2018最新醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度要點(diǎn)解讀

1、2018最新醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度要點(diǎn)解讀,渭南市中心醫(yī)院質(zhì)控科,制定核心制度的必要性和重要性,核心制度的制定，其主要目的就是在臨床實(shí)踐中，對一些重點(diǎn)環(huán)節(jié)關(guān)鍵崗位制定一些具體可行的行為規(guī)范，讓大家在工作中做到有章可循，知道具體應(yīng)該怎么做，以此來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。,,,,,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵

2、守的一系列制度。,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義,(1)首診負(fù)責(zé)制度 (10)查對制度(2)三級查房制度 (11)手術(shù)安全核查制度(3)會診制度 (12)手術(shù)分級管理制度(4)分級護(hù)理制度 (13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度(5)值班和交接班制度 (14)危急值

3、報(bào)告制度(6)疑難病例討論制度 (15)病歷管理制度(7)急危重患者搶救制度 (16)抗菌藥物分級管理制度(8)術(shù)前討論制度 (17)臨床用血審核制度(9)死亡病例討論制度 (18)信息安全管理制度,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度十八項(xiàng)要點(diǎn)內(nèi)容,一、首診負(fù)責(zé)制度,（一）定義 　　指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在

4、一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求 　　1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。 　　2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。 　　3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。 　　4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。,,首診負(fù)

5、責(zé)制度 要點(diǎn)解讀,首診負(fù)責(zé)制度 要點(diǎn)解讀,首診負(fù)責(zé)制度 要點(diǎn)解讀,二、三級查房制度,（一）定義 　　指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。 　　2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有

6、醫(yī)師服從科主任的工作原則。 　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。 　　4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。 　　5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。 　　6.開

7、展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。,三級查房制度 要點(diǎn)解讀,我院要求：二線醫(yī)師每日至 少查房1次！,,,,查房隊(duì)列示意圖,主查者,高級,高級,高級,高級,匯報(bào)者,總住院,中級,初級,護(hù)理人員,,右側(cè),左側(cè),床頭,床尾,患者,三級查房制度 要點(diǎn)解讀,,,三級查房制度 要點(diǎn)解讀,最高級別的醫(yī)師,我院規(guī)定：三線醫(yī)師首次查房應(yīng)在48 小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。,主（副）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)

8、習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。,,,三級查房制度 要點(diǎn)解讀,主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士,中間級別的,我院規(guī)定：二線醫(yī)師首次查房應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。,,,三級查房制度 要點(diǎn)解讀,三、會診制度,（一）定義 　　會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求 　　1.按會診范圍，會診分

9、為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。 　　2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。 　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。 　　4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。 

10、　　5.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,會診制度 要點(diǎn)解讀,急！,會診對象——本科難以處理的急、危、重癥病人。,會診制度,經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時(shí)上報(bào)本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。,會診對象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等。召集人——科主任 會 診 流 程,會診制度,會診對象—— 患者

11、病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。申請人——主管醫(yī)師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。要求—— 時(shí)限：24小時(shí)內(nèi) 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員,會診制度,會診對象—— 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請人及申請程序—— 科主任；報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。要

12、 求—— 準(zhǔn) 備：會診科室提前1-2天將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。 主持人：醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 記 錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。,會診制度,會診對象——本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)

13、項(xiàng)目。申請人及申請程序——科主任；填寫《會診邀請函》報(bào)醫(yī)務(wù)科后聯(lián)系相關(guān)上級醫(yī)院。要求——1.認(rèn)真填寫《會診邀請函》，除寫明簡要病史、初步診斷和會 診目的及要求外，還應(yīng)寫明會診費(fèi)用支付形式并于會診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會診，認(rèn)真記錄會診意見。,會診制度,會診資質(zhì)——主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。 禁止情形——不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀

14、請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。 申請程序——外院必須提供單位介紹及會診書面邀請函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并備案后方可外出會診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。 醫(yī)療糾紛——邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。,會診制度,會診制度,會診制度,四、分級護(hù)理制度,（一）定義 　　指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。（二）基本要求 　　

15、1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。 　　2.原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個(gè)級別。 　　3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。 　　4.患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。,一級護(hù)理,二級護(hù)理,三級護(hù)理,特級護(hù)理,分級護(hù)理制度,由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。病情依據(jù)： a.病情危重，隨時(shí)

16、需要進(jìn)行搶救的患者 b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者 c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者 d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者 e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者,特級護(hù)理,分級護(hù)理制度,特級護(hù)理病房,,,一級護(hù)理,每六十分鐘巡視一次 。病情依據(jù)： a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。,分級護(hù)理制度,,二級護(hù)理

17、,每兩小時(shí)巡視一次。 病情依據(jù)： a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。,分級護(hù)理制度,,三級護(hù)理,每班至少巡視3-4次 。每三小時(shí)巡視一次。病情依據(jù)： 生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。,分級護(hù)理制度,（一）定義 　　指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求 　　1.

18、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。 　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。 　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。 　　

19、4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。 　　5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。 　　6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。 　　7.值班期間所有的診療活動必須及時(shí)記入病歷。 　　8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。,五、值班和交接班制度,晨間交接班,臨床用血審

20、核制度,值班和交接班制度,值班和交接班制度,（一）定義 　　指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。 　　2

21、.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。 　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。 　　4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。,六、疑難病例討論制度,疑難病例討論制度,（一）定義 　　指為控制病情、挽救

22、生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。 　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危

23、重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。 　　3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。 　　4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。,七、急危重患者搶救制度,急危重患者搶救制度,（一）定義 　　指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對擬實(shí)施手術(shù)

24、的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。 （二）基本要求 　　1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。 　　2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加

25、?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。 　　3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。 　　4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。,八、術(shù)前討論制度,術(shù)前討論制度,（一）定義 　　指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求&

26、#160;　　1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。 　　2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。 　　3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。 　　4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。,九、死

27、亡病例討論制度,死亡病例討論制度,（一）定義 　　指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。 （二）基本要求 　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。 　　2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動時(shí)，須

28、雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查對。 　　3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。,十、查對制度,（一）定義 　　指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。 　　2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)

29、定執(zhí)行。 　　3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。,十一、手術(shù)安全核查制度,手術(shù)安全核查由具有職業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方）共同實(shí)施，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)組織?！妒中g(shù)安全核查表》隨病歷帶入手術(shù)室，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查。,手術(shù)安全核查制度,,最后三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名,（一）定義 　　指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)

30、險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求 　　1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。 　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。 　　4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。,

31、十二、手術(shù)分級管理制度,手術(shù)分級管理制度,依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。,一、手術(shù)分級,(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位工作3年內(nèi)。高年資住院醫(yī)師：取

32、得相應(yīng)資格、從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年以上。 (二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)；高年資主治醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事主治醫(yī)師崗位工作滿3年以上。(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)高年資副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年以上。(四)主任醫(yī)師取得相應(yīng)資格、受聘主任醫(yī)師崗位工作。,二、手術(shù)醫(yī)師分級,手術(shù)分級管理制度,低年資住院

33、醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可開展一級手術(shù)； 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可開展二級手術(shù)；低年資主治醫(yī)師：可開展二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，開展三級手術(shù)； 高年資主治醫(yī)師：可開展三級手術(shù)；在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可開展三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)； 高年資副主任醫(yī)師：可開展四級手術(shù)，在主任醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可開展新技術(shù)、新

34、項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)；主任醫(yī)師：可開展四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目手術(shù) 。,三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,手術(shù)分級管理制度,手術(shù)分級管理制度,（一）正常手術(shù)1.四級手術(shù)及特殊手術(shù)均須填寫《重大手術(shù)計(jì)劃報(bào)告書》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批；2.三級手術(shù)：由科主任審批；3.二級手術(shù)：由科主任審批；4.一級手術(shù)：由科主任審批；5.重大、疑難、致殘手術(shù)（包括部分三級手術(shù)，由

35、于患者基礎(chǔ)病較多或病情較為嚴(yán)重，可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）、新開展的大手術(shù)由經(jīng)治醫(yī)師填寫《重大手術(shù)計(jì)劃報(bào)告書》，科主任和醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人簽定后才能手術(shù)；,四、手術(shù)審批權(quán)限,手術(shù)分級管理制度,（一）正常手術(shù)6.一般急診手術(shù)由當(dāng)班醫(yī)師報(bào)上級醫(yī)生和科主任審批，急重癥需報(bào)科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)；7.進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)；8.未經(jīng)批準(zhǔn)而越級或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。,四、手術(shù)審批權(quán)限

36、,手術(shù)分級制度,（二）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視特殊手術(shù)：1.被手術(shù)者系外賓、華橋、港、澳、臺同胞的；2．被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人員及民主黨派負(fù)責(zé)人；3.各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?.可能引起司法糾紛的；5.同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；6.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；7.外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；,手術(shù)分級制度,以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由醫(yī)務(wù)科

37、負(fù)責(zé)人審批。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師當(dāng)機(jī)立斷，急分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。,（一）定義 　　指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療

38、機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。 　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。 　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。 　　4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

39、60;　　5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。 　　6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動態(tài)評估。 　　7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度,（一）定義 　　指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制

40、，以保障患者安全的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。 　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。 　　3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、

41、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對。 　　4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。 　　5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。 　　6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素

42、可追溯。,十四、危急值報(bào)告制度,輔檢科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值,值班人員接收電話報(bào)告、登記,主管醫(yī)生或值班醫(yī)生,網(wǎng)絡(luò)/電話通知相關(guān)病區(qū),決定方案，采取措施,病程記錄←→及時(shí)復(fù)查,迅速采取相應(yīng)措施,上級醫(yī)師、科主任，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,,,,,,,,,需會診討論,危急值報(bào)告流程,危急值報(bào)告制度,（一）定義 　　指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存

43、、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。 （二）基本要求 　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。 　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。 　　3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)

44、等管理制度。 　　4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。 　　5.鼓勵(lì)推行病歷無紙化。,十五、病歷管理制度,（一）定義 　　指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求 　　1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。 　　

45、2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。 　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。 　　4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價(jià)的管理制度和具體操作流程。,十六、抗菌藥物分級管理制度,抗菌藥物分級管理制度,2024/3/15,64,抗菌藥物分級

46、管理制度,2024/3/15,65,抗菌藥物分級管理制度,（一）定義 　　指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進(jìn)等管

47、理制度、機(jī)制和具體流程。 　　2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。 　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。,十七、臨床用血審核制度,（一）定義 　　指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

48、要求，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級保護(hù)等有關(guān)要求。 　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。 　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。&

49、#160;　　4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。 5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。 　　6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障