醫(yī)保培訓(xùn) ppt課件

1、培訓(xùn)內(nèi)容,,,1. 醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容,第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容,1.適用人群,,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：在校學(xué)生及未成年人老年居民非從業(yè)居民公費(fèi)醫(yī)療：,職工醫(yī)保：參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工、退休人員,2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（職工醫(yī)保）,職工醫(yī)保在職職工：以月均報(bào)稅工資為基數(shù)，個(gè)人2%，用人單位8%退休人員：繳費(fèi)年限滿10年,退休后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2014年1月1日后新參保的需繳滿15年。,2017年度：個(gè)人繳納1

2、82元/人?年，各級(jí)政府資助436元/人?年2018年度：個(gè)人繳納199元/人?年，各級(jí)政府資助478元/人?年,3.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（居民醫(yī)保）,4.征收責(zé)任部門(mén),職工、退休人員：地稅全責(zé)征收未成年人、非從業(yè)人員、老年居民：街道負(fù)責(zé)征收在校學(xué)生：學(xué)校統(tǒng)一代收代繳,5. 待遇享受,城鎮(zhèn)職工待遇享受,職工參保繳費(fèi)次月享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；失業(yè)人員按照規(guī)定從領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的當(dāng)月開(kāi)始享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇；職工醫(yī)保參保人在停止繳費(fèi)的次月，

3、停止享受職工醫(yī)保待遇，但個(gè)人帳戶余額可以繼續(xù)使用；,城鄉(xiāng)居民待遇享受,當(dāng)年9月1日至12月20日成功登記參保并繳費(fèi)的參保人從次年1月1日起開(kāi)始享受醫(yī)保待遇。年度中途參保繳費(fèi)的人員，從繳費(fèi)次月開(kāi)始享受醫(yī)療待遇。年度內(nèi)未繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止享受醫(yī)療待遇。,城鄉(xiāng)居民待遇享受,新生兒在出生次月起6個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從出生時(shí)開(kāi)始享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇；未參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學(xué)學(xué)生，入學(xué)當(dāng)年在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納下一年度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的

4、，自當(dāng)年9月1日開(kāi)始享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。,5.職工普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇,居民普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇,（1）高血壓,（2）冠心病,（3）慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）,（4）心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療,（5）帕金森病,（7）糖尿病,（8）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,（9）系統(tǒng)性紅斑狼瘡,（10）支氣管哮喘,（11）肝硬化,（6）癲 癇,（17）重性精神疾?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、 雙相情感障礙、癲癇所致精神障

5、礙、精神發(fā)育遲滯）,（13）慢性腎功能不全（非透析）,（14）慢性阻塞性肺疾病,（15）腦血管病后遺癥,（16）炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病）,（12）慢性腎小球腎炎,指定慢性病的病種范圍（最多3種）,（18）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,（19）阿爾茨海默氏病,（20）強(qiáng)直性脊柱炎,職工門(mén)慢待遇,居民門(mén)慢待遇,職工門(mén)特待遇,居民門(mén)特待遇,職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn),居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn),城鄉(xiāng)居民住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額備注：（1）重新計(jì)

6、算起付線的，重新計(jì)算住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額。（2）因精神病在本市精神病專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專(zhuān)區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。,職工統(tǒng)籌基金年度最高支付限額,在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi)，累計(jì)最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，如2017年度最高支付限額為534,600元。,職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn),在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付額累計(jì)超過(guò)最高支付限額（封頂線）后，參保人所發(fā)生的住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本

7、醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按95%比例支付，累計(jì)最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍，如2017職工醫(yī)保年度的標(biāo)準(zhǔn)為267,300元。,職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn),在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi), 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病住院或者進(jìn)行門(mén)診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中, 屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用, 累計(jì)2000 元以上部分由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金支付70% 。,居民統(tǒng)籌基金年度最高支付限額,

8、居民醫(yī)保年度累計(jì)最高支付限額為繳費(fèi)基數(shù)的 6 倍。如2017年度支付限額為：19.7萬(wàn)元。,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇參保人無(wú)需另行繳費(fèi)，還可在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇：（1）參保人員住院或門(mén)特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上部分由大病保險(xiǎn)資金支付60%。（2）參保人員住院或進(jìn)行門(mén)特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌

9、基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)資金支付90%。（3）年度最高支付限額：,6.個(gè)人賬戶,參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職、退休職工才設(shè)置個(gè)人醫(yī)療賬戶居民醫(yī)保的參保人不設(shè)置個(gè)人醫(yī)療賬戶,6.個(gè)人賬戶,個(gè)人醫(yī)療賬戶支付范圍：在廣州市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可支付參保人本人及其親屬的以下費(fèi)用：（一）在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（二）在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用；（三）在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店

10、購(gòu)買(mǎi)藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用。（四）繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（五）其他符合國(guó)家、省、本市規(guī)定的費(fèi)用備注：給親屬使用時(shí)，需要核實(shí)參保人醫(yī)保憑證及親屬本人有效身份證件才能使用個(gè)人賬戶。,第二節(jié),醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理,1. 就醫(yī)憑證,醫(yī)?？ǎü獯?、農(nóng)業(yè)、廣州、廣發(fā)四家銀行）社?？ǎò思毅y行）銀行掛失證明或補(bǔ)換卡憑證及有效身份證件（當(dāng)醫(yī)保卡遺失的情況）有效身份證件（新參保人員只發(fā)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金憑證期間）穗人社規(guī)字【2017】4號(hào)文,2. 認(rèn)真

11、核對(duì)參保人身份,核對(duì)門(mén)診登記卡與就診人員是否一致；核對(duì)醫(yī)?？ㄐ畔⑴c就診人員是否一致，如：性別、年齡等； 存在問(wèn)題：使用家屬或朋友醫(yī)保卡就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)。不符合年齡、性別的診斷。比如男性患陰道炎，年輕人患前列腺增生。,3.門(mén)診選點(diǎn),,,一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（小點(diǎn)）一家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（大點(diǎn)）,,,,普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇,指定門(mén)診專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定病區(qū)專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)不需辦理選點(diǎn)手續(xù),選點(diǎn)注意事項(xiàng),選點(diǎn)社保年度,醫(yī)保以自然

12、年度（即當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日）為保險(xiǎn)年度。職工、退休人員、未成年人及在校學(xué)生門(mén)診選點(diǎn)先選小點(diǎn)（基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），再選大點(diǎn)（其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）其他城鄉(xiāng)居民可選擇一家小點(diǎn)（基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。,普通門(mén)診改點(diǎn),,,,以下情況,,以下操作,戶口遷移住址變動(dòng)工作單位變動(dòng)病情需要醫(yī)院資格變化等,現(xiàn)場(chǎng)變更,,,以下資料,醫(yī)?？ㄓ行矸葑C明有關(guān)證明材料,改點(diǎn)即時(shí)生效，即可按規(guī)定在新選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇,新社保年度續(xù)

13、點(diǎn),在上一社保年度門(mén)診選定醫(yī)院繼續(xù)就醫(yī)的，不需辦理新年度門(mén)診選點(diǎn)，按規(guī)定直接進(jìn)行門(mén)診就醫(yī)記賬結(jié)算操作后，醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)續(xù)點(diǎn)。,4.門(mén)慢就醫(yī)管理,參保人憑醫(yī)保卡、《指定慢性病診斷證明書(shū)》就醫(yī)門(mén)慢不需要定點(diǎn),病種變更,需同時(shí)具備以下條件：原病種申請(qǐng)生效時(shí)間超過(guò)12個(gè)月；辦理變更手續(xù)當(dāng)月，原已確認(rèn)的門(mén)慢未享受統(tǒng)籌記賬待遇；原已確認(rèn)的門(mén)慢自辦理變更申請(qǐng)的當(dāng)天失效，失效日期顯示為上月月末日期；新申請(qǐng)的門(mén)慢醫(yī)療保險(xiǎn)待遇即時(shí)生效。,5.支付

14、范圍和目錄管理,“三個(gè)目錄”：是指為了保障參保人員基本醫(yī)療需求，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理。即《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》，簡(jiǎn)稱為“三個(gè)目錄”。,限制用藥，僅限限制范圍內(nèi)的患者享受待遇,6.就醫(yī)結(jié)算,參保人在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇、門(mén)診慢性病待遇以及門(mén)診特定項(xiàng)目待遇。,,我市自2018年1月1日起全面實(shí)

15、施廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)工作。按病種分值付費(fèi)只是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式變化，不涉及參保人待遇變化。,按病種分值付費(fèi)范圍,廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以下簡(jiǎn)稱“參保人”）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用，除指定手術(shù)單病種項(xiàng)目、單眼人工晶體、雙眼人工晶體和廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費(fèi)用按總額付費(fèi)項(xiàng)目外，均納入按病種分值付費(fèi)范圍。,45,按病種費(fèi)支付費(fèi)結(jié)算

16、方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行月度預(yù)結(jié)算以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申報(bào)的納入按病種分值付費(fèi)結(jié)算范圍病例發(fā)生的統(tǒng)籌基金記賬金額為基數(shù)，按照95%的比例進(jìn)行預(yù)撥付，醫(yī)療費(fèi)用月度審核要求不變，月度審核和智能審核、專(zhuān)項(xiàng)審核、病歷評(píng)審等審核扣減內(nèi)容年度清算時(shí)一并扣減。,46,其他規(guī)則對(duì)于重復(fù)住院的判斷規(guī)則無(wú)變化。對(duì)于屬于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的情形，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院前后業(yè)務(wù)月度均按服務(wù)項(xiàng)目預(yù)結(jié)算，且納入相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)范圍。參保人住院就醫(yī)管理無(wú)變化。,

17、第三節(jié),費(fèi)用審核和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理,,,2016年天河區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院申報(bào)人次、金額,1.費(fèi)用審核方式：,智能審核系統(tǒng)專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家評(píng)審大額病例評(píng)審人工審核,2. 醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形,屬于非疾病治療項(xiàng)目，如健康體檢、美容、非功能性整容或矯形等；屬于男性不育、女性不孕范圍；屬于違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用；屬于第三方責(zé)任的傷害、交通事故、醫(yī)療事故等。屬于工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)支付范圍,,,3. 門(mén)診處方藥量,根據(jù)處方管

18、理辦法：急性疾病不得超過(guò)3日量一般慢性病不得超過(guò)7日量根據(jù)廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)（第三十六條）：對(duì)于已明確的慢性病、老年病或者特殊情況，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由,4. 門(mén)診結(jié)算,結(jié)算方式 月度結(jié)算按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算；年度結(jié)算按全年定點(diǎn)人數(shù)人均記賬費(fèi)用，低于年度人均限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生記賬費(fèi)用支付；高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付，超額部分不予支付。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門(mén)診結(jié)算限額為：按6

19、00 元/人·年；,（三）普通住院部分,正確把握入院指標(biāo)參照“臨床路徑”、“治療指南”要求，規(guī)范醫(yī)療行為經(jīng)核查病歷后，屬于以下情形醫(yī)保不予支付：1、不符合入院指針，包括： 未達(dá)入院標(biāo)準(zhǔn) 因體檢入院； 應(yīng)當(dāng)門(mén)診治療按入院，如體表小型手術(shù) 屬于院前搶救后死亡按入院2、屬于院內(nèi)轉(zhuǎn)科,3、分解住院4、治療連續(xù)的5、出院超量帶藥6、應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

20、手續(xù)，系統(tǒng)未進(jìn)行操作的 對(duì)于三級(jí)醫(yī)院，根據(jù)病情需要等原因，醫(yī)生建議其轉(zhuǎn)往專(zhuān)科醫(yī)院或下級(jí)醫(yī)院治療，均需在系統(tǒng)做轉(zhuǎn)院申請(qǐng),,廣州市高危妊娠管理辦法,根據(jù)廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《廣州市高危妊娠管理辦法》的通知穗衛(wèi)【2016】18號(hào)文第四條：根據(jù)高危因素和具體病種的主要病情指標(biāo)將孕婦妊娠狀況由低風(fēng)險(xiǎn)到高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步細(xì)化為五類(lèi)....，其中四、五類(lèi)屬于嚴(yán)高危妊娠。,,,,,,,,,要求：1、三點(diǎn)原則：在不違反政策規(guī)定、不損

21、害基金安全、不影響參保人利益的原則下合理檢查、合理治療、合理用藥，合規(guī)收費(fèi)，確保診療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。,2、建立健全院內(nèi)病例自查自審制度；3、有針對(duì)性的做好院內(nèi)醫(yī)保政策宣傳及落實(shí)；4、加強(qiáng)協(xié)議規(guī)定管理。,www.themegallery.com,Thank You !,問(wèn)題：紫金龍片醫(yī)囑12片/天，出院超量帶藥 槐耳顆粒3片/天，出院超量帶藥,問(wèn)題：目錄匹配未按最小規(guī)格匹配 醫(yī)囑18粒

22、/天，出院超量帶藥,,問(wèn)題：因“消化道出血”入院，治療出院第二天再次入院，按兩個(gè)定額申報(bào)結(jié)算，實(shí)際屬于治療連續(xù)，應(yīng)選擇重復(fù)住院，并按一個(gè)定額人次申報(bào)結(jié)算,,,,問(wèn)題：因“發(fā)熱”入院，治療出院當(dāng)天因“混合痔”入院，按兩個(gè)定額申報(bào)結(jié)算，經(jīng)核查病歷，實(shí)際屬于院內(nèi)轉(zhuǎn)科，應(yīng)按一個(gè)定額人次申報(bào)結(jié)算,,,,問(wèn)題：因“肺惡性腫瘤”入院，治療出院第二天再次因“肺惡性腫瘤”入院，按兩個(gè)定額申報(bào)結(jié)算，經(jīng)核查病歷，實(shí)際屬于治療連續(xù)，應(yīng)選擇重復(fù)住院，并按一個(gè)定額