新生兒常用呼吸機(jī)及參數(shù)調(diào)節(jié)

1、www.f61.com 兒科網(wǎng),新生兒常用呼吸機(jī)及參數(shù)調(diào)節(jié),林云峰,www.f61.com 兒科網(wǎng),www.f61.com 兒科網(wǎng),主要內(nèi)容:,1. 新生兒呼吸機(jī)原理及特殊要求 2. 新生兒常用呼吸機(jī)的介紹和相關(guān)肺力學(xué)知識 3. 參數(shù)對氣體交換的影響及調(diào)節(jié)原則 4. 通氣模式 5. 臨床應(yīng)用體會,ww

2、w.f61.com 兒科網(wǎng),持續(xù)氣流、壓力限定-時間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)持續(xù)氣流: 指呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道 內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺 內(nèi)，過多氣體通過泄壓閥排入大氣，在呼氣 相，呼氣閥開放，氣體排入大氣壓力限定: 是予調(diào)的呼吸機(jī)管道

3、和氣道內(nèi)在吸氣相時的最 高壓力，當(dāng)壓力超過所調(diào)定的壓力時，氣體即 通過泄壓閥排出，使呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)的最 高壓力等于調(diào)定壓力時間轉(zhuǎn)換: 根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時間和頻率，呼氣時間 和吸、呼比呼吸機(jī)自動計算并直接顯示,新生兒

4、呼吸機(jī)基本原理,www.f61.com 兒科網(wǎng),,,,病人,病人,,,,,,,,,,,吸氣,呼氣,www.f61.com 兒科網(wǎng),特殊要求:,1. 小潮氣量，按5-8ml/kg計算，在10-50ml； 2. 高頻率，最高可達(dá)100-150次/分（常頻）； 3. 低流速，小機(jī)械性死腔和可壓縮容積； 4. 可大范圍調(diào)節(jié)氧濃度（21-100%）；

5、 5. 通氣壓力可根據(jù)患兒肺順應(yīng)性變化調(diào)整； 6. 能有效處理患兒自主呼吸和機(jī)械呼吸的關(guān)系； 7. 能釋放吸氣壓力，以限制吸氣峰壓； 8. 具有精確測定氣道壓力（PIP、PEEP）的裝置。,www.f61.com 兒科網(wǎng),新生兒常用呼吸機(jī)介紹,www.f61.com 兒科網(wǎng),德國-斯蒂芬尼（Stephanie）:,1. 常頻

6、，高頻復(fù)合； 2. 監(jiān)測系統(tǒng)強(qiáng)大； 3. 多重報警； 4. 流量傳感器精確，可永久使用 5. 回路全程加溫，無冷凝水； 6. 成比例通氣為特有功能；,www.f61.com 兒科網(wǎng),德國-西門子（Siemens）:,1. 超聲流量傳感器技術(shù)，采樣頻率2000/秒，實時反映病人狀況，檢測精確，非接觸式設(shè)計，不受病人呼出氣體

7、溫度、濕度和分泌物的影響，可永久使用 ； 2. 電路和氣路完全分開，使呼出氣體模塊能夠方便地拆卸和消毒，是唯一可以內(nèi)部管道徹底消毒的呼吸機(jī)。,www.f61.com 兒科網(wǎng),英國-SLE5000:,1. 高頻可選擇在吸氣呼氣或同時連續(xù)使用； 2. 每次目標(biāo)容量呼吸，穩(wěn)定潮氣量避免肺泡過度擴(kuò)張； 3. 所有模式下均有壓力支持； 4. 流量傳感器接觸式設(shè)計，

8、易 損壞。,www.f61.com 兒科網(wǎng),美國-熊牌750（Bear750）:,1. 三重安全保護(hù)，即容量限制、壓力限制和流量切換，盡量減少肺損傷 ； 2. 高靈敏度近端流量傳感器，但為接觸式設(shè)計，容易損壞。,www.f61.com 兒科網(wǎng),無創(chuàng)CPAP治療系統(tǒng):,1. 吸氣時降低做功，呼氣時避免氣道塌陷 ； 2. 無創(chuàng)使用，避免氣管插管，減少損傷和感染；

9、 3. 氧濃度大范圍可調(diào)。,www.f61.com 兒科網(wǎng),機(jī)械通氣相關(guān)肺力學(xué),不論自主呼吸還是機(jī)械通氣，均需口和肺泡間存在一定的壓力差，方能克服肺及胸壁彈性（順應(yīng)性）和氣道阻力，從而完成吸氣和呼氣,www.f61.com 兒科網(wǎng),肺順應(yīng)性 (compliance of lungs，CL),CL是指肺的彈性阻力，常以施加單位壓力時肺容積 改變的大小來表示 公式：順應(yīng)性（L/cmH2O）

10、=容量（L）/壓力（cmH2O） 呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性是胸壁順應(yīng)性與肺順應(yīng)性之和，由于新生兒 胸壁彈性好，肺順應(yīng)性可代表呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性 新生兒肺順應(yīng)性：正 常：0.005L/cmH2O RDS： 0.001 L/cmH2O MAS： 0.003 L/cmH2O,www.

11、f61.com 兒科網(wǎng),氣道阻力(Resistance, R),R是指氣道對氣流的阻力，常以單位流速流動的氣體 所需要的壓力來表示 公式：氣道阻力（cmH2O/ L/sec）=壓力（cmH2O）/流速（L/sec） 新生兒總氣道阻力： 正常： 20-40 cmH2O/ L/sec 氣管插管：50-150 cmH2O/ L/sec

12、 MAS：100-140 cmH2O/ L/sec或更高,www.f61.com 兒科網(wǎng),時間常數(shù)（time constant TC）,常頻機(jī)械通氣的呼氣是被動的氣體呼出所需的時間與Compliance及Resistance即Time Constant有關(guān)順應(yīng)性差、氣道阻力小，肺內(nèi)氣體排出所需時間短，反之也然時間常數(shù)是常頻機(jī)械通氣不同策略的重要理論依據(jù)之一,www.f61.c

13、om 兒科網(wǎng),時間常數(shù)及計算公式,時間常數(shù)（Time Constant, TC）： 近氣道壓力或潮氣量的63%進(jìn)出肺 泡所需的時間計算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（ cmH2O/L/sec）,www.f61.com 兒科網(wǎng),新生兒不同狀態(tài)的時間常數(shù),正常兒：CL=0.005L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/se

14、c TC= 0.005×30=0.15secRDS：CL=0.001L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2O Rt=120cmH2O/L/sec TC= 0.003×120=0.36sec,www.f61.com

15、 兒科網(wǎng),TC與潮氣量的關(guān)系,TC與潮氣量的關(guān)系：V/V0= e-TC V：呼氣后剩余的潮氣量； V0：潮氣量； e：2.7134TC=1，V/V0=0.37，呼出潮氣量的63%TC=3，V/V0=0.05，呼出潮氣量的95% TC=5，V/V0=0.01，呼出潮氣量的99%理論上呼氣時間為5個TC，氣體方能排出 臨床實踐中呼氣時間為3-5個時間常數(shù)即可,www.f61.com

16、 兒科網(wǎng),,,時 間 常 數(shù),,,,,,,,,,,,100,80,60,40,Time Constants,20,0,1,2,3,4,5,63%,86%,95%,98%,99%,time,ChangeIn Pressure （%）,www.f61.com 兒科網(wǎng),呼吸機(jī)主要參數(shù)的作用,吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure, PIP） PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張

17、提高PIP：增加VT ，降低PaCO2 ， 增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O 增加肺氣傷危險性,www.f61.com 兒科網(wǎng),www.f61.com 兒科網(wǎng),呼氣末正壓（Positive end-expiratory pressure, PEEP）,PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加

18、 增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O 降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán),www.f61.com 兒科網(wǎng),呼吸頻率（Respiratory rate, RR）,RR在一定范圍內(nèi)變化： 改變肺泡通氣量，影響PaCO2 不改變MAP，對PaO2無明顯影響RR變化超過一定范圍： Te過短，產(chǎn)生非調(diào)

19、定PEEP，PaCO2升高 Ti過短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低,www.f61.com 兒科網(wǎng),吸、呼比（Inspiration time/expiration time, I/E）,I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量 不影響PaCO2,www.f61.com 兒科網(wǎng),流 速

20、（Flow rate, FR）,FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機(jī)流速為8~10L/分，壓力波型為 方型，有利于氧合過高流速對改善氧合無大作用，造成氣體浪費,www.f61.com 兒科網(wǎng),吸入氣氧分?jǐn)?shù)（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加Fi O2，當(dāng)Fi O2為0.7時再增加MAP撤機(jī)時同樣先降低Fi O2，然后

21、降低MAP,www.f61.com 兒科網(wǎng),新生兒常用的基本通氣模式,持續(xù)氣道正壓 continuous positive airway pressure, CPAP間歇指令通氣 intermittent mandatory ventilation, IMV 同步間歇指令通氣 synchronized IMV, SIMV 輔助-控制通氣

22、 assist/control ventilation, A/C壓力支持通氣 pressure surport ventilation, PSV,www.f61.com 兒科網(wǎng),定義：也稱自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中（吸氣 和呼氣）接受呼

23、吸機(jī)或其它氣源供給的高于大 氣壓的氣體壓力作用：吸氣時---氣體易于進(jìn)入肺內(nèi)，減少呼吸功 呼氣時---可防止病變肺泡萎陷，增加FRC， 改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2,持續(xù)氣道正壓 CPAP,www.f61.com 兒科網(wǎng),適應(yīng)癥： 輕型的RDS 頻發(fā)呼吸暫停

24、 上機(jī)或撤機(jī)前的一種過渡通氣方式方 法：鼻塞CPAP---常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管 氣管插管CPAP----可增加氣道阻力和呼吸功 壓 力： 一般為3~8cmH2O ＞8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量 減低潮氣量和升高PCO2。

25、 注 意：CPAP不宜使用純氧作氣源。,持續(xù)氣道正壓 CPAP,www.f61.com 兒科網(wǎng),間歇指令通氣 IMV,也稱間歇正壓通氣 intermittent positive pressure ventilation, IPPV 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時間施以 正壓通氣 無自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣

26、 有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式 進(jìn)行呼吸 總通氣量＝自主呼吸通氣量 + 呼吸機(jī)正壓通氣量 正壓通氣頻率＝呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率,www.f61.com 兒科網(wǎng),應(yīng)用較高頻率IMV時，呼吸機(jī)可提供完全的通氣支 持，當(dāng)患兒無自主呼吸時，可應(yīng)用較高頻率IMV 隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的

27、頻 率，撤機(jī)前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少 呼吸機(jī)的正壓通氣，以增強(qiáng)患兒自主呼吸的能力， 達(dá)到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的 此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人 機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦 室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生,間歇指令通氣 IMV,www.f61.com 兒科網(wǎng),同步間歇指令通氣 SIMV,是指呼吸機(jī)通過識別患

28、兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時間內(nèi)（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用,www.f61.com 兒科網(wǎng),輔助-控制通氣 A / C,輔助通氣：自主吸

29、氣可觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率 是由自主呼吸頻率所決定 控制通氣：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣 A / C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式 自主呼吸強(qiáng)時：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率 相同并且同步的機(jī)械通氣 無自主呼吸時：呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行

30、機(jī)械通氣,www.f61.com 兒科網(wǎng),患兒接受機(jī)械通氣的頻率≥預(yù)設(shè)的頻率 當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值） 一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導(dǎo)致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費力觸發(fā)。,輔助-控制通氣 A / C,www.f61.com 兒科網(wǎng),壓力支持通氣 PSV,是指呼吸機(jī)

31、通過識別自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以調(diào)定的壓 力支持值（＞PEEP/CPAP）進(jìn)行輔助機(jī)械通氣，當(dāng)流速降至閾值或達(dá)到TI吸氣終止 呼吸機(jī)自動調(diào)節(jié)流速及峰值 目的為減少自主呼吸功,www.f61.com 兒科網(wǎng),,,,,,,,O2,CO2,機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則,機(jī)械通氣基本目的： 保證有效通氣——排出CO2 保證有效換氣——攝入O2新生兒學(xué)組，中華兒科雜志，2004,w

32、ww.f61.com 兒科網(wǎng),CO2的排出,MV=（VT-VD）×RR MV: 每分肺泡通氣量; VT : 潮氣量 VD : 死腔量（相對不變）；RR: 呼吸頻率 VT 定容呼吸機(jī)：予設(shè)VT 定壓呼吸機(jī)：取決于（PIP-PEEP） RR 任何呼吸機(jī)：予設(shè)RR PaCO

33、2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR,www.f61.com 兒科網(wǎng),O2的攝取,PaO2與吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2）和平均氣道壓力（MAP）呈正相關(guān)： 需要的FiO2 = 給予的FiO2 ×理想的PaO2 / 實測的PaO2 MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力 MAP公式：MAP = K [PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/ (Ti+Te)]

34、 K：正弦波為0.5；方形波為1.0 MAP范圍： 5-15cmH2O,www.f61.com 兒科網(wǎng),調(diào)節(jié)MAP注意事項PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP 5-8cmH2O時，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過高M(jìn)AP導(dǎo)致肺過度膨脹，靜脈還流及心搏量減少PaO2降低可提高M(jìn)AP即提高PIP或PEEP或延長Ti,www.f61.com 兒科網(wǎng)

35、,初始參數(shù)調(diào)定,初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%動脈血氣結(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn),www.f61.com 兒科網(wǎng),參數(shù)調(diào)節(jié)幅度,一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)血氣結(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能,www.f61.com 兒科網(wǎng),呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度,www.f61.com 兒科網(wǎng),撤離呼

36、吸機(jī)指征,血氣正常: PIP≤18cmH2O; FiO2≤0.4 PEEP=2cmH2O; RR≤10bpm轉(zhuǎn)為CPAP: 壓力=PEEP值，增加FiO20.05-0.1 1-4小時后血氣正常，可撤機(jī)直接撤機(jī): 低體重兒或上機(jī)時間較長者,www.f61.com 兒科網(wǎng),臨床應(yīng)用體會,1.呼吸衰竭是綜合救治技術(shù)

37、，是多項技術(shù)組合心肺復(fù)蘇技術(shù) 血氣分析 床邊胸片影像診斷技術(shù),www.f61.com 兒科網(wǎng),www.f61.com 兒科網(wǎng),www.f61.com 兒科網(wǎng),www.f61.com 兒科網(wǎng),臨床應(yīng)用體會,2.時間是最好的醫(yī)生，雖然最后把人都醫(yī)死了；3.三分治，七分養(yǎng)，營養(yǎng)和免疫力很重要；4.最好