ml/h,前3h補液：晶體1600ml,膠體500ml(羥乙基淀粉）02:00BP112/63mmHg,測T37.7℃22:30-01:30,H

21、R120-145次/分02:00，患者HR114次/分,01:00-02:00尿量100ml/h,循環(huán)監(jiān)測與護理--血壓,循環(huán)監(jiān)測與護理--尿量,循環(huán)監(jiān)測與護理--乳酸,護理進展,1、嚴密觀察病情，及早預防和發(fā)現(xiàn)休克2、積極配合進行早期液體復蘇a、早期容量復蘇目標（6小時目標）b、早期容量復蘇血管通路：影響最初液體復蘇的一個重要因素包括血管通路的快速而有效建立。3、嚴密關(guān)注血氣分析結(jié)果，包括乳酸、PCT、電解質(zhì)等,謝謝聆聽！,