呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié)

1、,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié),,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,一、吸氧濃度,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,通常在機(jī)械通氣初期給予病人60-100％的氧，以保證組織得到適當(dāng)?shù)难鹾稀?然后逐漸下調(diào)吸氧濃度，選擇PaO2≥60mmHg時(shí)的最低FiO2，使SaO2達(dá)到 90％以上 如FiO２在 0.6 以上才能維持SaO2 90％，應(yīng)考慮使用 PEEP,,,透析中的并發(fā)癥,透析中

2、的并發(fā)癥,注意事項(xiàng)：使用FIO2= 100％,應(yīng)1小時(shí)使用FIO2 〉60%, 應(yīng)小于24小時(shí), 如果太長(zhǎng)則易引起氧中毒。 使用FIO2 <50%比較安全,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,二.潮氣量,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,普通患者:潮氣量一般為8-12 ml/kg對(duì)ARDS患者提倡小潮氣量（6-8 ml/kg），快頻率高PEEP的方法每分通氣量在6～10L/min每分鐘通氣量 ＝呼

3、吸頻率 * 潮氣量,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,采用小潮氣量的疾?。?如肺已充氣過(guò)度，應(yīng)使用較小的VＴ，如嚴(yán)重的支 氣管痙攣，以及肺順應(yīng)性顯著減少的疾病。 ARDS時(shí)，較大VＴ可使吸入氣體分布不均，在順 應(yīng)性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導(dǎo)致無(wú)明顯病變的肺 泡過(guò)度擴(kuò)張，產(chǎn)生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)

4、性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,TV過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣 TV過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減 少心輸出量。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,三.呼吸頻率,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,呼吸頻率的設(shè)置，應(yīng)接近生理呼吸頻率即 12 －20 次/分。低呼吸頻率指呼吸頻率為12－15次/分,,,透析中的

5、并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,COPD 患者，使用較慢的頻率，有更充分的時(shí)間來(lái)呼出氣體。避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。減少呼吸功及氣壓傷。 ARDS患者肺順應(yīng)性較差，可使用較快的頻率，及較小的潮氣量，以防止氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。 呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥

6、,四.吸呼比（I：E）,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,吸呼比一般選擇1：1.5－2.0 有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2--4進(jìn)行機(jī)械 通氣， 因較長(zhǎng)的呼氣時(shí)間可使呼氣更完全， 并減少氣體陷閉。 有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1－1.5，必要 時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1－2：1。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1.存在自主呼吸的病人，一般

7、吸氣需要0.8～1.2秒， 吸呼比為1∶2～1∶1.5 2.對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸 呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。 但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的 改變。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,五.吸氣流速（Flow）,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,吸氣流速：釋出 VＴ的速度(L/分)。

8、 吸氣流速40～60L/min流量，可滿足吸氣要求,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,較高流速率（> 60 L/分）可縮短吸氣時(shí)間，可使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，降低吸：呼比值（I：E），適用于 COPD 患者的通氣治療， 避免空氣陷閉。但增加流速率也會(huì)產(chǎn)生副作用， 即增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。 較低的吸氣流速率（20 －50 L/分）可使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)， 并改善氣體分布，降低 PIP。如肺部順應(yīng)性的降低，或需要應(yīng)用較

9、高的 R R 以及較小的 VＴ等情況(ARDS)時(shí)。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,容量控制/輔助通氣時(shí): 如患者無(wú)自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘； 如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。 壓力控制通氣時(shí): 吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平

10、和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,六.氣流模式,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,常見(jiàn)的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。 氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式。不同的氣流模式對(duì)患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。 壓力控制通氣時(shí)，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥

11、,應(yīng)用減速波進(jìn)行通氣治療對(duì)某些疾病可改善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸氣時(shí)間并不相同。 吸氣流量較高時(shí)，可導(dǎo)致 PIP 的增加， 此時(shí)調(diào)節(jié)流速波形， 如將方形波轉(zhuǎn)換成正弦波形，則能降低 PIP呼吸機(jī)吸氣流率的設(shè)置,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,七.觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié),,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)有兩種壓力觸發(fā):通常為1-3 cmH2O，觸發(fā)靈敏度一般

12、2 cmH2O左右流量觸發(fā):通常為3-6 L/min，靈敏度一般設(shè)置在4升/分,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)于遲鈍，則需較大力量觸發(fā)呼吸機(jī)，可增加呼吸肌群工作強(qiáng)度。 觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)于敏感時(shí)，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動(dòng)觸發(fā)，反而令患者不適,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,觸發(fā)靈敏度應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整 與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適

13、,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,靈敏度設(shè)置舉例：吸氣靈敏度2cmH２O，(－2 cmH２O)。如 PEEP為 5cm H２O， 則管道內(nèi)壓力降之 3 cm H２O 時(shí)， 即可觸發(fā)吸氣流量。如無(wú) PEEP，則管道內(nèi)壓力降到 －2 cmH２O， 即可產(chǎn)生吸氣流量。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,八.壓力支持,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,壓力支持水平一般設(shè)置在10－20cmH 2O。   根據(jù)患者情況

14、，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5－6 cmH 2O時(shí)，即最小壓力支持水平,為克服氣道阻力的壓力,可以考慮停用壓力支持,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,九.PEEP的調(diào)節(jié),,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。 當(dāng)吸氣延長(zhǎng)、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時(shí)，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對(duì)氣流的阻力有關(guān)，

15、而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)。。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1.當(dāng)FiO2≥0.6，PaO2≤60 mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP 2.每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-5 cmH2O 3.每次調(diào)整要間隔1小時(shí) ，直到獲得最佳PEEP 4.臨床常用的PEEP為5-10 cmH2O，很少超過(guò)15 cmH2O 5.PEEP一般5-8cmH2O A

16、RDS病人8-15 cmH2O 6.撤除 ：每次遞減2.5～5.0cmH2O，每次間隔1～6小時(shí) 突然撒離 PEEP 可發(fā)生低氧血癥，與氣道閉合有關(guān),,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,壓力容積環(huán)的開(kāi)展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認(rèn)為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平。 對(duì)于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血

17、癥,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,相對(duì)禁忌癥： ①單側(cè)肺部疾病時(shí)應(yīng)用 PEEP，可使健側(cè)肺泡過(guò)度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內(nèi)分流。 ②COPD 功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP增加胸腔內(nèi)壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險(xiǎn)性。絕對(duì)禁忌癥：氣胸，氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,十.壓力監(jiān)測(cè),,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1.氣道峰壓,,,

18、透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,容量控制通氣時(shí)，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來(lái)說(shuō)，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時(shí)的峰值壓力比其它氣流模式高。 壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平；呼吸機(jī)提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平1～3cmH20。

19、,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,PIP最好限制在40cmH2O以內(nèi) 吸氣壓力 輕度 15~20 cmH2O 中度 20~25 cmH2O 重度 25~30 cmH2O,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,2.平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)

20、平臺(tái)壓 與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，平臺(tái)壓越高,能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pel小于35 cmH2O，以減少氣壓傷,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,3.平均氣道壓,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,平均壓力為整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。 連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末

21、壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān) 吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高 平均氣道壓的意義在于它對(duì)循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,十一.嘆氣（Sigh）,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,正常人每小時(shí)約嘆氣 10 次, 可阻礙小氣道的關(guān)閉。呼吸機(jī)產(chǎn)生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的 2－3倍，10 次/

22、h。 如已用 PEEP，或潮氣量較大（10 －15 ml/kg）時(shí)，則不要應(yīng)用嘆氣功能。此時(shí)如應(yīng)用嘆氣功能，將增加或超過(guò)最大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,十二.其他,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,吸氣暫停時(shí)間（Pause time）： 一般為0—0.6秒，不超過(guò)1秒 吸氣未暫?？捎糜诒O(jiān)測(cè)順應(yīng)性和阻力。 屏氣時(shí)間 占呼吸周期的10~15 %,,,透析中的并發(fā)癥,

23、透析中的并發(fā)癥,十三.呼吸機(jī)的切換方式,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,１．壓力切換（Pressure Cycling）：呼吸機(jī)送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機(jī)稱壓力切換型呼吸機(jī)。此類呼吸機(jī)的通氣量隨肺、胸廓的順應(yīng)性及氣道阻力的不同而變化，故不夠恒定。2．容量切換（Volume Cycling）：呼吸機(jī)送氣的容量達(dá)到預(yù)定值后，呼吸機(jī)即停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機(jī)稱容量（容積）切換型呼吸機(jī)，其通

24、氣容量十分恒定，但氣道內(nèi)壓力則隨肺順應(yīng)性下降和氣道阻力增高而升高。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,3．時(shí)間切換（Time Cycling）： 呼吸機(jī)送氣時(shí)間達(dá)到預(yù)定值后即轉(zhuǎn)為呼氣。此類呼吸機(jī)由于吸氣時(shí)間是預(yù)先設(shè)定的固定數(shù)值，故當(dāng)肺順應(yīng)性氣道阻力發(fā)生變化時(shí)，其通氣量、氣道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改變，臨床應(yīng)用時(shí)較難調(diào)節(jié)。 ４．流速切換（Flow Cycling）：呼吸機(jī)送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務(wù)人員設(shè)定，當(dāng)吸氣流速達(dá)到預(yù)定值時(shí)，呼吸

25、機(jī)停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機(jī)必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務(wù)人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能自如地加以應(yīng)用。 5、兩種以上切換方式的結(jié)合（容量壓力切換）,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,十四.主要參數(shù)的調(diào)節(jié),,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,調(diào)節(jié)方法：1. PaO2過(guò)低時(shí)：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。2. PaO2過(guò)高時(shí)：（

26、1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。3. PaCO2過(guò)高時(shí)：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。4. PaCO2過(guò)低時(shí)：（1）減慢呼吸頻率。可同時(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，使動(dòng)脈氧飽和度＞88％～90％。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,十五.人機(jī)對(duì)抗的處理,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1.爭(zhēng)取患者積極合作：對(duì)于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)前應(yīng)詳細(xì)說(shuō)

27、明治療的目的、意義、方法及合作的要力爭(zhēng)患者積極配合治療,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,2、逐漸過(guò)渡：對(duì)于呼吸急促、躁動(dòng)不安、不能充分合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過(guò)渡到機(jī)械通氣：,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,①利用簡(jiǎn)易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaO2降到一定的程度，并使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到

28、適當(dāng)?shù)膮?shù)。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,②將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（3~5次/分），低潮氣量（5~6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開(kāi)始應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)先不加用PEEP，可用100氧吸入5~10分鐘，以利于抑制自主呼吸。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,③對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及CO2產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗 ，可通過(guò)適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和FiO2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I：E、P

29、EEP值等來(lái)解決。④對(duì)于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對(duì)抗 ，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。⑤對(duì)于痰堵塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。⑥對(duì)于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)對(duì)癥處理。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,⑦對(duì)于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1地卡因1~2ml或2~4利多卡因1~2ml，行表面麻醉。⑧對(duì)于自主呼吸頻率過(guò)快、潮氣量小的病人，用上述方法示未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1~0