醫(yī)學人文與敘事2014實講剖析

1、醫(yī)學人文與敘事雜談,寧波市第二醫(yī)院心內科 江隆福,人文：指人類社會的各種文化現象，特別是指人類的精神文化。,JCI核心：質量改進和患者安全,醫(yī)療理念從“治病救人”到“患者安全”，從“醫(yī)生能做什么”到“患者需要什么”的轉變。,診療重點轉移到對患者的綜合評估上（包括生理、心理情感狀態(tài)、營養(yǎng)、康復、社會和經濟因素等方面的評估）。意義：由“看變”轉向“看病人”。目的：及時告知、措施針對性更強。,醫(yī)療的腳步理當時?！癟ime out”,

2、在接診時：問診、傾聽、體查時。病史書寫、記錄時：檢查遺漏。評估時：心理、康復、經濟情況。制定計劃時：醫(yī)學能力與患者需要能否吻合。高風險服務實施前：集體“Time out（暫停）”。...... 醫(yī)療的腳步先暫停，慢一點，再慢一點。,畢竟醫(yī)療是把“雙刃的劍”,內 容,醫(yī)學是什么？醫(yī)學人文如何落到實踐——敘事醫(yī)學做醫(yī)生當修行，敬畏與面對。,轉身為了更好地重新認識,,醫(yī)學是一門科學，還

3、有許多未知域......,醫(yī)學是純科學嗎？,醫(yī)學真的只是科學嗎？,1.科學是如實反映客觀事物固有規(guī)律的系統知識。以求真為目的，有別于心理學、哲學、神學、文學等，涵蓋觀察（取得經驗）、假設、驗證三方面含義。2.其原則遵循“知之為知之，不知為不知”， 不確定的，則處于研究、試驗階段。3.醫(yī)學若只是科學：①就不應存在太多的不確定性；②眾多的民族醫(yī)學還算是醫(yī)學嗎？,巴甫洛夫說過“有了人類就有醫(yī)療的活動” 植物藥：中國——本草，歐洲

4、——drug， 狩獵：動物藥產生。沐浴礦泉，礦物藥的產生。巫師（medicine man）：搜集，總結，形成巫術“經驗”醫(yī)學。之后，就是宗教，從見證治病救人開始?！?..當經驗醫(yī)學走向實驗室醫(yī)學之后，人們漸漸地迷失在科技進步的夢幻中。,毉學起源——從巫術到科學,從醫(yī)學起源看醫(yī)學如何定義？,其實科技當以人為本,從Hospice而來的Hospital，離不開宗教，離不開住宿，更離不開（臨終）關懷。,那么，如何定義醫(yī)學？,科學？巫術？

5、宗教？哲學？社會學？,所有這些又是，又不是……,沒有清析的定義，必然帶來混亂的結果。,這樣就可理解美國讀醫(yī)科前題設置,醫(yī)學當是一個設及眾科目的“綜合性”學科,既然是綜合性學科，就離不開人文，且其重要構成的科技也當以人為本,“綜合性”學科離不開人文,人文，指人類社會的各種文化現象，特別是指人類的精神文化。,,,文學敘事能力運用到醫(yī)學——敘事醫(yī)學。這或許就是醫(yī)學人文落地的好方法。,這樣看來：醫(yī)學需要人文，只是人文又如何落地,人文落地—

6、—醫(yī)學敘事,由哥大教授 Rita Charon于 2001年提出，定義為用敘事能力來實踐的醫(yī)學,目的是探討文學敘事能力對于醫(yī)學的積極意義。文學敘事能培養(yǎng)醫(yī)生高超的傾聽、觀察和發(fā)現潛臺詞中隱藏信息、比喻和訴說疾病的敘事能力。,,,,,,聽病人，講故事，感覺并記錄故事。,敘事醫(yī)學的作用與目的,減少醫(yī)患“痛苦”的不平等負擔： 相信大家在看電影、電視或小說等文學作品過程中，常會引發(fā)內在的共鳴與思考，隨之而后的評論就會是更

7、切膚與深刻。若在記錄患者疾病故事時也能引發(fā)同樣的病痛共鳴，就會對隨后的診斷分析帶來同樣的切膚與深刻，這就是敘事醫(yī)學的作用與目的。,感同身受,敘事醫(yī)學的意義,1. 記錄疾病故事更客觀、真實：為疾病故事感動是獲得患者內心深度資料的重要手段。2.成為一種內源性的干預手段：敘事總是與反思聯系在一起，這種反思或審視本身就是一種內源性的干預。3. 有利醫(yī)務人員培養(yǎng)出高超的傾聽技巧：認真傾聽常能從患者比喻和潛臺詞中發(fā)現隱藏信息。,一句話就是要使醫(yī)

8、生努力做到與患者疾病痛楚的“感同身受”,形勢逼人與自身發(fā)展的需要,406萬條,,390萬條,貫徹JCI理念，落實以病人為中心。,醫(yī)生何以成為“假想敵”？,因為我們很多時候，將患者僅當成一個疾病來討論，而不是當成一個人來對話。我們治療的只是一個疾病，甚至僅是一個病灶，而不是一個病人。 治病灶，是“醫(yī)死”；治病，是醫(yī)匠；治病人，才是醫(yī)生。我對醫(yī)生的概念就是一個能夠懂“人”的人。 ——新加坡國家心臟中心：林延齡,醫(yī)生需

9、要懂得修行、敬畏與面對,,,,,,,過程需要擔當，根基是人文。,在右邊的書中，郭航遠院長強調敬畏。林延齡教授強調修行，胡大一教授強調整合。,修 行,如何理解北美申讀醫(yī)科之堅難,為什麼美國、加拿大讀醫(yī)科會要求先讀四年其他專業(yè)的本科，最好是大學畢業(yè)后能有幾年的工作經驗。要求申請人聰明，成熟，有社會責任感，有同情心，社交能力強，以助人為樂。,希波克拉底：“醫(yī)生應當具有優(yōu)秀哲學家的一切品質：利他主義，熱心、謙虛、沉穩(wěn)、冷靜的判斷……”。

10、 1500年前陽泉在《物理論·論醫(yī)》：“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也，非聰明理達，不可任也，非廉潔淳良，不可信也”。,有成長歷驗，才能體悟人生,因此，做醫(yī)生當“修行”,修“知已知彼”（知醫(yī)學能為患者做什么？知患者的需要是什么？）修“安慰與幫助”,為什么要修行？,醫(yī)學能為患者做什么？,醫(yī)學干預的實際價值：僅能治愈己知疾病的6%，余60%為自限性疾病，34%為不治之癥。,可見醫(yī)生存在的真實價值，不過是：

11、 ——“安慰與幫助患者的人”。,醫(yī)學人文再認識； 2012年北京大學王岳教授寧波講課,病患的心理痛楚常遠甚于疾病本身，并派生出諸多的軀體不適，這才是為醫(yī)者可以作為和成就的靶點，遺憾的是：我們能做的、我們并不做。我們做不了的，我們倒去做。,醫(yī)生存在的價值是什么？,在成千上萬種藥物中，確切有效的僅占10%，可有可無的占30%，根本無效的占60%。 這告訴我們一個事實，人們實際需要的并不是什么“治病”的藥，而是“穩(wěn)心、通心與

12、定心”的丸，名叫安慰劑。,梁浩材，社會醫(yī)學：湖南科學技術出版社，1999年，第二版，第40頁,當今醫(yī)學出現了非人性化的傾向。醫(yī)務工作的對象不再是病人，而是疾病。有30～40%的手術是不該做的。,藥物存在的價值又如何？,醫(yī)學能為患者做什么？,當今的醫(yī)療現實,殊不知“幫助與安慰”遠勝于“救死扶傷”,安慰劑常在，安慰患者的人不常在。,現行醫(yī)學教育中我們忘掉什么?,忘掉了醫(yī)學起源的歷史：忘掉信仰在疾病干預中不可替代作用，如臨終關懷：忘掉了聆

13、聽與洞察能力的培養(yǎng): 忘掉了培訓客觀記錄疾病故事的寫作能力:忘掉了告知醫(yī)學生們，醫(yī)學能力有限。忘掉了告知在生命體實踐中科技的有限：忘掉了人文的關懷與幫助仍是醫(yī)學與醫(yī)生存在的根基。,現行醫(yī)學教育中我們忘掉什么現行醫(yī)學教育中我們忘掉什么一、忘掉了醫(yī)學起源的歷史：二、忘掉了宗教：其實主的神跡與之后的許多見證都與疾病健康息息相關：三、忘掉了聆聽能力的培養(yǎng)，只重視（病史）詢問,隆福阿哥V,醫(yī)學教育與再教育的不足,醫(yī)學院：重視生物醫(yī)學知識

14、的灌輸，忽略醫(yī)學人文精神的培養(yǎng)。再教育： 重視技術進展，忽略人性關懷。 只講手術技巧，淡化患者需要。,臨床醫(yī)生不再“臨床”，甚至忘掉醫(yī)療行為當基于患者的需要，而非醫(yī)者的需要。,臨床在“臨床”中淪陷,隆福阿哥:查房叩診心臟時，突然想起問輪轉醫(yī)生：平時接診患者都行叩診嗎？得到的回答是，偶爾會叩。進一步問，不常叩診的原因是基于什么樣的想法？有胸片等輔查看看就行，偷懶就不叩了。不叩診，我有理由推測其觸診也會被忽略，望、

15、觸、叩、聽的基本功，50%不戰(zhàn)而敗，可見醫(yī)療已嚴重迷失在“科技”的夢幻中。2013年6月20日 | 閱讀(7229)| 轉發(fā)(6) | 評論(11),doctorzcj 我覺得心臟叩診不可靠，主觀性太強，扣出來跟胸片相反的話，改來改去太麻煩。doctorzcj:所有主觀的體檢，都必須有客觀檢查驗證。聽診雜音雖然主觀，我就聽個有沒有，有就去超聲吧。但是不認為叩診也有。,臨床中何為“主觀

16、”與“客觀”,患者的需要才是客觀：解決主訴與不適才是真的客觀需要。輔助檢查：輔助決策診斷與治療。,JCI關于患者評估 ： 評估是診療工作的管理核心當按照循證醫(yī)學方法進行診斷評估，不但要求從病情上要完整、準確、動態(tài)，而且要從病人既往病史、用藥情況、心理、社會、家庭經濟狀況等多角度進行評估，了解病人對醫(yī)療、護理的需求，評估病人對診療的承受能力。,這些稱為管理核心的評估，體現了把患者的需求落實到醫(yī)療行為的首位。,知彼——“主訴”是

17、關鍵,關心患者真實感受、關切與需要——主訴 生理的 心理的,這也是JCI評估的主要內容,任何拋開患者主訴的行為都是有風險與不道德的，圍繞主訴思考才是患者的真關切與需要。 如何看待一些“體檢”出來的“疾病”，是考量醫(yī)生醫(yī)德與水平的試金石。,重視主訴——患者的真實感受與希望能解決的問題,切記，患者是來看胸痛的，不是來看冠狀動脈狹窄的；是來看頸肩疼痛，不是來看頸椎MR異常結果的， 是來看腹背痛，不

18、是來看B超膽囊結石和腰椎間盤突出的。,重視主訴與陽性輔查結果之間相關性的分析。關系到治療策略的制定，這需要對癥狀的全方位詢問與認真分析，思考其與陽性輔查間的關聯性強弱。,聽病人（而非他人）講故事，,真心的“主”了嗎？如果來源錯了……。,主訴無疑應來源于患者本人！,關于“主”訴的取得,如何對待“輔查結果”？,個人觀點：“睜只眼，閉只眼”,悲劇——物質淹沒了人性，科技代替了人文。,乏思考而“迷失”,睜只眼——觀察；閉只眼——思考。,總之，需

19、修行人文的方方面面,文學的：敘事哲學的：辯證神學的：敬畏國學的：沉穩(wěn)美學的：尊重教育的：知性心理的：理解做人的：謙卑......,敬 畏,學會敬畏，懂得謙卑,生、老、病、死是自然規(guī)律，醫(yī)患都當敬畏。,面對生命：,當一個求不死的患者碰到一個敢于“救死”的醫(yī)生，而結果卻又脫不了自然律時，另一個結果就必然發(fā)生——醫(yī)療糾紛。,中國醫(yī)療現況的根源之二 ——“跑偏”的盲目崇拜,其實“日光之下，并無新事”

20、，生老病死依舊循環(huán)往復,面對危重患者時的承諾,只能是——盡力?。?！“謀事在人，成事在天”的事實，最適合于各種醫(yī)療行為。,一個有限的人，且能無所敬畏,面對終未期患者,你能做什么？,臨終關懷。,但是，但是！在一個無神論的國度，在一個人定勝天的國度，在一個自以為“科技”能上天入海，無所不能的國度，我們拿什么來關懷臨終。,重樹“敬畏”,我們只能、也必須敬天、敬地、敬……。敬畏生命、敬畏一切自然規(guī)律，甚至疾病本身，在很多情況下我們追求的更應該

21、是適度、平衡與共生。如室早、如某些微生物的感染。還有很多生理的而非病理、抑或是病理的現象。,中國：每年8萬人因濫用抗生素死亡,美國，買抗生素可比買槍難度大,,學會敬畏，懂得謙卑,,,,沒了，才知道啥叫沒了！,面 對,面對——與“疾病”共生存,我們當意識到人類能力有限，從消滅疾病的幻覺中醒來，學著與“疾病”共生存。,脫掉“救死扶傷”的“白衣天使”外衣，回歸到人的自然屬性中，學會面對 。,關于生理性的老化與“疾病”,,,,MDRD計算eG

22、FR公式所想到的,eGFR=186×SCr-1.154×年齡-0.203 ×0.742（女性）,我不知道，對于血肌酐僅96umol/L老年人的CKD III-IV期是“病”出來，還是算出來的？,當一個生理性的減退我們不能面對的時候.....,學會面對，敢于面對,面對容顏不在面對慢慢的老去面對各臟器功能的慢慢衰退面對人類的有限面對科技的無助......,同樣需要敢于面對的“心理訴求”,北京安貞李艷芳

23、教授坦言：“自己坐診上海某醫(yī)療機構特需門診，掛號費1500元，就診者中大多數都是心臟神經癥”。難道李教授在安貞的就診者就都成了“疑難雜癥” ？,——聽病人講故事才是真“特需”,沒有質量評估，醫(yī)生大多是瞎忙,我（霍勇）每周一、三、五出門診，每次門診15個病人，實際上這15個病人中10個病人是不用歸我看的。我的工作其實只要其中的一點點就夠了。 為什么國家強行叫停公立醫(yī)院盲目擴張？公立醫(yī)院的擴大，就像腫瘤一樣，越大越收病人，越

24、收病人就越大，形成惡性循環(huán)。,——霍勇2014年10月第25屆長城會訪談,客觀需求是病人要看病，主觀需求是有些病人即使是感冒也要找專家看，分級診療就是解決客觀需求。,我們?yōu)楹我粝轮T多“疑難雜癥”？任江湖游醫(yī)“主治”,采用祖?zhèn)髦嗅t(yī)秘方千家妙方，可根治各種久治不愈的疑難奇病。,許多“疑難雜癥” 本身，糾結的要害就是一個心理問題。只是我們視而不見或不想見而已。 更多的時候是我們不敢面對“不是查不出病，而是查了沒病”的事實。,,,小

25、 結,醫(yī)學不是純科學，而是“綜合性”學科敘事醫(yī)學強調“聽病人，講故事，感受并記錄故事”，只有使醫(yī)者做到感同身受，才能真正做到醫(yī)學人文落地做醫(yī)生需要懂得修行，敬畏與面對。,,THANKS,醫(yī)療體系理當真正關注醫(yī)療質量,比如：一個醫(yī)生半天看50個門診，是否想過這50個門診看的質量怎么樣？一個醫(yī)院一年做一萬例手術，有沒有想過這一萬例手術的質量到底怎么樣？ 為什么胡大一教授很關注康復、二級預防的工作，這兩點都需要大數據，既能提高醫(yī)療質

26、量，更重要的是能夠評估醫(yī)療質量。如果沒有醫(yī)療質量的評估，你就不知道這個手術該不該做。,醫(yī)生真的很忙？,醫(yī)生很多忙的工作，做的是無用功，忙著根本不該忙的事?？戳瞬辉摽吹拈T診，做了不該做的手術，收了不該收的病人，開了不該開的藥，這種情況比比皆是。但是誰來評估？只能由信息時代的大數據來評估。,夫醫(yī)者：安慰幫助患者的人也,從人才選拔到醫(yī)學教育均存在嚴重不足,1600年前南齊的陽泉在《物理論·論醫(yī)》中指出：“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也

27、，非聰明理達，不可任也，非廉潔淳良，不可信也…….”。,中國醫(yī)療現況的根源之一 ——“跑偏”的醫(yī)學教育與再教育,聆聽、洞察與不可忽略的常規(guī)詢問,有意無意地回避患者敘事背后的潛臺詞。如：睡眠如何，做夢多嗎？答，每天只能睡2-3小時，合眼就是夢。這里潛藏著情感（可能的功能性）因素的影響。洞察潛臺詞，在一些功能性疾病更為重要。在我問“你自覺發(fā)病與情緒變化是否有關系？”時，患者看看丈夫，然后回答“沒有”。洞察這些許的情感與動

28、作變化，然后.....。,病史記錄——“合規(guī)”還是“敘事”,,,,我們在“合規(guī)”的編寫中，多會加入了個人判斷與思考后的“合規(guī)”術語，這就帶來了主觀性的干擾，病史的客觀性堪憂，給診斷的合理性埋下了陷患，若能做到原汁原味的敘事記錄，客觀真實的再現患者感受，為各級醫(yī)生提供一個全真的故事，讓他們結合自己的知識和經驗作出合理的分析與判斷，于患者，善莫大焉。,是“編寫”與是“記錄”,迷茫之后，尚顯浮躁,身為醫(yī)生，最重要的特質莫過于沉穩(wěn)。避免整天的聒

29、噪，讓語言占據思想的位置。,浮躁當道，“主輔”不分,其將推動醫(yī)學人文走向臨床，將生物醫(yī)學提升到有情、有趣、有靈的層面。,敘事醫(yī)學也可稱作醫(yī)學人文學,敘事醫(yī)學首先是一種人文情懷，而不是簡單的技巧。,落實醫(yī)學敘事的簡單策略：,開放式提問： 你感到那里不舒服？現在還存在什么問題？查房時當問“你感覺怎么樣？”而不是“感覺好些了嗎？”。讓病人完整敘述自己的想法；不輕易打斷。讓病人談論他們真正擔憂和關心的事情；你這次就診的主要原因是什么？共

30、同尋找病因或誘因：這次發(fā)病或加重，你認為有什么可能的原因或誘因？你擔心的最壞的狀況是什么？檢查遺漏：檢查癥狀鑒別診斷必須問及的諸方面有無遺漏。別忘了常規(guī)詢問里的“精神，睡眠”情況。,JCI要點,建立病人需求與安全為核心的管理系統評估門急診病人需要診療重點——患者綜合評估防范高風險——高風險病人與高風險服務,建立以病人需求為核心的管理系統,要求主動為病人服務，以病人需求為導向來設計管理系統， 鼓勵員工上報不安全事件，從問題中尋找根

31、源，以完善系統的安全性。,評估門急診病人需要,門急診患者不止是醫(yī)療需求，更需要知曉醫(yī)療流程中的各項服務。首先你要告訴他能不能看這病? 要等多長時間？緊急情況怎么辦？醫(yī)院如果沒有這方面的專家和?？?，那么哪個醫(yī)院有？甚至為病人聯系好醫(yī)院及交通工具。,評估住院病人需要,病人需要了解“我得了什么病，為什么要住院，住多長時間，要行什么檢查治療，能治好嗎，要花多少錢”，其次才是“床位需要等多長時間”。,診療重點——患者綜合評估,門診的初診病人，門診

32、卡上要有病人基本健康評估信息，疼痛評估、營養(yǎng)評估、心理評估、康復需要評估。門、急診醫(yī)生在診療中要對病人的病情和全身情況作進一步的評估，對治療后的效果作評估。 …… 這是從“看病”到“看病人”醫(yī)學模式的實實在在轉變。,診療重點——患者綜合評估,JCI認為住院病人的診療重點應放在病人評估上，護士對入院后病人要做疼痛評估，心理評估，營養(yǎng)評估，滑倒、墜床等評估并記錄，要求病人信息醫(yī)護共享。主管醫(yī)生經過

33、詢問病史、體格檢查、影像檢查等，對病人按照循證醫(yī)學方法進行診斷評估， 病人入院后的病情變化也要進行動態(tài)評估；治療后有無效果要評估；出院后的康復去向、有無困難要評估與計劃。,評估目的在于更有效地溝通與制定合適的診療方案,評估不但要求從病情上完整、準確、動態(tài)，而且要從病人既往病史、用藥情況、心理、社會、家庭經濟狀況等多角度進行評估，了解病人對醫(yī)療、護理的需求，評估病人對診療的承受能力，為患者更有針對性的診治計劃和出院計劃

34、。全面的評估才能做到更有效的溝通。,防范高風險,我們通常把醫(yī)療重點放在疑難、危重病人的診治上，但JCI認為疑難危重病人不是醫(yī)院質量管理的重點，而是ICU與?？漆t(yī)生的事。 他們要求的是對病人病情的監(jiān)護與即時評估，及時與病人及家屬溝通，及時診療，預防院內感染及其他并發(fā)癥。,醫(yī)療機構要高度關注與特別對待諸如：受驚嚇、思維混亂、有自殺傾向或昏迷的急診病人、殘疾人、受虐待的病人、兒童以及因為高齡而不能表述自己的病情、不能理解

35、治療過程、無法參與治療決策的病人、傳染性疾病、免疫抑制病人、需要生命支持的病人等高風險患者。高風險識別與患者的綜合評估密不可分。,特別關注高風險患者——易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的患者,高風險服務,JCI標準把血液透析、輸血和血制品、化療、使用約束具、急診、各類手術、麻醉或中深度鎮(zhèn)靜操作界定為高風險服務。 對高風險病人和高風險服務加強管理的理念是為了有效防范風險，保障病人安全，也是減少醫(yī)療糾紛的根本途徑。