壓瘡培訓(xùn)ppt課件

1、壓瘡的培訓(xùn),YACHUANGDEPEIXUN,肝膽胰外科 王玉婷2014年5月,學(xué)習(xí)內(nèi)容：,壓瘡的最新定義,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及好發(fā)部位,壓瘡的最新分期,壓瘡的預(yù)防和護(hù)理,壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位,壓瘡危險(xiǎn)的評估和上報(bào)流程,壓瘡定義：指局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死，又名為褥瘡。2007年壓瘡新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或摩擦力發(fā)生作用而發(fā)生的骨隆突處的

2、局部性損傷,壓瘡的流行病學(xué),英國：10.2%荷蘭：5—25%中國：國內(nèi)專家王素蘭等對對住院病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年人發(fā)生率明顯高于年輕患者，60歲以下發(fā)生率為0.5—1%，60歲以上的發(fā)生率在15.5%。,1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。,發(fā)生壓瘡的后果：,,,,壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要,壓瘡評估,壓瘡危機(jī)評估量表

3、： Norton Scale :諾頓評估表（適合老年病人） Braden Scale: Braden評估表（適用于綜合醫(yī)院） Water low Scale: Water low 評估表（適用于監(jiān)護(hù)病房） Anderson Scale:安德森評估表 Cubbin Scale:卡賓評估表

4、 Jackson Scale: 杰克孫評估表 Braden壓瘡計(jì)分進(jìn)行護(hù)理臨床研究，證實(shí)其使用的價值， 并積極推廣，我院現(xiàn)正在使用此表。應(yīng)用壓瘡評估表是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的第一步，也是有效護(hù)理干預(yù)的一部分。,危機(jī)評估工具：Braden量表,有6個被認(rèn)為壓瘡發(fā)生的主要因素組成：即病人的感覺、移動、活動能力和影響皮膚耐受力的3個因素（皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦、剪切力）6個方面進(jìn)行評估。,

5、具體評估知識講解,感覺：機(jī)體對壓力引起的不適應(yīng)感大反應(yīng)能力。1完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、緊握、是退宿）或絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限。2極度受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)，只能通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)不適感，或者機(jī)體一半以上的部位對疼痛或不適感覺障礙。3輕度受限：對其講話有反應(yīng)，但不適所有時間都能用語言表達(dá)不適感或需要翻身。或者機(jī)體的一道兩側(cè)肢體的部位對疼痛或不適感覺障礙。4沒有改變：對其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對疼痛或不適

6、的感覺缺失。,潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度,1一直處于潮濕狀態(tài)：由于出汗、小便等原因一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動病人或給病人翻身就發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。2潮濕：皮膚經(jīng)常，但不是總處于潮濕狀態(tài)，床單每班至少更換1次。3偶爾處于潮濕狀態(tài)：每天大概額外的換1次床單。4很少處于潮濕狀態(tài)：通常皮膚是干燥的，只有按照常規(guī)更換床單即可。,活動方式：軀體的活動能力,1臥床：只能限制在床上。2輪椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力，不能承受自身的重量

7、，或在幫助下坐輪椅或座椅。3偶爾行走：白天在幫助下或無幫助的情況下偶爾可以鄒很短的一段路，每班中達(dá)多數(shù)的時間在輪椅或床上度過。4經(jīng)常行走：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候每2小時至少行走1次。,活動能力：改變或者控制軀體位置的能力,1完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做任何（哪怕是輕微）移動。2重度受限：偶爾能輕微的移動軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著軀體位置的移動。3輕度受限：能獨(dú)立的經(jīng)常輕微改變軀體和四肢的位

8、置。4不受限：獨(dú)立完成大的經(jīng)常性的位置改變。,營養(yǎng)：平常食物的攝入模式,1.重度營養(yǎng)不足：從來不能吃完1餐飯，很少能攝入所給食物的1/3，每天能攝入2份或以下的蛋白質(zhì)，很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食或禁食或清液攝入或靜脈輸注大于5天2.可能營養(yǎng)不足：很少吃完1餐飯，通常能攝入所給食物的1/2，偶爾能攝入規(guī)定的實(shí)物量，或攝入略低于理想量的飲食或管路飲食等。3.營養(yǎng)攝入充足：可攝入食物供給量的一半以上，每天攝入份蛋白（肉類、乳制品等）

9、偶爾會拒絕肉類，如果供給食品常會吃掉，或者管飼量達(dá)到絕大多數(shù)營養(yǎng)所需。4.營養(yǎng)極佳：每餐能攝入絕大部分食物，，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉類和乳制品，兩餐之間加用食物，不需要補(bǔ)充其他食物,摩擦和剪切力：,1存在問題：移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上經(jīng)?；?，需要大力幫助下擺放體位，痙攣、攣縮、躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2潛在問題：軀體移動乏力，或需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上

10、會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床單或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3沒有明顯問題：能獨(dú)立在床上或椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量，在移動時完全抬空軀體，在床上和椅子上能保持良好的姿勢。,壓瘡危險(xiǎn)評估：,新入院/轉(zhuǎn)入,責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估,壓瘡危險(xiǎn)評估,有,無,,,,,,,隨時觀察病情變化,≤12分,≤16分,,,,,,每周要進(jìn)行評估,每班床邊交接班，每次護(hù)理記錄有描述,,,備注：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按照醫(yī)院管

11、 理要求填寫各類記錄 并上報(bào),壓瘡上報(bào)流程,住院病人責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)壓瘡,針對傷口情況采取相應(yīng)的護(hù)理措施 ，完成各種記錄。,按照重點(diǎn)病人嚴(yán)格交接班制度，并上報(bào)科室護(hù)士長,嚴(yán)密觀察，注意評估與評價,填報(bào)壓瘡記錄上報(bào)護(hù)理部,分析、護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn),,,,,,,,,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,壓力若超過正常皮膚毛細(xì)血管壓力,引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集，形成微血栓,淋巴滯流蓄積,可阻斷毛細(xì)血管對組織的血流灌注,

12、壓瘡形成,,,,,,,,1、垂直壓力,表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。 機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織，壓力造成的損害是 由深至淺的。Daniel證實(shí)：肌肉500mmHg,4h;皮膚800mmHg,8h或200mmHg,16h即可發(fā)生壓瘡。長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損

13、害。 見于長期臥床患者。,抬高床頭時骶尾部皮膚與骶骨錯位,血管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。剪切力預(yù)防的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間，但在危重病人是不可行的！,外源性因素的第2位因素。因?yàn)榧袅?，血管可承受壓力的程度會減少一半，比垂直方向的壓力更具危害性。,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,2、剪切力 由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相互移動所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位關(guān)系密切。,,老年

14、人翻身或移動后皮膚不平整可發(fā)生。護(hù)理用品（敷料）使用不當(dāng)，如固定、撤除敷料。,3、摩擦力 一個物體在另一個物體表面上運(yùn)動或有作相對運(yùn)動趨勢時，在兩個接觸面上產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動的力。作用于皮膚，損害皮膚的角質(zhì)層。皮膚擦傷、受潮濕、污染更易發(fā)生壓瘡。如躁動病人。 誤區(qū)：獨(dú)自搬動危重病人。,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,剪切力＝壓力＋摩擦力,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,4、潮濕 皮膚潮濕、酸堿度改變，使皮膚角質(zhì)層保護(hù)能力下降，易

15、發(fā)生破潰，感染。多為大小便失禁，引流液滲漏，局部透氣不良引起。,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,5、溫度 局部組織溫度升高，細(xì)胞代謝率增加，缺血損傷組織對缺氧的耐受性降低。體溫上升1℃，代謝率增加10%。 持續(xù)低體溫可導(dǎo)致末梢血液循環(huán)不良。,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,6、局部外傷及感染 若不慎擦傷或撞破皮膚易招致感染，使組織對缺氧的耐受力降低，如再如上前述壓力時更可能發(fā)生壓瘡。,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,7、全身性因素

16、體重年齡 運(yùn)動功能減弱和感覺功能障礙營養(yǎng)因素（低蛋白血癥、貧血）循環(huán)呼吸不穩(wěn)定，組織灌注狀態(tài)差精神心理因素 潛在性疾?。耗X血管疾病、動脈硬化疼痛其他：如吸煙,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,危重病人鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)損傷而喪失活動能力是發(fā)生壓瘡的重要原因。,,壓瘡的好發(fā)部位（Sites),壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。,1、仰 臥 位,60 mmHg,30,30,45,45,2、側(cè) 臥 位

17、,60 mmHg,30,30,30,30,3、俯 臥 位,,坐位,+ 持續(xù)不變的壓力,45,300 mmHg,坐骨,壓瘡發(fā)生的常見部位--- 半仰臥,壓瘡的好發(fā)部位,危 險(xiǎn) 部 位,80％的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部,皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。,壓瘡的分期：I期壓瘡,,表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。,II

18、期壓瘡,,全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。可能有潛行和竇道。,III期壓瘡,全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。,IV期壓瘡,難以分期的壓瘡,全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。,可疑的深部組織損傷,局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏

19、色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷,,常規(guī)預(yù)防壓瘡的方法,,,減壓,,確定危險(xiǎn)因素,,皮膚護(hù)理，保持皮膚衛(wèi)生，防止破損,觀察皮膚的狀態(tài),,護(hù)理教育,,,,,防壓氣墊,翻身,,,,其他,,,,軟枕、海綿墊,保持床單被褥平整,,正確臥位,,坐臥位,偏癱病人,從頭到腳皮膚檢查流程,1.頭面部： 面頜部→顳耳區(qū)→頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）2.軀干部： 胸部→

20、腹部→雙腋區(qū)→肩岬區(qū)→脊柱區(qū)→腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂→肘關(guān)節(jié)→腕關(guān)節(jié)→手掌背→手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘→恥骨聯(lián)合→腹股溝→會陰→股骨大轉(zhuǎn)子→尾骶部→坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會陰五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿→膝關(guān)節(jié)→踝關(guān)節(jié)→足跟→足背底→足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）,從頭到腳皮膚檢查方法,一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚

21、彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向?yàn)閷?，用棉簽垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期按美國NPUAP2007年更新的壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）,加強(qiáng)營養(yǎng),1、了解營養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和底蛋白血癥。3、補(bǔ)充維生素和微量元素。,健康教育,應(yīng)與病人和家屬一起作出共同的評估,

22、制訂壓瘡預(yù)防方案,選擇合適的支撐面,讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護(hù)理。,在危險(xiǎn)區(qū)域禁止以下行為：- 拿捏按摩----傷害皮下組織，增加剪切力- 酒精擦拭----皮膚干燥 - 冰敷/吹風(fēng)機(jī)----改變皮膚環(huán)境，造成微血管擴(kuò)張 -烤燈----皮膚干燥，組織細(xì)胞代謝及需氧量增加—缺血缺氧—壞死 -碘酊----化學(xué)刺激，細(xì)胞毒作

23、用,1997年國外文獻(xiàn)報(bào)道，橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力，不建議使用。,預(yù)防壓瘡的新觀念,研究表明，對壓紅的皮膚進(jìn)行按摩無助于防止壓瘡。,尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。更深入的研究表明按摩過多有損組織，按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低。若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，用力摩擦?xí)r反而加重?fù)p傷使之進(jìn)一步惡化，故發(fā)紅部位禁用按摩。,預(yù)防和處理壓瘡的誤區(qū),一：勤按摩：以為按摩骨

24、突處可以促進(jìn)血液循環(huán)，實(shí)際是加速局部耗氧和組織壞死。二：使用堿性肥皂徹底擦洗皮膚：以為皮膚越干燥越有利于預(yù)防壓瘡，實(shí)際去除了有利的皮膚保護(hù)層。三：使用粉劑保持皮膚干燥：以為爽身粉可以預(yù)防壓瘡，實(shí)際堵塞毛孔不利于皮膚呼吸和健康。四：使用氣圈以為可以預(yù)防壓瘡，實(shí)際增加了新的受壓點(diǎn)。五：在傷口上涂抹各種藥膏、藥粉：燒傷膏、眼藥膏、云南白藥、民間偏方等。六：在傷口上使用抗生素:以為可以抗感染，實(shí)際增加了耐藥菌株的機(jī)會。七：在傷口上使

25、用碘酊：以為可以殺菌，實(shí)際有細(xì)胞毒作用。八：暴露傷口使其結(jié)痂，以為結(jié)痂即是愈合，實(shí)際痂下有傷口，導(dǎo)致痂下積液感染。九：使用烤燈以為可以促進(jìn)愈合，實(shí)際應(yīng)用不當(dāng)反而不利于愈合。十：只看局部不看全身，以為局部使用好的藥物就能促進(jìn)愈合，實(shí)際壓瘡治療是一個系統(tǒng)工程，需要綜合調(diào)理、整體干預(yù)。,鼻導(dǎo)管的護(hù)理,耳廓的護(hù)理,吸氧管的護(hù)理,深靜脈穿刺的護(hù)理,氣管切開的護(hù)理,,壓瘡的護(hù)理,可疑深部組織損傷：護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)、觀察發(fā)展趨勢局部處理（1）

26、謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑 （2）取得患者及家屬的同意 （3）嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng) （4）早期可用水膠體敷料，使表皮軟化,Ⅰ期,護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)、促進(jìn)血運(yùn)局部處理：透明貼、潰瘍貼或泡沫敷料保護(hù)換藥間隔：5-7天或敷料自然脫落,Ⅱ期,護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行，保護(hù)新生上皮組織創(chuàng)面滲液少：水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼等創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽填充條+水膠體

27、敷料/泡沫敷料外敷換藥間隔：2-3天水泡的處理：（1）小水泡（＜0.5×0.5cm）：注意保護(hù)，可用透明貼、潰瘍貼。（2）大水泡：無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料外敷。,Ⅲ期、Ⅳ期,護(hù)理目標(biāo)：清除腐肉、減少死腔、保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉、促進(jìn)肉芽生長、預(yù)防和控制感染。黑色期：機(jī)械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后（清創(chuàng)膠）充分引流（藻酸鹽填充條）+滲液吸收貼外敷（泡沫敷料），換藥

28、間隔：1-2天。黃色期：清創(chuàng)，清創(chuàng)膠，藻酸鹽類敷料+滲液吸收貼或水膠體敷料，換藥間隔：2-3天。,紅色期：藻酸鹽敷料/水膠體油紗+滲液吸收貼或水膠體敷料外敷，換藥間隔：2-3天。竇道（潛行）：（1）滲出液多者用藻酸鹽填充條+滲液吸收貼。（2）滲出液少者用水膠體油紗+泡沫敷料中藥處理：康復(fù)新,不可分期,護(hù)理目標(biāo)：清除焦痂和腐肉局部處理：清創(chuàng)是基本的處理原則足跟部穩(wěn)定的干痂予保留，外貼水膠體敷料（潰瘍貼等）保護(hù)及軟化。,,謝謝