腎穿刺血透置管動靜脈造瘺的護理

1、腎穿刺 血透置管 動靜脈造瘺護理,腎穿刺,：,腎位于脊柱兩側，緊貼腹后壁，居腹膜后方。左腎上端平第11胸椎下緣，下端平2腰椎下緣。右腎比左腎低半個椎體。左側第12肋斜過左腎后面的中部，右側第12肋斜過右腎后面的上部。形如蠶豆。左右各一個,腎穿刺 是在B超引導下，使用腎活檢針經(jīng)皮穿刺，夾取少許腎組織后，進行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查，以明確腎小球疾病的病因、病變程度、病理分型，從而指導治療、判斷預后。是腎臟病病理診斷

2、的唯一方法 也是診斷腎臟疾病的金標準適應癥1原發(fā)性腎臟疾病2繼發(fā)性或遺傳性腎臟病3急性腎功能衰竭：4移植腎：,禁忌癥,絕對禁忌癥①明顯出血傾向②重度高血壓③精神病或不配合操作者④孤立腎⑤小腎,相對禁忌癥①活動性腎盂腎炎、腎結核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫②腎腫瘤或腎動脈瘤③多囊腎或腎臟大囊腫④腎臟位置過高（深吸氣腎下極也不達十二肋下）或游走腎⑤慢性腎功能衰竭⑥過度肥胖⑦重度腹水⑧心功能衰竭、嚴重貧血、低血容量、妊

3、娠或年邁者。,術前護理,心理護理 患者及家屬對穿刺術會有一定的顧慮，對穿刺能否成功表示懷疑，對術后并發(fā)癥不了解。因此必須向患者及家屬解釋穿刺的必要性，穿刺的優(yōu)點和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并講述同類疾病的穿刺效果，減輕患者對穿刺的緊張和焦慮情緒。術前準備 1 詢問患者病史，特別是注意有無出血性疾病 2讓患者練習屏氣及臥床排尿，可指導患者進行骨盆底部肌肉的鍛煉，具體方法：取臥位（因腎穿刺術后患者均平臥于床上），先收緊盆底肌肉，再

4、放松，每次10s左右，連續(xù)10遍，穿刺前3日進行訓練。屏氣呼吸訓練：俯臥位，腹部墊一小枕，深吸氣后即屏氣（憋氣）約20秒，反復數(shù)次。3術前當天做好清潔身軀皮膚、更換病人衣服4術前約30分鐘給予輸液及排盡大小便。5穿刺當日飲食不過飽，不吃易產(chǎn)氣食物6遵醫(yī)囑術前用藥,術中護理,保持心情放松，避免情緒緊張。配合醫(yī)生擺好體位。醫(yī)生先定位再給予局部麻醉，然后再進行穿刺，此時告知患者應聽從醫(yī)護人員指揮，配合做深吸氣后屏氣呼吸。穿刺過程中告知患

5、者有不適感如頭暈、惡心、胸悶等，要隨時報告醫(yī)護人員。穿刺完畢患者切勿用力，由醫(yī)護人員幫助更換體位為平臥位，推床回病房。后護,術后護理,術后護理 1、 腎穿后必須臥位休息24小時，頭6小時采取平臥位，病情平穩(wěn)，6小時后可更換體位。 期間不能坐起和下地，可在床上吃飯、大小便，可視病情搖高床頭20——30°。可以起床時，需在床邊靜坐5——10分鐘，防止發(fā)生體位性低血壓。 2、 腎穿后護士會遵醫(yī)囑每半小時測量血壓，如自覺不適

6、如頭暈、視物模糊、出冷汗、胸悶、 煩躁、腎穿部位腫脹、疼痛等癥狀時，及時報告醫(yī)生和護士。 3、 腎穿后按順序依次留取頭三次尿液送檢。 4、 若術后無法自解小便，可予按摩、聽流水聲，盡量自解小便。無效時才考慮留置導尿。 5、 術后正常進餐，多進食含纖維素豐富易消化的食物如青菜、水果等，無明顯浮腫、心功能異常者或留置導尿的患者，囑其多飲水，保持大便通暢。 6、 出現(xiàn)劇烈咳嗽時，應告知醫(yī)護人員給予止咳處理。 7、 保持腰部傷口敷料干潔，若

7、弄濕敷料及時告知醫(yī)務人員給予更換，兩天后如無特殊，可 除去傷口敷料。 8、 腎穿后三個月內勿做劇烈運動或重體力勞動，尤其是腰部運動。注意勞逸結合。如出院 后出現(xiàn)血尿、腰背部劇烈疼痛或明顯脹痛時，應及時就診。,并發(fā)癥的護理,①血尿：約有60～80%的病人出現(xiàn)不同程度的鏡下血尿，部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿，為了使少量出血盡快從腎臟排出，除絕對臥床外，應囑病人大量飲水，應觀察每次尿顏色的變化以判斷血尿是逐漸加重還是減輕。血尿明顯者，應延長臥床時間

8、，并及時靜脈輸入止血藥，必要時輸血。　?、谀I周圍血腫：腎活檢后24小時內應絕對臥床，若病人不能耐受，應及時向病人講解清楚絕對臥床的重要性及劇烈活動可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。以求得病人的配合。在無肉眼血尿且臥床24小時后，開始逐漸活動，切不可突然增加活動量，以避免沒有完全愈合的傷口再出血。此時應限制病人的活動，生活上給予適當?shù)恼疹?。術后B超檢查發(fā)現(xiàn)腎周圍血腫的病人應延長臥床時間?！　、垩醇把坎贿m：多數(shù)病人有輕微的同側腰痛或腰部不適，一般持

9、續(xù)1周左右。多數(shù)病人服用一般止痛藥可減輕疼痛，但合并有腎周圍血腫的病人腰痛劇烈，可給予麻醉性止痛藥止痛。　?、芨雇?、腹脹：個別病人腎活檢后出現(xiàn)腹痛，持續(xù)1～7日，少數(shù)病人可有壓痛及反跳痛。由于生活習慣的改變加之腹帶的壓迫，使病人大量飲水或可出現(xiàn)腹脹，一般無需特殊處理，對腹脹、腹痛明顯者可給予乳酶生及解痙藥等以緩解癥狀?！　、莅l(fā)熱：伴有腎周圍血腫的病人，由于血腫的吸收，可有中等度發(fā)熱，應按發(fā)熱病人護理，并給予適當?shù)乃幬锾幚怼?靜脈置管

10、用于血透的護理,血液透析用中心靜脈導管（簡稱臨時導管）是血液透析和其他血液凈化療法的血管通路之一。其原理是將一雙腔導管置入中心靜脈，將其中一腔作為動脈腔，引出血液，另一腔作為靜脈腔，用于將凈化后的血液會輸入病人體內導管的置入部位一般為雙側頸內靜脈、雙側鎖骨下靜脈以及雙側股靜脈，以右側頸內靜脈作為首選，因其較直且右肺尖及胸膜較左側低，穿刺相對安全，是臨床上最常用的置管部位,適應癥,【臨時導管的適應證】 1． 緊急血液透

11、析或臨時血液透析； 2． 血漿置換； 3． 血液灌流； 4． 連續(xù)性腎臟替代治療； 5． 其他血液凈化治療； 【長期導管的適應證】 1． 內瘺建立時間不長或擬行內瘺手術的尿毒癥患者，因病情需要立即開始維持性血液透析治療。 2． 有臨時導管，但不能滿足內瘺成熟獲無法建立內瘺。 3． 內瘺手術多次失敗，已

12、經(jīng)無法在肢體制作各種內瘺。 4． 部分因為心功能較差而不能耐受內瘺的患者。 5． 部分腹膜透析病人，因各種原因需要暫時停止一段時間的腹透，用血液透析過渡一段時間，可以選擇長期導管作為血管通路。 6． 一些病情較重的尿毒癥患者，或者合并有其他系,置管后護理,1 固定導管 穿刺成功的穿刺口用透氣敷貼外敷固定，雙腔管末端擰上肝素帽并用無菌紗布包裹，再用一根軟帶子系一圈，避免導管左右擺動，可防

13、止導管前端損傷血管內膜引起出血。2 導管護理 防止導管滑出、折疊、扭曲，防止液漏，操作時動作輕柔，防止牽拉靜脈導管，囑患者睡眠時取平臥位或健側臥位，防止導管壓迫或移位，告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，必要時用手按住導管，以免腹壓過大導管脫出，固定在皮膚上的縫線脫落時，應及時縫上，天氣炎熱出汗多或膠布過敏者，可用適中的松緊帶，繞頭部一周固定導管，告知患者盡量穿開胸衣服，脫衣服時動作要輕，防止將導管拉出。.3 局部的清潔與消毒 術后穿刺處

14、每天用活力碘消毒皮膚及導管，消毒范圍要大于敷料覆蓋面，保持敷料干燥清潔、導管通暢。.4 局部觀察 觀察傷口有無紅、腫、熱痛等感染征兆，以便及時處理手術當天或首次透析后觀察穿刺處有無滲血、滲液，若有血腫形成、局部適度按壓，24 h內局部冰敷，減少出血，24 h局部濕熱敷，以利血腫消散。,.5 導管的使用管理 頸內靜脈導管應專管專用，盡量減少經(jīng)導管藥物治療及采血、輸血。.6 換藥護理 換藥時要認真細心，操作輕巧，防止縫線斷裂引起導管滑脫

15、，若導管意外脫出時，不能直接重新推入應將導管拔出、防止感染，穿刺口干血痂不可強行拭掉，應用生理鹽水擦洗穿刺口周圍皮膚，再用棉簽去除局部分泌物或血痂。7對患者及家屬做好宣教 強調保護導管的重要性，耐心指導患者注意衛(wèi)生，保持敷料清潔干燥，防止穿刺口感染，如穿刺部位疼痛，敷貼污染脫落，應及時處理，因血液透析患者免疫力降低，避免受涼，防止呼吸道感染。8心理護理拔管護理　　患者需要拔管時，應先消毒導管周圍，用剪刀拆去固定在皮膚上的縫線然后

16、用二塊消毒紗布按壓在導管口，拔出導管，操作者用右手食指、中指用力按壓在導管口約30 min，無出血方可用膠布固定紗布，囑患者拔管后當天不要洗頭、洗澡，并注意觀察出血情況,動靜脈造瘺的護理,動靜脈造瘺術就是運用血管外科技術人為的建立一條動靜脈之間的短路，為血液透析提供長期而有效的能進行體外循環(huán)的血管通路。前臂遠端橈動脈和頭靜脈直接吻合是透析患者首選的長期血管通路，我們稱其為“標準內瘺”或“第一級血管通路”吻合口一般6至8厘米，血流量達20

17、0至300毫升每分,并發(fā)癥,。　　1． 內膜增生和血栓形成引起靜脈流出道進行性狹窄和血栓形成，最后導致閉塞。因此，術后抗凝和抗血小板治療是必要的。如果這種情況發(fā)生，也有一些補救措施，患者應到醫(yī)院就診，我們可采用導管取栓、經(jīng)皮腔內血管成形術、手術再造瘺口等方法予以糾正?！　?． 感染，特別是人造血管移植的患者感染的發(fā)生率較高，達5％－20％。感染常伴有血栓形成，導致瘺口堵塞而廢用。因此，術后應給予適當?shù)目股仡A防感染。一旦發(fā)生感染，應

18、立即移除移植物，以免造成嚴重的后果。　　3． 移植血管動脈瘤和假性動脈瘤多是由于反復穿刺造成的。對于這種情況的處理，我們建議，較小的管壁缺損，可以追蹤觀察；大的缺損引起動脈瘤顯著或迅速增大，需局部切除、縫合修補，或間插一段移植血管,動靜脈瘺管手術前的準備　　準備作內瘺側手臂的要求:（1）保護血管，禁忌行動脈和靜脈穿刺;（2）保護皮膚勿破損，并保持皮膚清潔，防止術后感染。,手術后護理　　手術后護理方法有：（1）術后因靜脈壓力升高，

19、淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的腫脹，術側手部應適當抬高，以促進靜脈回流，減輕腫脹。查看術側指端皮膚顏色及血運情況，觀察術側敷料有無滲血，要提醒病人及陪護的家屬對患肢嚴禁加壓、用力，腕部避免過度屈曲，保持手術創(chuàng)面干燥，避免感染，為傷口早日愈合奠定良好基礎。。（2）每天檢查血管吻合口是否通暢，如靜脈側捫到震顫，聽到血管雜音，表示瘺管通暢，否則應懷疑血栓形成，需與醫(yī)生取得聯(lián)系及時處理。（3）術后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日鍛煉3～

20、4次，每次10 min，以促進血管擴張，早日成熟。（4）內瘺成熟的早晚，取決于血管自身條件及手術情況，一般應靜脈呈動脈化（表現(xiàn)為顯露清晰，怒張，突出于皮膚表面，有動脈震顫或搏動）方可進行血透。AVF最好能在血透前2～6個月做好，一般2個月AVF成熟，在緊急情況下，2～4周也可使用。（5）衣袖要寬松，避免吻合口及靜脈側受壓，禁忌在AVF側手臂作輸液、輸血和測量血壓等。（6）AVF成熟前，如患者病情危重，須緊急透析，則可采用暫時性血管通道或

21、腹透過渡。7） 配合用藥的護理 按時肌內注射擴血管藥物，如罌粟堿等，改善患肢末梢血運，紅細胞低下者可皮下注射促紅細胞生成素。,,,健康教育　　要爭取病人術后的積極配合，使病人理解術后康復性鍛煉的重要意義。示范并教病人及陪侍人員，常引導病人做握拳、松拳功能鍛煉，以促進血液循環(huán)，保證造瘺通暢，避免形成血栓。提醒病人不要在患肢側佩戴首飾、手表等物品，同時要提醒病人造瘺側上肢不宜提重物、干重活等過度用力動作，防止血管壓力過大。造瘺患側肢體肥大

22、者，要穿寬松衣服并避免穿有長拉鏈的衣物，以防止壓迫內瘺。局部腫脹者要間斷地用熱毛巾熱敷內瘺手臂，直至腫脹消退。,內瘺并發(fā)癥的預防和,,內瘺并發(fā)癥的預防和處理　　4.1 血栓形成的原因和預防措施　　4.1.1 早期血栓形成的原因其原因有：（1）多與手術情況有關；（2）自身血管條件差，如血管硬化、糖尿病血管病變、肥胖女性等；（3）高凝狀態(tài)；（4）各種原因所致低血壓或休克；（5）AVF受壓?！　?.1.2 后期血栓形成其形成原因和措施有

23、：（1）同一部位復制穿刺，靜脈壁內膜受損;（2）穿刺針重復使用，損傷血管壁；（3）AVF受壓；（4）低血壓或休克。　　4.1.3 預防預防措施有：（1）避免操作不當引起的并發(fā)癥；（2）穿刺針應一次性使用；（3）避免動靜脈固定穿刺點；（4）對于纖細狹窄的血管應反復多次成功地穿刺，可促進血管擴張，增加血流量；（5）避免AVF手臂負荷過重；（6）避免藥物刺激損傷AVF，如高滲溶液等?！　?.1.4 處理以預防為主，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，應盡快

24、與醫(yī)生聯(lián)系，盡早作AVF修復術，出現(xiàn)血腫或AVF狹窄等，可用喜療妥外敷及理療處理?！　?.2 預防出血的措施預防出血的措施有：（1）盡量等AVF成熟后使用；（2）穿刺技術要熟練，避免穿刺失敗引起血腫；（3）透析結束壓迫穿刺點止血5～15 min，血止后用消毒紗布覆蓋，再用膠布固定（包扎后吻合口搏動震顫是否明顯，不可包扎過緊），如應用彈力繃帶包扎者4 h后取下。　　4.3 預防感染的措施預防感染的措施有：（1）嚴格遵守無菌操作原則;（

25、2）防止局部出血和血腫。處理:局部感染用碘酒濕敷（500 ml酒精加2%碘酒1 ml），必要時全身應用抗生素治療，如炎癥日益加重時，可考慮改腹膜透析以控制感染。　　5 患者的自我保護　　應告知患者配合保護AVF的重要性:（1）透析前保持手臂清潔，透析后應避免穿刺部位接觸水及手臂過度負重，以免感染與出血。（2）衣袖應寬松，瘺側手臂勿受壓。（3）自我檢測瘺管吻合口有否震顫，每日至少2次，發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛及震顫消失即來院診治。（4）有血管瘤者