十月多發(fā)傷病人急救護理

1、多發(fā)傷病人的急救與護理 王維瓊 急診科,一、概述,隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可

2、見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。 我國因創(chuàng)傷致死人數(shù)每年超過20萬人,傷數(shù)百萬人。1小時內(nèi)死亡者,約占50%以上,死因多為顱腦損傷、高位脊髓損傷、心臟和主動脈等大血管破裂、呼吸道阻塞等； 傷后2-4小時內(nèi)死亡者,約占30%以上,死因多為腦胸腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂、嚴重多發(fā)傷、嚴重骨折等引起的大出血；傷后1--4周內(nèi)死亡者,約占20%以內(nèi),死因多為感染、膿毒性休克和多臟器功能障礙等。,一、概述,因此盡早進行救治

3、十分重要。 特別是傷后“黃金1小時”內(nèi)，“時間窗”(創(chuàng)傷救治最佳時間)的理念受到更大關(guān)注。新的“黃金時間”不僅是指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)運至急診科,更重要的是指在手術(shù)室或ICU（或病房）的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限之前的一段時間,其目的是盡可能縮短發(fā)生創(chuàng)傷后至手術(shù)的時間或被送到ICU或病房的時間,以便于實現(xiàn)早期確定性治療。創(chuàng)傷救治有三個基本環(huán)節(jié) 即院前急救、急診室救治和ICU(或病房)治療三個環(huán)節(jié),這種“三環(huán)理論”突破了以往分隔救治的

4、缺點,明顯提高了救治效果。,二、創(chuàng)傷的概念,創(chuàng)傷有廣義和狹義之分，廣義是指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷。狹義是指機械性致傷因素作用于機體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。,三、創(chuàng)傷分類,（一）按致傷原因分五類 1．刺傷 因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內(nèi)臟，可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內(nèi)臟，治愈較快。

5、 2．火器傷 由槍、炮、火箭等用火藥作動力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。 3．擠壓傷 人體肌肉豐富的肢體，受重物長時間擠壓(一般>1～6小時)造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結(jié)締組織代替而發(fā)生攣縮。在受到嚴重擠壓的傷員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克（影響腎小球慮過）。擠壓傷和擠壓綜合征是同

6、一種傷因的嚴重度不同的表現(xiàn)。,三、創(chuàng)傷分類,4．玻璃碎片傷 (glass fragment injury) 簡稱“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關(guān)。5．鈍挫傷 (contusion) 因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當鈍器作用于體表的面積較大時，其力的強度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀

7、血，嚴重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起捻挫傷，損傷程度將更重。,三、創(chuàng)傷分類,（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類 1．閉合傷(closed injury) 皮膚保持完整性，表面無傷口者。 如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。 傷情并不一定很輕，其難點在于確定有無體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷

8、，如肺破裂、血胸、氣胸（影響呼吸）。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。,三、創(chuàng)傷分類,2．開放傷 有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。 開放傷有外出血，受傷時細菌侵人，感染機會增多。 開放傷按有無穿透體腔分： (1)非穿透傷 ： 投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。（2)穿透傷：投射物穿透體腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關(guān)節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷。多

9、為重傷。,三、創(chuàng)傷分類,（三）按受傷部位分類 根據(jù)損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。（四）按傷情輕重和需要緊急救治先后分類 1． 輕傷 主要是局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，無生命危險，或只需小手術(shù)者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。 2．中等傷 主要是廣泛軟組織傷、四肢長骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無生命危險。 3．重傷 指危及生命或治愈

10、后有嚴重殘疾者，如嚴重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險者。,,四、易混淆的概念,1. 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。 2. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多

11、處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。,六、臨床特點,1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴重者出現(xiàn)昏迷； 面、頸部創(chuàng)傷則應注意氣道阻塞而導致窒息； 胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫傷；腹部創(chuàng)傷常見實質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎； 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴重失血性休克；,六、臨床特點,肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋。僅有1根肋骨骨折

12、稱為單根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時發(fā)生在雙側(cè)胸部。。 直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，易刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和血氣胸。 嚴重的胸部創(chuàng)傷可導致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁不穩(wěn)定造成胸壁軟化，稱為連枷胸。連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞嚴重，浮動胸壁下方的肺實質(zhì)遭受挫傷，引起動靜脈分流和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。,六、臨

13、床特點,自由浮動的胸壁部分隨自主呼吸發(fā)生反向運動。當吸氣時胸腔內(nèi)負壓加大，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時胸腔內(nèi)壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動方向相反，稱為“反常呼吸運動” “反常呼吸運動”使呼吸運動嚴重紊亂，導致通氣不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動”，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。,六、臨床特點,胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸(pneumothorax)。氣胸可以分為閉和性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類

14、。胸膜腔積血稱為血胸（hemothorax)，可與氣胸同時存在。張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。（緊急時穿刺排氣）。,六、臨床特點,2．休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應激反應劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。 3．感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機體免疫功能受

15、到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。,六、臨床特點,4．嚴重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。 5．易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。

16、器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為25％，兩個臟器衰竭死亡率為50％，三個臟器衰竭死亡率為75％，四個以上臟器衰竭無一生存。,六、臨床特點,6．容易漏診 嚴重創(chuàng)傷損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限等，容易發(fā)生漏診。 主要原因： 未能按創(chuàng)傷搶救

17、常規(guī)進行； 被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴重的創(chuàng)傷； 某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視。,七、臨床診斷,創(chuàng)傷傷可以發(fā)生在機體任何部位。對嚴重創(chuàng)傷的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。 1．迅速判斷傷員有無威脅生命的征象在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時，應首先對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病

18、人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應立即進行心肺復蘇。 首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞。 氣道阻塞的常見原因是：①舌后墜；②脫落牙齒或異物；③面部或口腔出血；④嘔吐物；⑤頜骨骨折。 要特別注意，開放氣道時，傷員有無頸椎損傷的可能性，避免過度伸屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。,七、臨床診斷,應對心排出量作出估計，有時時間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計

19、血壓和組織灌注情況。 評估脈搏強弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應考慮有血容量不足（心臟增加跳動次數(shù)，增加排血量），但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。,七、臨床診斷,評估意識狀態(tài)。人體對休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至30～50mmHg時，才出現(xiàn)腦灌注不足。如傷員煩躁不安，或躁動不合作，這是血容量不足的早期表現(xiàn)。 評估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對光的反應。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高

20、和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標之一。 意識障礙的程度代表腦損傷的嚴重程度。 如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對光反應遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部損傷，如腦出血或腦水腫。,七、臨床診斷,2．進一步檢查 在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的治療?？稍儐柌∪恕⒆o送人員或事故目擊者，必須問清受傷時間、受傷方式

21、、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細節(jié)。一份詳細的病史可幫助醫(yī)護人員作出準確的判斷。,七、臨床診斷,3．多發(fā)傷的再估計 多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察。再估計的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。,八、治療原則,創(chuàng)傷急

22、救的處理包括： 現(xiàn)場急救 生命支持 進一步處理,急診室搶救創(chuàng)傷患者的主要原則,1.把握呼吸、血壓、脈搏、心率、意識和瞳孔的變化，生命體征有重要改變時須優(yōu)先、及時處理，如心肺復蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。2.迅速評估傷情，重點詢問受傷史，分析受傷情況。3. 實施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查。4. 準備施行決定性治療，如各種手術(shù)等。,急診室

23、主要搶救內(nèi)容及方法,一般可按照VPIC程序進行。Ventilation: 維持氣體交換 保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道堵塞物。 維持胸腔生理功能：開放性氣胸，張力性氣胸及連枷胸等 呼吸機控制呼吸：保障有效氣體交換，改善呼吸功能 Pulsation（搏動）: 支持心泵，如心電血壓監(jiān)測，心肺復蘇等。 Infusion （灌注）：輸血、輸液改善循環(huán) Control bleeding （止血）：包括外出血、大量滲血以及胸、腹

24、腔內(nèi)大出血的止血等。,九、急救處理及護理,1．現(xiàn)場急救 現(xiàn)場急救人員必須迅速到達現(xiàn)場，除去正在威脅病人生命安全的因素。現(xiàn)場急救的關(guān)鍵是氣道開放、心肺腦復蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地運送，使病人能活著到醫(yī)院。 2．高級生命支持 (1)呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便于給藥。疑有頸椎骨折病人，不能頸部過仰，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，然后行氣

25、管切開術(shù)。 (2)心肺腦復蘇：對于創(chuàng)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸行胸內(nèi)心臟按壓。早期給予呼吸機支持治療。 (3)抗休克治療：創(chuàng)傷病人到急診室時大多伴有低血容量性休克。應根據(jù)血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制外出血，迅速建立兩條以上靜脈通路，進行輸液治療。,九、急救處理及護理,3．進一步處理 當傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，應進一步處理各系統(tǒng)臟器的損傷。

26、 (1)顱腦損傷的處理：有顱腦損傷者，應注意防治腦水腫，可用20％甘露醇與呋噻咪交替使用，也可用膠體液如白蛋白、血漿提高膠體滲透壓。如明確有顱內(nèi)血腫，應盡早開顱減壓，清除血腫。,九、急救處理及護理,(2)胸部損傷的處理：少量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應注意觀察其發(fā)展變化。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺抽氣，效果不佳者應及時行胸腔閉式引流。中等量以上的氣胸也可直接放置胸腔閉式引流。單純性氣胸，可于鎖骨中線第2肋間置管；若合并血氣

27、胸，最好在腋中線第4或第5肋間隙置管。 張力性氣胸緊急處理是迅速行胸腔排氣減壓?？捎么筇栣橆^在鎖骨中線外方第2或第3肋間刺人胸膜腔，立刻見高壓氣體向外沖出。 開放性氣胸病人急救措施為盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸原則進行治療。封閉傷口可用多層清潔布塊或厚紗布墊，在病人深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定。 有血氣胸者，行胸腔閉式引流，當置管后一次引出1000～1500ml以上血量或引流3

28、h內(nèi)，引流速度仍在200ml/h以上者，應準備行開胸探查術(shù)。心臟損傷者，應及時手術(shù)修補。,九、急救處理及護理,(3)腹部損傷的處理：多發(fā)傷伴有腹部傷，應密切注意腹部體征，監(jiān)測腹內(nèi)壓。如情況可疑，在B超或腹穿得以證實后，應及時行開腹探查術(shù)，切不可為等待診斷明確而貽誤手術(shù)時機。 (4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理：多發(fā)傷的傷員90％以上合并骨折。四肢開放性骨折在全身情況穩(wěn)定下應盡早行清創(chuàng)或一期內(nèi)固定術(shù)。對于閉合性骨折可采用骨牽引、小

29、夾板、石膏固定等方法，待病人情況穩(wěn)定后再作進一步處理。對頸椎骨折的病人，需一人固定頭肩部，應注意保持頭、頸、軀干成一直線，避免頸部扭曲發(fā)生意外或加重損傷。胸腰椎骨折病人應臥硬板床，保持脊柱平直，防止發(fā)生畸形或進一步損傷，翻身時保持軀干上下一致,九、急救處理及護理,4．多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 多發(fā)傷病人一般具有兩個以上需要手術(shù)的部位，順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。應成立一個創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)

30、調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等?？漆t(yī)師，根據(jù)對病人生命威脅程度決定手術(shù)順序。,九、急救處理及護理,5．營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后機體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，大量蛋白質(zhì)分解，負氮平衡，如不能及時糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后的營養(yǎng)支持是一個非常重要的問題。在其胃腸道允許的情況下，早期腸內(nèi)營養(yǎng)已獲得人們的共識：早期腸道喂養(yǎng)能顯著改善內(nèi)臟的血液灌流、降低創(chuàng)傷后應激與高代謝反應、改善全身營養(yǎng)狀況同時提高機體的免疫力、有

31、效防止繼發(fā)感染、防止腸道細菌移位和內(nèi)毒素吸收及應激性潰瘍的發(fā)生、有助于神經(jīng)遞質(zhì)的正常合成，促進神經(jīng)功能的恢復等。 一般來講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進食者，可采用短期全胃腸外營養(yǎng)。,九、急救處理及護理,6．防止感染 嚴重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴重，易發(fā)生感染。因此，早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當?shù)目股?，以預防感染發(fā)生。 7．并發(fā)癥的治療 多發(fā)傷病人由于休

32、克和感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦發(fā)生，死亡率極高，關(guān)鍵在于預防。早期進行抗休克及防止感染可預防多器官功能衰竭的發(fā)生，發(fā)生后應積極支持已衰竭的臟器，阻斷炎癥介質(zhì)，盡量減少衰竭臟器的數(shù)目。,1. 保持呼吸道通暢及充分供氧,1）在開放氣道的基礎之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。 2）清除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應盡快行氣管內(nèi)插管的準備。對有顱底骨折的

33、病人禁忌從鼻腔吸痰。注意吸痰的壓力、深度及粘稠痰液的處理。 3）氣管插管或氣管切開者嚴格無菌技術(shù)操作。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴重氣胸、血胸、或血氣胸，應做好胸腔穿刺的準備與配合。,2. 迅 速 止 血,多發(fā)傷導致活動性出血，可在短時間內(nèi)喪失大量血液，直接造成血容量銳減而發(fā)生休克導致死亡。要盡快止住活動性出血 1)開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。 2)骨盆骨折出血、軟

34、組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓 ，提高全身血液供應 。 3)抬高傷肢，增加回心血量。 4)體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時，做好術(shù)前準備。 5)備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。 6)嚴密觀察傷口有無滲血、滲液或血腫,準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量,發(fā)現(xiàn)異常及早通知醫(yī)生 ，并認真做好護理記錄。嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等變化。,3.輸液、輸血擴充血容量及細胞外液,1

35、）迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導致穿刺困難。靜脈通道應選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。 護理要點：?經(jīng)常巡視注意觀察液體的通暢情況，有無外漏及清醒患者的反應。?根據(jù)醫(yī)囑和病情按時、合理準確用藥、調(diào)節(jié)滴速等。,3.輸液、輸血擴充血容量及細胞外液,目前臨床上多采用16～18號靜脈套管針進行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管

36、徑粗，能迅速達到補充血容量的目的。對嚴重創(chuàng)傷休克的傷員，在來診的第一個15～30min內(nèi)輸入平衡液2000ml，保證重要器官重新得到充足的血液灌注。但對合并顱腦或胸部損傷者、老年患者、兒童傷員搶救時要適當控制輸液速度，一旦休克得到糾正，要嚴格控制輸液量，以防循環(huán)負擔過重造成腦水腫及心肺功能衰竭等。,3.輸液、輸血擴充血容量及細胞外液,2）、選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。 晶體液：平衡鹽液、生理鹽水、葡萄糖、高滲氯化鈉 膠體溶

37、液：可分兩大組：第一組為全血、血漿、血漿蛋白液；第二組是化學合成的膠體液。,3.輸液、輸血擴充血容量及細胞外液,平衡鹽液又稱乳酸林格液。因其電解質(zhì)濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近，故又稱平衡鹽液，是目前國內(nèi)外廣泛采用治療創(chuàng)傷性休克的一種有效的電解質(zhì)溶液。 平衡鹽液主要作用是擴張細胞外液，對維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預防和糾正酸中毒以及預防不可逆性休克等，都具有主要作用。,3.輸液、輸血擴

38、充血容量及細胞外液,所謂“生理鹽水”并不“生理”。0.9％NaCl溶液中所含的鈉比正常的細胞間液高10mmol/L。而所含的Cl則要高40 mmol/L。 若腎功能正常，此多余的Na+、Cl-可以經(jīng)腎臟排泄加以調(diào)節(jié)，若腎功能發(fā)生障礙，則將導致高氯血癥。同時0.9％NaCl溶液是酸性pH5.0。當大量輸入時，則將加重酸中毒。 葡萄糖溶液：不能作為擴溶劑葡萄糖分子可以進入細胞內(nèi)，隨之輸入的水分僅1／12留在血漿中，

39、其它大部分進入細胞內(nèi)，至于它維持滲透壓的作用亦隨其氧化而消失。因此，大量輸入葡萄糖液可致細胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥。,5.各種引流管的留置觀察,搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。 尿量減少提示血容量不足或處于休克期；血尿則提示泌尿系損傷；如有肢體受重物長時間擠壓病史，患者24小時內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿，提示可能并發(fā)了擠壓綜合征。 休克、昏迷或危重患者要準確記錄

40、每小時或24小時尿量。觀察尿量及液體出入量,若尿量少,全身沒有水腫情況,應立即查看輸液的速度和量,導尿管是否暢通。,5.各種引流管的留置觀察,疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。護理上應注意：1）妥善固定胃管，保持通暢。并經(jīng)常輕輕轉(zhuǎn)動，避免因長時間壓迫食管而導致潰瘍。避免脫出。 2）注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔。3）食物溫度不宜過高38-40°С。逐漸增加量和濃度，先增加量再增加濃度。 4）防誤吸，床頭

41、抬高30-45度，氣管切開病人應氣囊打氣預防返流 對合并血氣胸傷員，應及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴密觀察引流液顏色、量、水封瓶水柱波動情況、有無氣體等。置管后要妥善固定，確保通暢。 如各種引流管較多不易分清時，應做好標記，便于觀察護理。,6.積極做好術(shù)前準備,在創(chuàng)傷急救中，一個關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時內(nèi)對傷員實施手術(shù)。因此，在搶救中應同時積極進行術(shù)前準備如備血、備皮

42、、皮試、術(shù)前用藥等等，并盡快通知手術(shù)室做好準備，以贏取搶救時機，盡量減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測: 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。 休克糾正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應懷疑并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 骨盆或長骨骨折后24～48h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，

43、伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，則為骨折后威脅傷員生命最嚴重的并發(fā)癥—脂肪栓塞綜合征（FES）。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,（1） 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 ：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學監(jiān)測指標，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法。 (3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測: 合并顱腦損傷時，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的

44、可能。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,(4)腎功能監(jiān)測: 創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，經(jīng)過補液試驗，則可進一步證實。具體方法是由靜脈輸入5%葡萄糖或5%右旋糖酐溶液500ml，然后測量每小時尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無器質(zhì)性病變，反之尿量不增，尿比

45、重仍在1.010，再加上其它實驗室診斷（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷酸癥），則提示腎功能變化。,8.應激性潰瘍（因缺血先供給腦部血液供應）的觀察,嚴重創(chuàng)傷后的應激反應：交感神經(jīng)興奮,體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素及胃泌素增高,致使胃黏膜缺血、胃酸增加、黏膜屏障破壞， 從而導致胃腸黏膜的充血、水腫、出血、壞死。嚴重者可發(fā)生應激性潰瘍出血。出血多發(fā)生在傷后的2--15天，死亡率達30--50%。嚴密觀察患者胃液、嘔吐物、大便等狀況。,9.血

46、糖的監(jiān)測,機體在創(chuàng)傷、感染等應激原的作用下，可產(chǎn)生應激性高血糖。在一定程度上，危重疾病伴發(fā)高血糖的有害作用與糖尿病一樣：能使傷口愈合困難、感染率升高、增加急性心肌梗死的病死率、加重缺血性腦損傷、導致高滲性昏迷等。 空腹血糖值正常范圍為：3.9~6.0 mmol/L 入院后隨機血糖大于等于11.1mmol/L 或空腹血糖大于等于6.6 mmol/L,均列入高血糖組給以及時處理,但要保持在正常稍高的水平,以防低血糖。低血糖

47、昏迷和原發(fā)病昏迷難以區(qū)別。及時監(jiān)測血糖，２小時或４小時一次，必要時隨時測。,10.血栓的預防,血管壁損傷 、血液高凝狀態(tài)、血液淤滯是深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis DVT）的主要原因 。研究表明，創(chuàng)傷患者凝血系統(tǒng)的激活是血栓形成重要的發(fā)病機制。 同時創(chuàng)傷患者由于凝血功能紊亂易致 DIC、 SIRS、膿毒癥甚至MODS的發(fā)生。1）在病情允許情況下即應早期開始活動。指導病人學會鍛煉股四頭肌、小腿肌肉群等長收

48、縮、活動足踝部、做深呼吸及引體向上運動，及時督促病人按計劃行各種運動?；杳圆∪艘獏f(xié)助進行各種被動運動。以預防深靜脈血栓形成 。 2）護理人員應重視清醒患者的主訴，若患者有下 肢沉重、脹痛感，應注意觀察其雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，必要時測量兩下肢相應的不同平面的周徑，若兩下肢的周徑相差0.5㎝以上時，及時通知主管醫(yī)師,11.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,創(chuàng)傷患者可由于疼痛及應激反應的增強而加重并發(fā)癥的發(fā)生。注意傾聽清醒病人關(guān)于疼

49、痛的主訴。腹痛患者,在診斷不明時慎用或禁用強止痛劑,以免掩蓋病情,貽誤診治；劇烈疼痛必須在查明原因后,方可給予鎮(zhèn)靜止痛藥物。骨折患者及時予以制動,煩躁不安者要加床欄。,13.加強基礎護理預防各種護理并發(fā)癥,1）做到六潔：五官、皮膚、指、趾、頭發(fā)、會陰清潔。四無：燙傷、壓瘡、墜床、口腔炎。2）預防各類感染和護理并發(fā)癥：傷口感染、肺部并發(fā)癥、泌尿系并發(fā)癥、壓瘡、口腔炎、足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等。,十、必須重視急救設備和物品的

50、管理,創(chuàng)傷病人搶救成功的另一個關(guān)鍵： 急救設備和物品的管理 急救設備性能狀態(tài)的好壞以及取用是否方便直接影響到搶救水平的發(fā)揮，甚至影響到危重病人搶救的成功率。 急救設備的使用、管理和維修,直接關(guān)系到能否充分發(fā)揮急救設備最大的經(jīng)濟效益和社會效益。 同時如果對急救物品管理不善，影響使用，也容易出現(xiàn)醫(yī)療事故和糾紛。,十、必須重視急救設備和物品的管理,醫(yī)院及科室管理者和設備管理者們必須對急診設備的使用管理予以重視。