動靜脈穿刺置管并發(fā)癥及防治分析

1、動靜脈穿刺的并發(fā)癥及防治,云南省腫瘤醫(yī)院麻醉科趙 敏,中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥,（一）、氣胸 氣胸是深靜脈穿刺置管術最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率頸內靜脈為 0.17%—0.8%，從解剖學特點看取低位穿刺氣胸發(fā)生率最高，中位其次，高位發(fā)生氣胸率最低。,,在鎖骨下靜脈穿刺時發(fā)生率可達1%—10%，主要原因與穿刺不熟練、進針過深、病人有慢性肺氣腫及胸廓畸形等有關，穿刺過程中應邊進針邊回抽，不宜首次進針過深，同時負壓進針時

2、抽出氣體應立即回撤。 如穿刺時誤穿鎖骨下動脈和肺尖則導致血氣胸。,處理：立即給病人取半臥位，吸氧，保持病人情緒穩(wěn)定，給病人攝X片，如氣胸在15%—20%以下，可以觀察病情，讓氣胸自行吸收，如大量氣胸（大于30%）給穿刺抽氣或行胸腔閉式引流,,病人女，47歲，因膽囊腫瘤在全麻下行膽囊摘除手術，手術順利。誘導前局麻下行右頸內靜脈穿刺置管，經中路進針，先后由 3人反復多次穿刺，由于局部血腫而放棄。后經同側頸外靜脈穿刺置管輸液，術后病人呼吸困難

3、，平臥加重，右肺呼吸音弱。術后第6天X線攝片證實右胸腔積液，胸腔穿刺抽出 600 ml 陳舊性血液，并閉式引流，又引出500ml，5 天后治愈。,患者女，39歲，直腸癌， 93年7月收住我院，術后1月，患者輸液困難，下午1點行右側頸內靜脈穿刺置管，穿刺后輸液2500ml，其中脂肪乳500ml，下午 4 點患者訴胸部疼痛，向背部放射，次日晨1Am患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促，雙肺呼吸音粗，右肺尖呼吸音弱，立即給洛貝林3mg、可拉明0.

4、375mg 靜注、持續(xù)吸氧后好轉。,4Am 患者煩躁不安，給加大吸氧量，肌注安定15mg后安靜，8Am時，患者再次出現(xiàn)呼吸困難、嘴唇指甲青紫、四肢冰涼、胸悶、氣促，血壓70/40mmHg，右肺呼吸音弱、叩診實音，右肺可聞及大量干濕羅音，左肺呼吸音粗，考慮血胸或右肺感染致休克，微循環(huán)障礙，但醫(yī)保病人不能急診查血Rt、電解質、血氣分析，給洛貝林6mg、可拉明0.75mg靜注、間羥胺60mg靜滴，癥狀有所緩解，但血壓仍未回升，休克未改善，用大

5、量抗菌素控制感染。,下午3點患者病情危重，右肺呈實變征。從病史觀察無明顯致病危的因素，才考慮與深靜脈穿刺有關。請麻醉科會診，從穿刺管回抽無血擬攝胸片，但無床旁X光機，行診斷性胸穿，抽出乳白色液體，證實穿刺管在胸腔，抽出積液2000ml后患者呼吸困難緩解，右肺呼吸音較前增強。但患者夜間突然嘔吐咖啡樣物，解黑大便，次日上午9Am搶救無效死亡。,討 論 由于初學者不能熟練掌握穿刺技術和操作規(guī)程，反復穿刺才導致血胸，因此初學

6、者應在熟練的上級醫(yī)師指導下嚴格按操作規(guī)程進行穿刺。,患者，女，62 歲，子宮內膜癌，2004年11月17日行右側頸內靜脈穿刺，穿刺順利，次日患者出現(xiàn)呼吸困難，右肺呼吸音弱，X 片示右側氣胸肺壓縮60% ，行胸腔閉式引流，4日后復查 X 片：右側氣胸，肺壓縮5 %。,患者女,56歲，7月26日X片：右側胸腔少量積液，超聲：右側胸腔中等量積液，在超聲引導下胸腔引流，7月28日右后肋膈角變鈍。8月1日胸片正常。,二、誤穿動脈引起血腫 原

7、因：頸內動脈與頸內靜脈相伴而行，穿刺時易誤穿入或誤傷動脈，當誤穿入動脈時有鮮紅色回血或血液呈搏動性流出。有文獻報道頸內靜脈穿刺誤傷動脈發(fā)生率5.9%，由于頸內動脈壓力大（約22.6kpa）誤傷處理不當可導致局部血腫，巨大血腫壓迫氣管而發(fā)生呼吸困難。,處理：在穿刺時若誤穿動脈應立即拔除穿刺針，對無出血傾向，動脈管壁損傷較小者，局部壓迫5~10分鐘即可止血。而對有出血傾向患者或動脈壁裂傷較大時，可引起血腫或血胸等嚴重并發(fā)癥，應嚴密觀察有無頸

8、部血腫和血壓下降及休克等情況，并做好應急處理的準備。,在行穿鎖骨下靜脈穿刺時易誤穿鎖骨下動脈 ，發(fā)生率為1%~20%，常見原因為穿刺點及穿刺方向偏外。在穿刺時使注射器呈排空狀，回抽的血液不被稀釋，易于鑒別是動脈血還是靜脈血。如穿透靜脈后又同時進入動脈，發(fā)生動靜脈瘺，這時應撤出穿刺針，局部壓迫5~10分鐘，一般無嚴重后果。,患者女，59歲，因椎間盤脫出，全麻下行頸4、5椎間盤摘除術，頸右側前路切口，手術順利。術后4小時因腦內出血昏迷。次日

9、行右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺過程中發(fā)現(xiàn)刺破鎖骨下動脈而放棄。約2~3分鐘血腫蔓延至右下頜部，吸氣困難逐漸加重。置口咽通氣道無效，行鼻腔盲探插管失敗，病人重度窒息、發(fā)紺，緊急用喉鏡查看發(fā)現(xiàn)咽后壁血腫堵塞喉上口，通過會厭背面盲探插管成功，病人轉危為安。,討論：這一病例誤穿鎖骨下動脈形成巨大血腫窒息，其原因是頸深部手術后，各組織層次被解剖分離，故鎖骨下動脈被刺破后血腫向頸部蔓延，致使咽后壁血腫堵塞喉上口而窒息。從這一病例吸取的教訓是深部手術后近期

10、不宜做同側鎖骨下靜脈穿刺，應選擇其它路徑。,三、空氣栓塞原因：空氣栓塞是頸內靜脈穿刺置管嚴重的并發(fā)癥，由于上腔靜脈壓0.49~1.18kpa，深吸氣時接近0甚至負壓，因此，當輸液裝置脫離、肝素帽脫落、液體滴空、插管時開放沒及時夾住，空氣將隨著病人的呼吸快速進入血液，造成空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥。,另外，低血壓、低容量可使已開放的靜脈壓與空氣壓力差增大，心肌缺血缺氧或低灌注時，呼吸深快，可增加空氣吸入速度和吸入量。,因此，對危重、體弱、低血

11、容量的病人行深靜脈穿刺時更應嚴謹，預防空氣栓塞的發(fā)生。在插管時或留置導管過程中如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸部不適、心動過速、胸痛、瀕死感覺、惡心、紫紺、恐慌、肺部羅音或哮鳴音、心前區(qū)出現(xiàn)“車輪”雜音等應懷疑空氣栓塞。,,預防措施： 在穿刺和更換輸液器時病人應取頭低位，避免深呼吸和咳嗽，仔細檢查導管接頭是否松動或脫開，以防止空氣栓塞的發(fā)生。,處理：1、取左側臥位可使空氣聚集在右心房頂部，讓血流通過重力流入右室進入肺部。2、從導

12、管抽吸可把聚集在右心房或其上的空 氣吸出。3、給面罩吸入純氧或高濃度氧，此外根據病人情況采用呼吸機、心肺復蘇、高壓氧治療、或依靠超聲的幫助抽吸心內氣栓。,患者女，行右側頸內靜脈穿刺置管術后一天，輸液過程中病人突然出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難、大聲喊叫。當即測血壓80/30mmHg，呼吸急促32次/分，頻繁咳嗽。懷疑空氣栓塞，立即關閉輸液管，將患者置于左側臥位，持續(xù)低流量吸氧，另開辟靜脈通道給予血管活性藥物等對癥治療。大約35分鐘后，逐漸緩解

13、。,追問病史，病人在出現(xiàn)上述癥狀之前，家屬聽到輸液管與接頭處發(fā)出“嘶嘶”的響聲，并有液體外漏。檢查發(fā)現(xiàn)連接處接觸不嚴密，有松動。由于上腔靜脈的負壓，把空氣吸入靜脈。,預防： （1）靜脈輸液前應常規(guī)檢查器具接口是否嚴密，防止漏氣，嚴格按操作規(guī)程操作。 （2）與家屬及陪護介紹此管可能發(fā)生的并發(fā)癥，并注意看護，防止滴空，護士及時巡視病房。一旦出現(xiàn)空氣栓塞表現(xiàn)應盡快將患者置左側臥位，使空氣不能進入肺動脈。進入少量空氣在30分

14、鐘左右可被吸收。,四、心率失常原因：在置管過程中與留置導管在血管內，可因導管插入過深或刺激血管壁發(fā)生心率失常。特別原有心臟病、心肌應激性高的病人容易發(fā)生心率失常，有報道心臟病人心率失常發(fā)生率可達19.36%,預防：置管操作輕柔、放管不暢時應調整角度、方向，待阻力消失后繼續(xù)放入，掌握置管長度，右側8cm+K，左11+K（K為穿刺點至鎖骨上緣的距離，過長進入心房引起心率失常，心臟病患者應在心電監(jiān)護下穿刺。,操作時，先在穿刺點皮膚上用龍膽紫

15、作出標記，測量好穿刺點至鎖骨頭上緣的距離，右側穿刺時加上 8cm，左側穿刺時 加上11cm，這就是術中導管置入的長度，即右側為8cm+K;右側為11cm+K。,處理： 一旦發(fā)生心率失常應立即停止操作或退出導管1~2cm，并對癥處理,上腔靜脈置管不宜過長，置管過長的原因一是因文獻記載要求過長；二是術者心理因素，寧長不短。有文獻記載，據體外循環(huán)心內直視手術觀察，成人經頸內或鎖骨下靜脈插入外套管13-15cm，約有10%的

16、患者，導管管端已達右心房入口處。,導管過深可引起心律失常、心絞痛，亦可使上腔靜脈下部，右心房或右心室被穿破或受損傷乃至發(fā)生心包堵塞。經導絲置入導管時，由于導管頭硬而銳，更易損傷或穿破靜脈。如導管插入過深，導管尖端頂住心房壁或心室壁，隨著每次心臟的收縮導管會損傷心壁，甚至造成穿破。臨床上可對胸部行X線檢查來了解導管尖端的位置。,五、神經損傷 頸動脈鞘深處有諸多神經，這些神經均有可能被穿刺針刺傷或被血腫壓迫。這些神經包括喉返神經、交

17、感神經干、頸叢和膈神經。一般來說，反復地進行頸內靜脈穿刺插管都有可能損傷這些神經。,患者男，行右側頸內靜脈穿刺不順利，多次反復穿刺均未成功。操作過程中病人有憋氣感，于是終止穿刺。繼之出現(xiàn)聲音嘶啞，但沒有嗆咳和呼吸困難。間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側聲帶麻痹固定，不能閉合。隨訪3月，對側聲帶代償，聲音恢復尚好。,討論： 右側頸內靜脈位于喉返神經的外側，幾乎與之平行，當針尖過度朝向內側（即氣管、食管方向）穿刺時，就可能損傷神經。,患者，男，4

18、1歲。右側頸內靜脈穿刺置管術后，發(fā)現(xiàn)右側瞳孔縮小，瞼裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側面部皮膚血管擴張并無汗。隨時間推移，上述表現(xiàn)越來越明顯，隨訪了3年沒有改善。,分析：出現(xiàn)Horner（霍納）氏綜合癥的主要原因是損傷了同側的頸交感干神經的頸上神經節(jié)或節(jié)后纖維。從體表投影看，自耳垂向下至鎖骨胸骨端的連線即為頸內靜脈的走行，與交感神經走行相同 只是為者位于頸動脈鞘的后方，頸椎橫突的前方。,在穿刺中當病人頭轉向對側時，頸內靜脈與交感神經

19、重疊。頸上神經節(jié)呈梭形，為交感干神經中最大者，長約28mm，最寬處約8mm，面積大，易損傷。當穿刺過深，穿透頸內靜脈后壁時，可將交感干神經的頸上神經節(jié)或節(jié)后纖維損傷，出現(xiàn)Horner（霍納）氏綜合癥。,預防：穿刺時，皮膚與針體的角度應為40度左右，邊進針邊抽吸，當抽得回血后，不要盲目進針，以免穿透頸內靜脈的后壁。目前有人采用高位頸內靜脈穿刺置管術，由于位置高更容易損傷頸上神經節(jié)，建議采用低位或中位頸內靜脈穿刺置管。,六、 胸導管損傷：

20、 有報導低位入路行左側頸內靜脈插管時可損傷胸導管。胸導管在左鎖骨下靜脈與左頸內靜脈匯合處注入左鎖骨下靜脈，因此左頸內靜脈穿剌置管的低位入路可能引起持續(xù)性乳糜胸而需要手術探查。高位入路(前路)行左側頸內靜脈穿剌置管時可以避免胸導管損傷。,七、靜脈穿孔和心包填塞： 心包填塞及導管從靜脈進入胸腔均非常危險，其死亡率高達80%～95%。由于病人常在穿刺置管1天后才開始出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，所以有時診斷很困難。因此，操作中導管插入不宜過

21、深，妥善固定導管，使用材質較軟的導管常可預防血管和心包填塞的發(fā)生。,患者女，42歲，診斷左肺下葉周圍型肺腺癌，行左肺下葉切除術。術前行右鎖骨下靜脈置管，手術順利，回病房后，繼續(xù)保留鎖骨下靜脈置管輸液，生命征穩(wěn)定，胸腔閉式引流通暢，引流液不多，手術后第1天前20h有淡血性引流液350ml。至術后 24h，患者突然感胸悶、煩躁、面色蒼白、呼吸急促、心率加快至 150次/min， BP下降至70/50mmHg，血氧飽合度（SaO2）80%

22、。隨后發(fā)生呼吸心跳驟停。,立即平臥位，行胸外心臟按壓等搶救措施，同時建立兩條外周靜脈通路，快速輸入平衡液等液體，約3min后，呼吸心跳逐漸恢復平穩(wěn)，并持續(xù)應用升壓藥（多巴胺）擴容、輸血等治療。檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈置管抽無回血，右肺呼吸音減弱，呈明顯的胸腔積液征，立即停止鎖骨下靜脈置管抽無血，右肺呼吸音減弱，呈明顯的胸腔積液征，立即停止鎖骨下靜脈置管輸液，拔除鎖骨下靜脈置管，行右側胸腔閉式術，引流出淡紅液體1700ml。經積極治療后，脫離危

23、險，并行化療等治療后，好轉出院。,討論：鎖骨下靜脈置管已輸液24h，輸液 2500ml，分析原因可能是鎖骨上靜脈置管插入過深或患者改變體位，致導管穿破血管進入胸腔。在治療過程中，大量液體輸入胸腔，是造成并發(fā)癥的直接原因。,預防：①選擇質地柔軟的導管，導管留置后須在X線透視下確定導管前端的位置和走行方向。②減少局部活動，防止導管尖端移位，導致心包堵塞。③每次接液體前，常規(guī)回抽，觀察有無血液回流，如無回流禁輸入液體和藥物，拍X片檢查，證實導

24、管尖端是否穿破心肌壁。④密切觀察病情，如病情突然惡化如紫紺、頸靜脈怒張、靜脈壓高、動脈壓低，心音低、突然呼吸改變、或心跳驟停，應懷疑心臟穿孔或心包堵塞。,八、 感染 感染是中心靜脈插管的常見問題，一般為有皮下感染和全身感染兩類。前者較易發(fā)現(xiàn)，通常在穿刺點出現(xiàn)輕微紅腫時即已將導管拔除或更換了穿刺點，因而嚴重的皮下感染少見。然而，中心靜脈導管引起的全身感染較隱蔽，常常是在患者出現(xiàn)了不明原因的發(fā)熱之后才予以重視，后經導管培養(yǎng)得以證實。

25、,九、血栓形成、導管阻塞 導管置入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導管內表面沉積，細菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹，免受機體吞噬形成血栓。,長期置管的患者，輸入的不同藥物混合后產生微顆?？蓪е露鹿埽郀I養(yǎng)物質因分子顆粒大，輸入速度慢，易粘附在導管腔內導致堵管。另外頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆的患者，血液反流至導管內，也是極易發(fā)生導管阻塞。,患者，男，56歲，肺癌術后復發(fā)，2000年3月13日下午因外周輸液困難行右側頸內靜

26、脈置管，次日晨7Am訴呼吸困難，吸氧后好轉，15日晨，輸液沖管時回抽出較多淡紅色液體，立即送檢，示：脂肪球+++，紅細胞記數(shù)40.6×109/L，考慮導管未在頸內靜脈，急診行右頸內靜脈插管造影，未見腔靜脈及心臟大血管顯影，再次回抽仍可抽出淡紅色乳樣液體，回抽無阻力，,X片：在右側頸內靜脈導管推注76%泛影葡胺20ml，次日攝片造影劑呈不規(guī)則狀在右肺中、下野，未見上腔靜脈及心臟大血管顯影。,請麻醉科和胸科會診，認為導管在右側壁層

27、胸膜外間隙，若導管在胸膜腔，則胸片應有液胸表現(xiàn)，肋膈角變鈍，而患者胸片示右胸肋膈角銳利，右肺影象較左肺組織模糊，故插管不進入胸腔。在壁層胸膜外間隙中抽出液1100ml淡紅色乳糜樣的液體后拔除插管。,動脈穿刺的并發(fā)癥,一、血栓形成和動脈栓塞動脈穿刺留置動脈內導管引起血栓栓塞是最嚴重的并發(fā)癥。橈動脈是動脈插管最常用的穿刺部位，動脈栓塞發(fā)生率為17%，肱動脈44%。手部缺血是橈動脈導管引起血栓栓塞的最嚴重后果之一，其中插管處遠端皮膚缺血的發(fā)

28、生率最高。,掌部皮膚壞死在所有橈動脈插管患者中的發(fā)生率為 0.5～3％，而在橈動脈血栓形成患者中的發(fā)生率為10％。血管造影和尸體解剖均證實，在橈動脈插管引起的血栓形成時橈動脈向皮膚供血的穿支可發(fā)生閉塞。,,Johnson認為在沖洗溶液推注過程中，皮膚穿支如果劇烈開放就特別容易發(fā)生該并發(fā)癥。應用較小動脈導管降低這種并發(fā)癥發(fā)生率。,動脈栓塞發(fā)生的可能誘因有：1）置管時間較長；2）導管過粗或質量較差。3）穿刺技術不熟練或血腫形

29、 成；4）重癥休克和低心排血量綜合 征、外周血流緩慢。,橈動脈插管導致血栓形成的發(fā)生率與留置導管的時間及導管占據血管腔的百分比有關。因此，由于女性動脈一般較男性為細，其動脈插管后動脈閉塞發(fā)生率較高。,Weiss和Gattiker認為 20G導管來說周長15cm的手腕是安全下限；細的手腕，橈動脈較細，宜選用較細的導管。導管的材料亦影響血栓形成的發(fā)生率。Teflon (聚四氟乙烯)導管引起的血栓形成遠低于聚丙烯、聚氯乙

30、烯或聚乙烯導管。,,因此，在動脈穿刺時要注意避免血栓形成升高因素：留管時間大于20h；聚乙烯導管，而非聚四氟乙烯導管；間斷沖洗，而非持續(xù)沖洗；18G導管，而非20G導管；女性患者；導管逐漸變細，而不是平直的；Allen試驗異常。,橈動脈、足背動脈比較表淺，穿刺方便，易固定，操作簡單，止血容易，不易產生嚴重的并發(fā)癥，且一條血管可反復穿刺及連續(xù)使用。對于足背動脈或橈動脈較細弱、搏動微弱或高度浮腫者可考慮用肱動脈直穿，肱動脈位置亦較表淺，且搏

31、動有力，命中率高。但此處穿刺要求技術熟練，最好能一次成功，不宜反復穿刺。,橈動脈穿刺并發(fā)癥： 筋膜間隔綜合征系肢體損傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內的進行性病變，即由于間隙內容物的增加，壓力增高，致間隙內容物主要是肌肉與神經干發(fā)生進行性缺血、壞死。,由于一次穿刺不成功，拔針后按壓穿刺點不準確，腕部迅速腫脹，患者自述疼痛難忍，稱為“手腕部筋膜間隔綜合征”，給予布比卡因臂叢神經阻滯麻醉，硫酸鎂持續(xù)冷濕敷，患肢制動，控制血壓、營養(yǎng)支持等措施

32、，觀察治療2-3日，疼痛、局部腫脹可消失，手及腕部功能可恢復正常。,脈搏血氧儀用于肢體血供檢測的體會 擬檢測肢體之拇（拇趾或患指）指夾上脈搏血氧儀探頭，開機后觀察SPO2及脈搏掃描波形，若SPO2≥95%，脈波清晰，表明肢體血供良好。對擬行動脈置管者再同時壓迫橈、尺（足背）動脈，SPO2及脈波立即消失，然后僅壓迫橈（足背）動脈，若SPO2脈波恢復并持續(xù)1min以上，表明該肢體側支血供良好，否則換另一肢體重檢。,這一方法可判斷肢（指）

33、體本身或血管側支供血供氧狀況，避免人為誤差，應用SPO2監(jiān)測具有操作簡便、無創(chuàng)、快速、正確等優(yōu)點，即使在穿刺過程中也能連續(xù)監(jiān)測，在一定程度上，可代替Allen試驗。,二、感染 1、局部感染 2、全身感染,1、局部感染 用于動脈監(jiān)測的導管可以成為局部和全身感染的來源，尤其是放置時間較長時。留置導管數(shù)天后，穿刺點局部感染最常見的微生物是表皮葡萄球菌。Pinella 等研究顯示，插管 1天后局部感

34、染的機率為0，而留置導管5～7天后感染率上升到14%。,另一項對536名患者的研究表明，平均留置導管6天的患者細菌培養(yǎng)陽性率為4%。此外，動脈切開可顯著地增加局部感染的危險。據報導，動脈切開插管超過4天者感染率達30%～39%。,2、全身感染 全身感染也是留置導管的一個潛在危害，通常是由于細菌通過不清潔的三通或壓力換能器進入體內，偶而也是無菌操作不嚴格所致。,減少動脈置管后感染并發(fā)癥的方法包括：插管時戴無菌手套；應用碘呋消毒，鋪

35、無菌巾單；盡可能采取經皮插管術；局部應用碘呋軟膏；保留三通帽；每日檢查穿刺部位，有下列情況時拔管：①局部變色、疼痛或有膿液形成；②病人有敗血癥表現(xiàn)(需進行導管培養(yǎng))；③留管時間超過三日。,,三、 出血、血腫 穿刺時損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔除橈動脈測壓管后應局部壓迫并高舉上肢十分鐘，然后加壓以防血腫，通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。,四、動脈空氣栓塞： 右臂及近心端部位(肱動脈，腋動脈 )留置導管