動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù) 醫(yī)學(xué)課件

1、動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)需行低溫和控制性降壓的手術(shù)嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龅葴y量的病人需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人不能行無創(chuàng)測壓者動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】局部感染凝血功能障礙動(dòng)脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【動(dòng)脈置管部位】橈動(dòng)脈：為首選途徑，因動(dòng)脈位置淺表并相對固定，穿刺較易成功且管理方便，

2、但在穿刺前一般需做Allen試驗(yàn)，以判斷尺動(dòng)脈循環(huán)是否良好，是否會(huì)因橈動(dòng)脈穿刺置管后的阻塞或栓塞而影響收購不的血液灌注。（Allen試驗(yàn)：觀察手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常15秒系血供不足，一般7秒為Allen試驗(yàn)陽性，不宜選用橈動(dòng)脈穿刺）動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【動(dòng)脈置管部位】肱動(dòng)脈常在肘窩部穿刺，肱動(dòng)脈的外側(cè)是肱二頭肌肌腱，內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)。肱動(dòng)脈與遠(yuǎn)端的尺橈動(dòng)脈之間有側(cè)支循環(huán)，遇有側(cè)支循環(huán)不全，肱動(dòng)脈的阻塞會(huì)影響前臂和手部的血供腋動(dòng)脈離主動(dòng)脈近，側(cè)

3、支循環(huán)豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長時(shí)間置管，但導(dǎo)管固定較困難，易發(fā)生曲折。足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈較少用，所測收縮壓偏高，而舒張壓偏低股動(dòng)脈遇其他動(dòng)脈穿刺困難是可選用，穿刺和置管都較容易，尤其對小兒更有優(yōu)越性，但護(hù)理較困難，置管時(shí)間較長易發(fā)生感染動(dòng)脈穿刺置管術(shù)橈動(dòng)脈穿刺置管方法患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高3045在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，選其遠(yuǎn)端0.5cm處為穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒后，以20或

4、22號套管針與皮膚成30角，向橈動(dòng)脈直接刺入見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進(jìn)，然后將針芯退出如果針已穿透動(dòng)脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進(jìn)穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥】最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠(yuǎn)端缺血壞死的報(bào)道，與置管時(shí)間，套管針的粗細(xì)及原有疾病等有關(guān)局部血腫感染假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【并

5、發(fā)癥的預(yù)防】橈動(dòng)脈穿刺置管必須做Allen試驗(yàn)嚴(yán)格無菌操作避免反復(fù)穿刺，減少動(dòng)脈損傷采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為24uml，沖洗速度為23mlh發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入套管針不宜太粗如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位導(dǎo)管留置時(shí)間長會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，一般不宜超過4天，中心靜脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的危重病人各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)需行腸道外全靜脈營

6、養(yǎng)者需長期輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者不能測定尿量或無尿，需行中心靜脈壓測定的病人中心靜脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】有上腔靜脈綜合癥者，不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因?yàn)閏vp應(yīng)梗阻而不能準(zhǔn)確反映右房壓穿刺部位感染凝血功能障礙近期放置心臟起搏器電極中心靜脈穿刺置管術(shù)【常用途徑】頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)【定位】頸內(nèi)靜脈的體表定位常以胸鎖乳突肌、頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)和鎖骨為標(biāo)志，又一甲狀軟骨上緣為界將頸內(nèi)靜脈分為

7、3段。上段位置較淺，與頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈距離較近，并有部分重疊，故不宜在此段穿刺；下段位于胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣圍成的小三角內(nèi)（鎖骨上小窩）；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部的深面，居于頸總動(dòng)脈的外前方，臨床上常選此段進(jìn)行穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)一。前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)、頸總動(dòng)脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30～40角，常于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣入頸內(nèi)靜脈，平喉結(jié)水平。二.中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與

8、鎖骨上緣構(gòu)成頸動(dòng)脈三角，在此三角形頂點(diǎn)穿刺，針軸與皮膚呈30角，針尖指向同側(cè)乳頭，一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈三.后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺：右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，而左側(cè)較迂曲距上腔靜脈較近，接近右心房右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)避免誤傷胸

9、導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作步驟：1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者站在病人頭前。2、頭低位，15～30，使頸內(nèi)靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓。3、消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內(nèi)側(cè)緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點(diǎn)的界標(biāo)。再觸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，一般采用“3”指法，即用稍稍分開的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，在搏動(dòng)點(diǎn)的外側(cè)緣畫點(diǎn)，連成一線，即相當(dāng)于頸內(nèi)靜脈的走向。4、在搏動(dòng)的外側(cè)進(jìn)針，先用6號針接5

10、ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，成扇形從外向內(nèi)掃描。邊回吸注射器邊進(jìn)針，可見到回血（一般進(jìn)針深度23cm左右）。如針已深入3～5cm，仍未見到回血，可帶負(fù)壓邊回退，如仍然無回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。5、試穿成功后，沿相同穿刺點(diǎn)和穿刺方向用穿刺針穿刺，當(dāng)回抽到靜脈血時(shí)，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當(dāng)回抽血十分通暢時(shí)，固定針頭不動(dòng)。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無

11、阻力則插入導(dǎo)引鋼絲過針頭約5cm，退出穿刺針。6、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入。待導(dǎo)管進(jìn)頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開口處約10cm左右。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，其上方是鎖骨，下方是第1肋骨，后上方是鎖骨上動(dòng)脈，前斜角肌將動(dòng)、靜脈隔開，該靜脈呈弓形向上，在鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)高出鎖骨。常從右側(cè)鎖骨上或下穿刺，

12、因?yàn)樽髠?cè)有胸導(dǎo)管注入。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下路進(jìn)針法：病人垂頭仰臥，雙肩胛盡量向后以增加鎖骨與第1肋骨的距離。以鎖骨中段下1cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針緊貼鎖骨后緣，指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，邊進(jìn)針邊回吸。當(dāng)回吸血流通暢，并確定為靜脈血時(shí)，即穿刺成功。鎖骨上進(jìn)針法：病人仰臥頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針沿該夾角的平分線，與皮膚呈15~20的方向邊進(jìn)針邊回吸。此處血管較淺，為1~2cm，距離無名動(dòng)脈和胸膜都較近。優(yōu)

13、點(diǎn)：穿刺成功率較高，但低于頸內(nèi)靜脈；容易固定和護(hù)理，不限制病人活動(dòng)，適于較長時(shí)間置管；可用于頸動(dòng)脈手術(shù)者。缺點(diǎn)：并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如氣胸、穿破動(dòng)脈等。股靜脈穿刺置管術(shù)病人取平臥位，下肢輕微外展外旋，進(jìn)針點(diǎn)：觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，即腹股溝皮膚皺折下12cm，位于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.51cm中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施1穿破動(dòng)脈——由于常用靜脈離動(dòng)脈都很近，且變異較大，容易損傷伴行動(dòng)脈。嚴(yán)重者可形成血腫，引起上呼吸梗阻。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)

14、癥，并以小針試穿。2感染——引起感染的因素是多方面的:⑴導(dǎo)管消毒不徹底，⑵穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格⑶術(shù)后護(hù)理不當(dāng)⑷導(dǎo)管留置過久，在病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好，若病情需要，最長7~10天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管。并發(fā)癥及預(yù)防措施3損傷腹腔臟器——股靜脈4血胸——在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，如果進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢必會(huì)引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時(shí)打開胸膜探查，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)

15、靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，只要及時(shí)退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。并發(fā)癥及預(yù)防措施5氣胸——其原因主要是穿刺時(shí)針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。如用鎖骨下進(jìn)路時(shí)，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，為避開頸總動(dòng)脈而針尖指向過于偏外，往往會(huì)穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)

16、急劇加重甚至形成張力性氣胸，所以深靜脈穿刺過程中進(jìn)針和退針必須是直進(jìn)直退，不可在深部改變方向，應(yīng)避免反復(fù)多次穿刺，穿刺后應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)照胸片。并發(fā)癥及預(yù)防措施6液胸——在送管時(shí)由于導(dǎo)管太硬或置管不暢用力粗暴使導(dǎo)管穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：　?、艔拇寺方o藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效?！　、茰y量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。⑶此路輸液通暢但抽不出回血。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)

17、，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。原導(dǎo)管不宜當(dāng)時(shí)拔出，應(yīng)開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。并發(fā)癥及預(yù)防措施7乳糜胸——損傷胸導(dǎo)管所致，嚴(yán)重者需手術(shù)治療，應(yīng)盡量選擇右側(cè)穿刺8空氣栓塞——穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟?。o心內(nèi)分流）的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流

18、的紫紺病人）可能引起嚴(yán)重后果。穿刺時(shí)應(yīng)注意避免，若在清醒狀態(tài)下行深靜脈穿刺，放管時(shí)應(yīng)囑病人屏氣，暫停呼吸，以免發(fā)生空氣栓塞。并發(fā)癥及預(yù)防措施9心律失?！?qū)Ыz進(jìn)入心房或心室，刺激心內(nèi)膜而引起短暫房性或室性早搏，嚴(yán)重者可發(fā)生室顫，因此導(dǎo)絲置入不應(yīng)超過腔靜脈。10心肌穿孔——很少發(fā)生，由于導(dǎo)絲或?qū)Ч芴睬宜凸芴钪敝劣曳?，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或