十月多發(fā)傷病人急救護(hù)理

1、多發(fā)傷病人的急救與護(hù)理 王維瓊 急診科,一、概述,隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可

2、見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。 我國因創(chuàng)傷致死人數(shù)每年超過20萬人,傷數(shù)百萬人。1小時(shí)內(nèi)死亡者,約占50%以上,死因多為顱腦損傷、高位脊髓損傷、心臟和主動(dòng)脈等大血管破裂、呼吸道阻塞等； 傷后2-4小時(shí)內(nèi)死亡者,約占30%以上,死因多為腦胸腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折等引起的大出血；傷后1--4周內(nèi)死亡者,約占20%以內(nèi),死因多為感染、膿毒性休克和多臟器功能障礙等。,一、概述,因此盡早進(jìn)行救治

3、十分重要。 特別是傷后“黃金1小時(shí)”內(nèi)，“時(shí)間窗”(創(chuàng)傷救治最佳時(shí)間)的理念受到更大關(guān)注。新的“黃金時(shí)間”不僅是指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科,更重要的是指在手術(shù)室或ICU（或病房）的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限之前的一段時(shí)間,其目的是盡可能縮短發(fā)生創(chuàng)傷后至手術(shù)的時(shí)間或被送到ICU或病房的時(shí)間,以便于實(shí)現(xiàn)早期確定性治療。創(chuàng)傷救治有三個(gè)基本環(huán)節(jié) 即院前急救、急診室救治和ICU(或病房)治療三個(gè)環(huán)節(jié),這種“三環(huán)理論”突破了以往分隔救治的

4、缺點(diǎn),明顯提高了救治效果。,二、創(chuàng)傷的概念,創(chuàng)傷有廣義和狹義之分，廣義是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷。狹義是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。,三、創(chuàng)傷分類,（一）按致傷原因分五類 1．刺傷 因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點(diǎn)是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內(nèi)臟，可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內(nèi)臟，治愈較快。

5、 2．火器傷 由槍、炮、火箭等用火藥作動(dòng)力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。 3．?dāng)D壓傷 人體肌肉豐富的肢體，受重物長時(shí)間擠壓(一般>1～6小時(shí))造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結(jié)締組織代替而發(fā)生攣縮。在受到嚴(yán)重?cái)D壓的傷員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克（影響腎小球慮過）。擠壓傷和擠壓綜合征是同

6、一種傷因的嚴(yán)重度不同的表現(xiàn)。,三、創(chuàng)傷分類,4．玻璃碎片傷 (glass fragment injury) 簡稱“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關(guān)。5．鈍挫傷 (contusion) 因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當(dāng)鈍器作用于體表的面積較大時(shí)，其力的強(qiáng)度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀

7、血，嚴(yán)重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起捻挫傷，損傷程度將更重。,三、創(chuàng)傷分類,（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類 1．閉合傷(closed injury) 皮膚保持完整性，表面無傷口者。 如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。 傷情并不一定很輕，其難點(diǎn)在于確定有無體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷

8、，如肺破裂、血胸、氣胸（影響呼吸）。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。,三、創(chuàng)傷分類,2．開放傷 有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。 開放傷有外出血，受傷時(shí)細(xì)菌侵人，感染機(jī)會(huì)增多。 開放傷按有無穿透體腔分： (1)非穿透傷 ： 投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。（2)穿透傷：投射物穿透體腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關(guān)節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷。多

9、為重傷。,三、創(chuàng)傷分類,（三）按受傷部位分類 根據(jù)損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。（四）按傷情輕重和需要緊急救治先后分類 1． 輕傷 主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，無生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。 2．中等傷 主要是廣泛軟組織傷、四肢長骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無生命危險(xiǎn)。 3．重傷 指危及生命或治愈

10、后有嚴(yán)重殘疾者，如嚴(yán)重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險(xiǎn)者。,,四、易混淆的概念,1. 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。 2. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多

11、處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。,六、臨床特點(diǎn),1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷； 面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息； 胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷桓共縿?chuàng)傷常見實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎； 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克；,六、臨床特點(diǎn),肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋。僅有1根肋骨骨折

12、稱為單根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部。。 直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，易刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和血?dú)庑亍?嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁不穩(wěn)定造成胸壁軟化，稱為連枷胸。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，浮動(dòng)胸壁下方的肺實(shí)質(zhì)遭受挫傷，引起動(dòng)靜脈分流和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。,六、臨

13、床特點(diǎn),自由浮動(dòng)的胸壁部分隨自主呼吸發(fā)生反向運(yùn)動(dòng)。當(dāng)吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓加大，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)方向相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)” “反常呼吸運(yùn)動(dòng)”使呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致通氣不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動(dòng)”，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。,六、臨床特點(diǎn),胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸(pneumothorax)。氣胸可以分為閉和性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類

14、。胸膜腔積血稱為血胸（hemothorax)，可與氣胸同時(shí)存在。張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。（緊急時(shí)穿刺排氣）。,六、臨床特點(diǎn),2．休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。 3．感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受

15、到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。,六、臨床特點(diǎn),4．嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。 5．易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個(gè)臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。

16、器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)臟器衰竭死亡率為25％，兩個(gè)臟器衰竭死亡率為50％，三個(gè)臟器衰竭死亡率為75％，四個(gè)以上臟器衰竭無一生存。,六、臨床特點(diǎn),6．容易漏診 嚴(yán)重創(chuàng)傷損傷兩個(gè)部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限等，容易發(fā)生漏診。 主要原因： 未能按創(chuàng)傷搶救

17、常規(guī)進(jìn)行； 被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷； 某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視。,七、臨床診斷,創(chuàng)傷傷可以發(fā)生在機(jī)體任何部位。對嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。 1．迅速判斷傷員有無威脅生命的征象在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時(shí)，應(yīng)首先對傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病

18、人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞。 氣道阻塞的常見原因是：①舌后墜；②脫落牙齒或異物；③面部或口腔出血；④嘔吐物；⑤頜骨骨折。 要特別注意，開放氣道時(shí)，傷員有無頸椎損傷的可能性，避免過度伸屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。,七、臨床診斷,應(yīng)對心排出量作出估計(jì)，有時(shí)時(shí)間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)來估計(jì)

19、血壓和組織灌注情況。 評估脈搏強(qiáng)弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應(yīng)考慮有血容量不足（心臟增加跳動(dòng)次數(shù)，增加排血量），但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。,七、臨床診斷,評估意識狀態(tài)。人體對休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至30～50mmHg時(shí)，才出現(xiàn)腦灌注不足。如傷員煩躁不安，或躁動(dòng)不合作，這是血容量不足的早期表現(xiàn)。 評估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對光的反應(yīng)。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高

20、和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標(biāo)之一。 意識障礙的程度代表腦損傷的嚴(yán)重程度。 如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對光反應(yīng)遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部損傷，如腦出血或腦水腫。,七、臨床診斷,2．進(jìn)一步檢查 在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行有效的治療。可詢問病人、護(hù)送人員或事故目擊者，必須問清受傷時(shí)間、受傷方式

21、、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時(shí)間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細(xì)節(jié)。一份詳細(xì)的病史可幫助醫(yī)護(hù)人員作出準(zhǔn)確的判斷。,七、臨床診斷,3．多發(fā)傷的再估計(jì) 多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。,八、治療原則,創(chuàng)傷急

22、救的處理包括： 現(xiàn)場急救 生命支持 進(jìn)一步處理,急診室搶救創(chuàng)傷患者的主要原則,1.把握呼吸、血壓、脈搏、心率、意識和瞳孔的變化，生命體征有重要改變時(shí)須優(yōu)先、及時(shí)處理，如心肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。2.迅速評估傷情，重點(diǎn)詢問受傷史，分析受傷情況。3. 實(shí)施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查。4. 準(zhǔn)備施行決定性治療，如各種手術(shù)等。,急診室

23、主要搶救內(nèi)容及方法,一般可按照VPIC程序進(jìn)行。Ventilation: 維持氣體交換 保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道堵塞物。 維持胸腔生理功能：開放性氣胸，張力性氣胸及連枷胸等 呼吸機(jī)控制呼吸：保障有效氣體交換，改善呼吸功能 Pulsation（搏動(dòng)）: 支持心泵，如心電血壓監(jiān)測，心肺復(fù)蘇等。 Infusion （灌注）：輸血、輸液改善循環(huán) Control bleeding （止血）：包括外出血、大量滲血以及胸、腹

24、腔內(nèi)大出血的止血等。,九、急救處理及護(hù)理,1．現(xiàn)場急救 現(xiàn)場急救人員必須迅速到達(dá)現(xiàn)場，除去正在威脅病人生命安全的因素。現(xiàn)場急救的關(guān)鍵是氣道開放、心肺腦復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地運(yùn)送，使病人能活著到醫(yī)院。 2．高級生命支持 (1)呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便于給藥。疑有頸椎骨折病人，不能頸部過仰，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，然后行氣

25、管切開術(shù)。 (2)心肺腦復(fù)蘇：對于創(chuàng)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸行胸內(nèi)心臟按壓。早期給予呼吸機(jī)支持治療。 (3)抗休克治療：創(chuàng)傷病人到急診室時(shí)大多伴有低血容量性休克。應(yīng)根據(jù)血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制外出血，迅速建立兩條以上靜脈通路，進(jìn)行輸液治療。,九、急救處理及護(hù)理,3．進(jìn)一步處理 當(dāng)傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，應(yīng)進(jìn)一步處理各系統(tǒng)臟器的損傷。

26、 (1)顱腦損傷的處理：有顱腦損傷者，應(yīng)注意防治腦水腫，可用20％甘露醇與呋噻咪交替使用，也可用膠體液如白蛋白、血漿提高膠體滲透壓。如明確有顱內(nèi)血腫，應(yīng)盡早開顱減壓，清除血腫。,九、急救處理及護(hù)理,(2)胸部損傷的處理：少量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應(yīng)注意觀察其發(fā)展變化。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺抽氣，效果不佳者應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流。中等量以上的氣胸也可直接放置胸腔閉式引流。單純性氣胸，可于鎖骨中線第2肋間置管；若合并血?dú)?/p>

27、胸，最好在腋中線第4或第5肋間隙置管。 張力性氣胸緊急處理是迅速行胸腔排氣減壓。可用大號針頭在鎖骨中線外方第2或第3肋間刺人胸膜腔，立刻見高壓氣體向外沖出。 開放性氣胸病人急救措施為盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸原則進(jìn)行治療。封閉傷口可用多層清潔布塊或厚紗布墊，在病人深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定。 有血?dú)庑卣?，行胸腔閉式引流，當(dāng)置管后一次引出1000～1500ml以上血量或引流3

28、h內(nèi)，引流速度仍在200ml/h以上者，應(yīng)準(zhǔn)備行開胸探查術(shù)。心臟損傷者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。,九、急救處理及護(hù)理,(3)腹部損傷的處理：多發(fā)傷伴有腹部傷，應(yīng)密切注意腹部體征，監(jiān)測腹內(nèi)壓。如情況可疑，在B超或腹穿得以證實(shí)后，應(yīng)及時(shí)行開腹探查術(shù)，切不可為等待診斷明確而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。 (4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理：多發(fā)傷的傷員90％以上合并骨折。四肢開放性骨折在全身情況穩(wěn)定下應(yīng)盡早行清創(chuàng)或一期內(nèi)固定術(shù)。對于閉合性骨折可采用骨牽引、小

29、夾板、石膏固定等方法，待病人情況穩(wěn)定后再作進(jìn)一步處理。對頸椎骨折的病人，需一人固定頭肩部，應(yīng)注意保持頭、頸、軀干成一直線，避免頸部扭曲發(fā)生意外或加重?fù)p傷。胸腰椎骨折病人應(yīng)臥硬板床，保持脊柱平直，防止發(fā)生畸形或進(jìn)一步損傷，翻身時(shí)保持軀干上下一致,九、急救處理及護(hù)理,4．多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 多發(fā)傷病人一般具有兩個(gè)以上需要手術(shù)的部位，順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)成立一個(gè)創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)

30、調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等?？漆t(yī)師，根據(jù)對病人生命威脅程度決定手術(shù)順序。,九、急救處理及護(hù)理,5．營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，大量蛋白質(zhì)分解，負(fù)氮平衡，如不能及時(shí)糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后的營養(yǎng)支持是一個(gè)非常重要的問題。在其胃腸道允許的情況下，早期腸內(nèi)營養(yǎng)已獲得人們的共識：早期腸道喂養(yǎng)能顯著改善內(nèi)臟的血液灌流、降低創(chuàng)傷后應(yīng)激與高代謝反應(yīng)、改善全身營養(yǎng)狀況同時(shí)提高機(jī)體的免疫力、有

31、效防止繼發(fā)感染、防止腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生、有助于神經(jīng)遞質(zhì)的正常合成，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)等。 一般來講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進(jìn)食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進(jìn)食者，可采用短期全胃腸外營養(yǎng)。,九、急救處理及護(hù)理,6．防止感染 嚴(yán)重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴(yán)重，易發(fā)生感染。因此，早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當(dāng)?shù)目股?，以預(yù)防感染發(fā)生。 7．并發(fā)癥的治療 多發(fā)傷病人由于休

32、克和感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦發(fā)生，死亡率極高，關(guān)鍵在于預(yù)防。早期進(jìn)行抗休克及防止感染可預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生，發(fā)生后應(yīng)積極支持已衰竭的臟器，阻斷炎癥介質(zhì)，盡量減少衰竭臟器的數(shù)目。,1. 保持呼吸道通暢及充分供氧,1）在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時(shí)上呼吸機(jī)輔助通氣。 2）清除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。對有顱底骨折的

33、病人禁忌從鼻腔吸痰。注意吸痰的壓力、深度及粘稠痰液的處理。 3）氣管插管或氣管切開者嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、血胸、或血?dú)庑?，?yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。,2. 迅 速 止 血,多發(fā)傷導(dǎo)致活動(dòng)性出血，可在短時(shí)間內(nèi)喪失大量血液，直接造成血容量銳減而發(fā)生休克導(dǎo)致死亡。要盡快止住活動(dòng)性出血 1)開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。 2)骨盆骨折出血、軟

34、組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓 ，提高全身血液供應(yīng) 。 3)抬高傷肢，增加回心血量。 4)體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 5)備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。 6)嚴(yán)密觀察傷口有無滲血、滲液或血腫,準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量,發(fā)現(xiàn)異常及早通知醫(yī)生 ，并認(rèn)真做好護(hù)理記錄。嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等變化。,3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液,1

35、）迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。 護(hù)理要點(diǎn)：?經(jīng)常巡視注意觀察液體的通暢情況，有無外漏及清醒患者的反應(yīng)。?根據(jù)醫(yī)囑和病情按時(shí)、合理準(zhǔn)確用藥、調(diào)節(jié)滴速等。,3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液,目前臨床上多采用16～18號靜脈套管針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管

36、徑粗，能迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的。對嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的傷員，在來診的第一個(gè)15～30min內(nèi)輸入平衡液2000ml，保證重要器官重新得到充足的血液灌注。但對合并顱腦或胸部損傷者、老年患者、兒童傷員搶救時(shí)要適當(dāng)控制輸液速度，一旦休克得到糾正，要嚴(yán)格控制輸液量，以防循環(huán)負(fù)擔(dān)過重造成腦水腫及心肺功能衰竭等。,3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液,2）、選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。 晶體液：平衡鹽液、生理鹽水、葡萄糖、高滲氯化鈉 膠體溶

37、液：可分兩大組：第一組為全血、血漿、血漿蛋白液；第二組是化學(xué)合成的膠體液。,3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液,平衡鹽液又稱乳酸林格液。因其電解質(zhì)濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近，故又稱平衡鹽液，是目前國內(nèi)外廣泛采用治療創(chuàng)傷性休克的一種有效的電解質(zhì)溶液。 平衡鹽液主要作用是擴(kuò)張細(xì)胞外液，對維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預(yù)防和糾正酸中毒以及預(yù)防不可逆性休克等，都具有主要作用。,3.輸液、輸血擴(kuò)

38、充血容量及細(xì)胞外液,所謂“生理鹽水”并不“生理”。0.9％NaCl溶液中所含的鈉比正常的細(xì)胞間液高10mmol/L。而所含的Cl則要高40 mmol/L。 若腎功能正常，此多余的Na+、Cl-可以經(jīng)腎臟排泄加以調(diào)節(jié)，若腎功能發(fā)生障礙，則將導(dǎo)致高氯血癥。同時(shí)0.9％NaCl溶液是酸性pH5.0。當(dāng)大量輸入時(shí)，則將加重酸中毒。 葡萄糖溶液：不能作為擴(kuò)溶劑葡萄糖分子可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，隨之輸入的水分僅1／12留在血漿中，

39、其它大部分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，至于它維持滲透壓的作用亦隨其氧化而消失。因此，大量輸入葡萄糖液可致細(xì)胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥。,5.各種引流管的留置觀察,搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。 尿量減少提示血容量不足或處于休克期；血尿則提示泌尿系損傷；如有肢體受重物長時(shí)間擠壓病史，患者24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿，提示可能并發(fā)了擠壓綜合征。 休克、昏迷或危重患者要準(zhǔn)確記錄

40、每小時(shí)或24小時(shí)尿量。觀察尿量及液體出入量,若尿量少,全身沒有水腫情況,應(yīng)立即查看輸液的速度和量,導(dǎo)尿管是否暢通。,5.各種引流管的留置觀察,疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。護(hù)理上應(yīng)注意：1）妥善固定胃管，保持通暢。并經(jīng)常輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，避免因長時(shí)間壓迫食管而導(dǎo)致潰瘍。避免脫出。 2）注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔。3）食物溫度不宜過高38-40°С。逐漸增加量和濃度，先增加量再增加濃度。 4）防誤吸，床頭

41、抬高30-45度，氣管切開病人應(yīng)氣囊打氣預(yù)防返流 對合并血?dú)庑貍麊T，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色、量、水封瓶水柱波動(dòng)情況、有無氣體等。置管后要妥善固定，確保通暢。 如各種引流管較多不易分清時(shí)，應(yīng)做好標(biāo)記，便于觀察護(hù)理。,6.積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,在創(chuàng)傷急救中，一個(gè)關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時(shí)內(nèi)對傷員實(shí)施手術(shù)。因此，在搶救中應(yīng)同時(shí)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如備血、備皮

42、、皮試、術(shù)前用藥等等，并盡快通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備，以贏取搶救時(shí)機(jī)，盡量減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測: 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觥?休克糾正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應(yīng)懷疑并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 骨盆或長骨骨折后24～48h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，

43、伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，則為骨折后威脅傷員生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥—脂肪栓塞綜合征（FES）。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,（1） 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 ：傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動(dòng)脈搏動(dòng)，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價(jià)心功能及循環(huán)動(dòng)態(tài)的主要方法。 (3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測: 合并顱腦損傷時(shí)，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的

44、可能。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,(4)腎功能監(jiān)測: 創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征。可通過嚴(yán)密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，經(jīng)過補(bǔ)液試驗(yàn)，則可進(jìn)一步證實(shí)。具體方法是由靜脈輸入5%葡萄糖或5%右旋糖酐溶液500ml，然后測量每小時(shí)尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無器質(zhì)性病變，反之尿量不增，尿比

45、重仍在1.010，再加上其它實(shí)驗(yàn)室診斷（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷酸癥），則提示腎功能變化。,8.應(yīng)激性潰瘍（因缺血先供給腦部血液供應(yīng)）的觀察,嚴(yán)重創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)：交感神經(jīng)興奮,體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素及胃泌素增高,致使胃黏膜缺血、胃酸增加、黏膜屏障破壞， 從而導(dǎo)致胃腸黏膜的充血、水腫、出血、壞死。嚴(yán)重者可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血。出血多發(fā)生在傷后的2--15天，死亡率達(dá)30--50%。嚴(yán)密觀察患者胃液、嘔吐物、大便等狀況。,9.血

46、糖的監(jiān)測,機(jī)體在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激原的作用下，可產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖。在一定程度上，危重疾病伴發(fā)高血糖的有害作用與糖尿病一樣：能使傷口愈合困難、感染率升高、增加急性心肌梗死的病死率、加重缺血性腦損傷、導(dǎo)致高滲性昏迷等。 空腹血糖值正常范圍為：3.9~6.0 mmol/L 入院后隨機(jī)血糖大于等于11.1mmol/L 或空腹血糖大于等于6.6 mmol/L,均列入高血糖組給以及時(shí)處理,但要保持在正常稍高的水平,以防低血糖。低血糖

47、昏迷和原發(fā)病昏迷難以區(qū)別。及時(shí)監(jiān)測血糖，２小時(shí)或４小時(shí)一次，必要時(shí)隨時(shí)測。,10.血栓的預(yù)防,血管壁損傷 、血液高凝狀態(tài)、血液淤滯是深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis DVT）的主要原因 。研究表明，創(chuàng)傷患者凝血系統(tǒng)的激活是血栓形成重要的發(fā)病機(jī)制。 同時(shí)創(chuàng)傷患者由于凝血功能紊亂易致 DIC、 SIRS、膿毒癥甚至MODS的發(fā)生。1）在病情允許情況下即應(yīng)早期開始活動(dòng)。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)鍛煉股四頭肌、小腿肌肉群等長收

48、縮、活動(dòng)足踝部、做深呼吸及引體向上運(yùn)動(dòng)，及時(shí)督促病人按計(jì)劃行各種運(yùn)動(dòng)?；杳圆∪艘獏f(xié)助進(jìn)行各種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。以預(yù)防深靜脈血栓形成 。 2）護(hù)理人員應(yīng)重視清醒患者的主訴，若患者有下 肢沉重、脹痛感，應(yīng)注意觀察其雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，必要時(shí)測量兩下肢相應(yīng)的不同平面的周徑，若兩下肢的周徑相差0.5㎝以上時(shí)，及時(shí)通知主管醫(yī)師,11.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,創(chuàng)傷患者可由于疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)而加重并發(fā)癥的發(fā)生。注意傾聽清醒病人關(guān)于疼

49、痛的主訴。腹痛患者,在診斷不明時(shí)慎用或禁用強(qiáng)止痛劑,以免掩蓋病情,貽誤診治；劇烈疼痛必須在查明原因后,方可給予鎮(zhèn)靜止痛藥物。骨折患者及時(shí)予以制動(dòng),煩躁不安者要加床欄。,13.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防各種護(hù)理并發(fā)癥,1）做到六潔：五官、皮膚、指、趾、頭發(fā)、會(huì)陰清潔。四無：燙傷、壓瘡、墜床、口腔炎。2）預(yù)防各類感染和護(hù)理并發(fā)癥：傷口感染、肺部并發(fā)癥、泌尿系并發(fā)癥、壓瘡、口腔炎、足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等。,十、必須重視急救設(shè)備和物品的

50、管理,創(chuàng)傷病人搶救成功的另一個(gè)關(guān)鍵： 急救設(shè)備和物品的管理 急救設(shè)備性能狀態(tài)的好壞以及取用是否方便直接影響到搶救水平的發(fā)揮，甚至影響到危重病人搶救的成功率。 急救設(shè)備的使用、管理和維修,直接關(guān)系到能否充分發(fā)揮急救設(shè)備最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。 同時(shí)如果對急救物品管理不善，影響使用，也容易出現(xiàn)醫(yī)療事故和糾紛。,十、必須重視急救設(shè)備和物品的管理,醫(yī)院及科室管理者和設(shè)備管理者們必須對急診設(shè)備的使用管理予以重視。