十五項醫(yī)療核心制度解讀剖析

1、查對制度,（一）臨床科室1．開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。應做到班班查對，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。2．執(zhí)行醫(yī)囑時要記錄處理時間，簽全名，要進行“三查七對”：操作前查、操作中查、操作后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。3．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。,查對制度,4．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復

2、核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執(zhí)行。5．搶救病員時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。6．輸血前，需經(jīng)兩人查對，做好“三查八對”：查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否良好。對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血結(jié)果、血液種類、劑量。無誤后，方可輸入；輸入時須注意觀察，保證

3、安全。,查對制度,（二）手術室1．在科室接病員和入手術室時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位標識、術前用藥。2．手術前，執(zhí)行手術安全核查制度，按規(guī)定填寫《手術安全核查表》。3．凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。4．對使用各種手術體內(nèi)植入物之前，應對其標示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。5．查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。6．手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對

4、后，在填寫病理檢驗單送檢。,查對制度,（三）藥房1．配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2．發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。,查對制度,（四）血庫1．血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2．發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交

5、叉配血試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。,查對制度,（五）檢驗科1．采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2．收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3．檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。4．檢驗后，查對目的、結(jié)果。5．發(fā)報告時，查對科別、病房。,查對制度,（六）病理科l．收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2．制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)

6、量。3．診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4．發(fā)報告時，查對單位。,查對制度,（七）影像科1．檢查時，查對科別、住院號、姓名、年齡、片號、部位、目的。2．治療時，查對科別、住院號、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3．使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。4．發(fā)報告時，查對科別、住院號、姓名。,查對制度,（八）理療科及針灸室1．各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

7、2．低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3．高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。4．針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。,查對制度,（九）特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等)l．檢查時，查對科別、住院號、姓名、性別、檢查目的。2．診斷時，查對科別、住院號、姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3．發(fā)報告時，查對科別、住院號、姓名。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。,死

8、亡病例討論制度,1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進行討論；特殊病例應及時組織討論。2、討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，醫(yī)護及有關人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，可請醫(yī)務處派人參加。,死亡病例討論制度,3、主要討論內(nèi)容：（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；（2）檢查及治療是否及時和適當；（3）死亡原因或性質(zhì)；（4）從中應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問題；（5）總結(jié)意見。4、主管醫(yī)師按規(guī)范做

9、好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,分級護理制度,分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標記。,分級護理制度,一、分級護理原則（一）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進

10、行動態(tài)調(diào)整。（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復雜或者大手術后的患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。,分級護理制度,（三） 具備以下情況之一的患者，可以確定為

11、一級護理1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（四） 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。（五） 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。,分級護理制度,

12、二、分級護理要點（一） 護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護理相關的健康指導。,分級護理制度,（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

13、2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。,分級護理制度,（三） 對一級護理患者的護理包括以下要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理

14、和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。,分級護理制度,（四） 對二級護理患者的護理包括以下要點：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。,分級護理制度,（五） 對三級護理患者的護理包括以下要點：1、每3小時巡視患者，觀察患

15、者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導。（六） 護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。,質(zhì)量管理,（一） 醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質(zhì)量。（二） 醫(yī)院應當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改

16、進護理工作。（三） 醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。,新技術準入制度,一、新醫(yī)療技術分為以下三類：1、探索使用技術，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術。2、限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。3、一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國

17、內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。,新技術準入制度,二、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。審核準入部門：根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術實行三類管理，二類新技術、三類新技術，必須按照相關規(guī)定經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關部門審核準入，一類新技術由醫(yī)院醫(yī)務處組織審核準入。,新技術準入制度,三、實施者提出書面申請，填寫《新技術、新項目申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報

18、處。四、醫(yī)政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。五、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應知情告知同意書，并應履行相應告知義務。,新技術準入制度,六、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務處負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。七、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務處提交總結(jié)報告，醫(yī)務

19、處召開醫(yī)療技術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。八、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。,新技術準入制度,九、發(fā)生下列情形之一的，應當立即暫停臨床應（試）用并上報醫(yī)務處和院領導：⑴該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用。⑵發(fā)生與該項醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果。⑶該項醫(yī)療技術存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

20、安全隱患，可能引起嚴重不良后果的。⑷技術支撐條件發(fā)生變化或者消失的。⑸該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷。⑹該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切。⑺衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,病歷書寫規(guī)范（按照2010版要求書寫）一、病歷書寫規(guī)范嚴格按中華人民共和國衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，甘肅省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》2010年修訂版執(zhí)行。二、我院執(zhí)行基于電子病歷系統(tǒng)（遠騰公司電子病歷系統(tǒng)）的打印病歷，執(zhí)行中華人民共和國衛(wèi)生

21、部《電子病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、甘肅省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》2010年修訂版中《打印病歷內(nèi)容及要求》規(guī)范，以紙質(zhì)打印，相關責任人手寫簽名確認為標準。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,1．打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應的醫(yī)務人員手寫簽名。2．醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張（A3）、字體（一般為黑色宋體）、字號（病歷內(nèi)容一般為小四號字、項目標題加粗）及排版格式。打印字跡應

22、清楚易認，符合病歷保存期限和復印要求。3．打印編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,4．具體要求如下：⑴計算機打印病歷須按照本《病歷書寫基本規(guī)范》內(nèi)容及格式要求打印。⑵打印字體顏色不得過淺、必要時應及時更換打印機色帶。⑶計算機打印病歷不得隨意拷貝。⑷計算機打印病歷及病程記錄的簽名除計算機打印簽名外須同時有手寫簽名。⑸長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑必須有醫(yī)師、護士手寫簽名確認

23、。⑹各類計算機打印的報告單必須有檢查者手寫的簽名。⑺每頁打印病歷須有手寫簽名。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,三、病歷管理制度（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每

24、月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,（二）、 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》

25、的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結(jié)、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度

26、,2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢?/p>

27、天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，存于本院住院病歷中。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,四、出院病歷一般應在3天

28、內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送，由病案室專人復印。六、各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。七、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存的病歷可以是復印件。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,八、除涉及對患者實

29、施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務處批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。十、住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照《保密法》予以保密。,我院病歷管理,病歷列入科室考核，未歸病歷一份扣50元。對每月所抽查10％的住院病歷、門診病歷、門診處方、各種醫(yī)技報告單的合格率計

30、算出當月全部各類醫(yī)療文書不合格率的份數(shù)，每份扣除30元，累計扣發(fā)。,臨床用血管理制度,1．《臨床輸血技術規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。2． 病人輸血前應做血型、輸血系列(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。3．病人輸血應由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫(yī)

31、師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前由相關人員交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。,臨床用血管理制度,4．預定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預定。5．嚴格掌握輸血適應癥和成份輸血，決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡?/p>

32、病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。,臨床用血管理制度,6．AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。7．急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血

33、，由醫(yī)師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、配血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞務費中扣除。,臨床用血管理制度,8．嚴格執(zhí)行用血申請制度：同一患者一天用血量超過1600毫升時，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由用血科室主任簽名后報醫(yī)務處批準（急診用血除外）。

34、急診用血后按要求補辦手續(xù)。9．確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。10．輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。1

35、1．兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結(jié)果。,臨床用血管理制度,12．凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。13．配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等

36、，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。,臨床用血管理制度,14．血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。15．輸血時，至少由兩名醫(yī)護人員核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。并在臨床輸血核對登記本上簽字16．取回的血應盡快輸用，不得自行儲

37、血。應嚴格按《臨床輸血技術規(guī)范》操作。,臨床用血管理制度,17．嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理，減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。18．輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務辦。出現(xiàn)嚴重輸血反應，

38、必須及時報告醫(yī)院有關部門通知血站派人員參加對患者的處理和血液的封存。,臨床用血管理制度,19．輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。20．用血后，醫(yī)師應及時填寫輸血不良反應反饋單，對發(fā)生輸血反應的病例及時上報輸血科。不良反應反饋單一式兩份，一份上交輸血科、一份留存于病歷中。21．輸血申請單、輸血同意書、臨床用血記錄單、不良反應反饋單均應保留在病歷中。22. 輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，

39、保管十年以上。,醫(yī)患溝通制度,為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系，把對病人的尊重、理解和人文關懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務全過程中，進一步保障患者的知情同意權，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強醫(yī)患溝通工作。,醫(yī)患溝通制度,一、醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝

40、通制是指為改善醫(yī)療服務質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)務人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務中的主動合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也永無止境，要持續(xù)改進，不斷完善。二、醫(yī)患溝通的時間1、門診接診溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史

41、、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認。,醫(yī)患溝通制度,2、入院時溝通病房醫(yī)務人員在接收新患者入院時，應首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。接診（主管

42、）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應履行告知簽字手續(xù)。,醫(yī)患溝通制度,3、住院期間溝通醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應風險與副作用均應向患者或其親屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應讓患者充分了解相關原因及理由，病情惡化至病重、病危

43、者應有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實施手術、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者，應征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術中改變術式）、患方拒絕、放棄診療者，務必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。,醫(yī)患溝通制度,4、出院時溝通患者出院時，醫(yī)務人員應向患者或親屬說明患者在院

44、期間的總體治療情況及疾病恢復、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。,醫(yī)患溝通制度,以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者；（2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術治療者；（3）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者；（4）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。,醫(yī)患溝通制度,5、出院回訪溝通對

45、已出院的患者，醫(yī)護人員應采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病人出院后病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導，并在出院患者登記本中做好必要登記。,醫(yī)患溝通制度,三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容１、診療方案的溝通(1)、既往史、現(xiàn)病史；(2)體格檢查；(3)輔助檢查；(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據(jù)；(6)鑒別診斷；(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；(8)初期預后判斷等。,醫(yī)患溝通制度

46、,2、診療過程的溝通醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床

47、醫(yī)療工作的順利進行。患者住院期間，責任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄單上。護士在患者入院時，應向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護理記錄單上。,醫(yī)患溝通制度,3、分級溝通溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及

48、預后情況，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通，并及時上報主管部門及院領導。,醫(yī)患溝通制度,對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對醫(yī)療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患

49、者，應由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織有關人員與患者或家屬進行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度與告知義務的結(jié)合與統(tǒng)一。,醫(yī)患溝通制度,4、出院訪視溝通對已出院的患者，醫(yī)護人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復情況和對出院后用

50、藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關懷服務，有利于增進患者與醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。,醫(yī)患溝通制度,四、醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法（1）預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應在早、晚交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。,醫(yī)患溝通制度,（2）交換溝通

51、者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)護人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。（3）書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應當采用書面形式進行溝通。,醫(yī)患溝通制度,（4）集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)

52、—護之間，護—護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。,醫(yī)患溝通制度,2、溝通技巧與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：（1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。（2）二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患

53、者、家屬的社會心理狀況。,醫(yī)患溝通制度,（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。（4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。,醫(yī)患溝通制度,五、溝通記錄及要求每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄

54、或病程記錄的內(nèi)容，要包括實際內(nèi)容及溝通結(jié)果。對于比較特殊的溝通需以《醫(yī)患談話記錄單》（包括各類知情同意書）記錄并保存于病歷中。記錄的內(nèi)容有溝通的時間、地點，參加談話的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。,醫(yī)患溝通制度,六、評價1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。2、因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療