基層藥師糖尿病培訓(xùn)

1、基層藥師糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn),河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 馬慧娟,衛(wèi)生部國家臨床內(nèi)分泌重點(diǎn)?？坪颖笔♂t(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科河北省內(nèi)分泌代謝病研究所掛靠單位河北省內(nèi)分泌代謝病診療中心河北省糖尿病防治會(huì)長(zhǎng)單位河北醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌博士碩士研究生培養(yǎng)點(diǎn),河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科簡(jiǎn)介,博士，哈佛醫(yī)學(xué)院博士后，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師河北省人民醫(yī)院臨研中心主任、內(nèi)分泌一科副主任兼任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)青年委員，河北省醫(yī)學(xué)會(huì)老年學(xué)分會(huì)副主任

2、委員，河北省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)委員，中華糖尿病雜志通訊編委河北省政府特殊津貼專家，河北省直五四青年標(biāo)兵，河北省青年科技獎(jiǎng)獲得者獲得中華醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，河北省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)2項(xiàng)。目前主持國家自然基金1項(xiàng)，累計(jì)發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇擅長(zhǎng)糖尿病及其并發(fā)癥治療和矮小癥的診治,馬慧娟,內(nèi) 容,糖尿病的定義、診斷與分型糖尿病的流行病學(xué)與危害糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病的綜合管理與控制目標(biāo)糖尿病治療的“五架馬車”,一、糖尿病的定義

3、,糖尿病是一組以血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病群。引起血糖增高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及／或胰島素作用缺陷。,糖尿病的診斷,采用WHO(1999年) 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)靜脈血漿血糖要除外繼發(fā)原因和疾病,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病癥狀（多飲、多尿和不明原因的體重下降等）加 任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖≥

4、11.1mmol/L (200mg/dl)無糖尿病癥狀者：僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天按上述2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí),不同糖代謝狀態(tài)的分類-1999年WHO,,診斷中的一些基本概念,任意血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖空腹：至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量的狀態(tài)OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)應(yīng)激性高血糖：急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在

5、應(yīng)激消除后復(fù)查,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）標(biāo)準(zhǔn)方法,晨7～9時(shí)開始，受試者空腹（8～14小時(shí)）取血后，口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75克，兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5分鐘之內(nèi)服完；從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2小時(shí)分別在前臂取血測(cè)血漿葡萄糖（如果以篩查和診斷糖尿病為目的，2點(diǎn)即可，不需測(cè)5點(diǎn)）；,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）注意事項(xiàng),1、試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，

6、 不做劇烈運(yùn)動(dòng)但也無須絕對(duì)臥床2、取血后應(yīng)盡早將標(biāo)本送檢3、試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少150g 4、試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿 劑、苯妥英鈉等3～7天,糖尿病的分型？,1型糖尿?。ㄒ葝u素β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏） A. 免疫介導(dǎo)性 B. 特發(fā)性2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗為主，伴有胰島素分泌不足）其他特殊類型糖尿病 A. β細(xì)胞功能的遺傳缺陷 B. 胰

7、島素作用的遺傳缺陷 C. 胰腺外分泌病變 D. 內(nèi)分泌腺病 E. 藥物及化學(xué)誘導(dǎo) F. 感染 G. 免疫介導(dǎo)的罕見病類 H. 伴糖尿病的其它遺傳綜合癥妊娠糖尿病（ＧＤＭ）,1型糖尿病臨床特點(diǎn),多在30歲前發(fā)病，起病急，癥狀明顯，體型消瘦自身免疫性胰島炎和B細(xì)胞破壞減少發(fā)病初ICA陽性60-85%，GAD抗體陽性80-90%與HLA相關(guān)，孿生子一致率為35-

8、50%胰島素水平低于正常糖負(fù)荷后胰島素及C肽水平低平酮癥傾向必需胰島素治療早期無并發(fā)癥，糖尿病腎病為主要死因,2型糖尿病臨床特點(diǎn),多在40歲后發(fā)病，起病緩慢，癥狀相對(duì)輕或無超重或肥胖，無自身免疫胰島炎發(fā)病初，ICA陽性小于5%，GAD陽性小于12%與HLA無關(guān)聯(lián)，孿生子一致率為95-100%胰島素水平可正常，降低或高于正常糖負(fù)荷后胰島素分泌稍低，正?；?高于正常，高峰后延無酮癥傾向診斷時(shí)即可有并發(fā)癥，心血管病為主

9、要死因一般不需要胰島素,青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn),ICA：胰島細(xì)胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細(xì)胞抗原2抗體,15,二、糖尿病的流行病學(xué)與危害,2006年，聯(lián)合國發(fā)布宣言，將糖尿病列為國際健康問題，并指出許多發(fā)展中國家正面臨如同“海嘯”般糖尿病的威脅,糖尿病在全球的流行,,IDF曾在 2009年預(yù)計(jì)，到2030年，糖尿病患者最多的5個(gè)國家是[1]： 印度、中國、美國、巴基斯坦、巴西到20

10、30年，中低收入國家成為糖尿病患者數(shù)增長(zhǎng)最快的國家,發(fā)展中國家正成為糖尿病的重災(zāi)區(qū),+308%,+247%,+189%,注：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點(diǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min為1點(diǎn)；血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,2

11、型糖尿病的流行病學(xué),19,2007～2008年中國一項(xiàng)全國性研究顯示：糖尿病已成為我國重要的公共健康問題,Yang W et al。N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.,最新公布的中國2型糖尿病, JAMA 2013-9-4中國≥18歲成年人群的糖尿病總體發(fā)病率估計(jì)為11.6%；男性為12.1%，女性為11.0%；已診斷糖尿病患病率為3.5%,新診斷8.1%；糖尿病前期達(dá)50.1%，

12、男52.1%,女48.1%；中國≥18歲成年中約有1.139億糖尿病患者，4.934億糖尿病前期,最新公布的中國2型糖尿病, JAMA 2013-9-4在糖尿病患者中，接受降糖藥物治療率為25.8%，其中只有39.7%血糖控制良好；,我國糖尿病流行特點(diǎn) 1,以2型糖尿病為主,23,我國糖尿病流行特點(diǎn) 2,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān),我國糖尿病流行特點(diǎn) 3,未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家,25,我國糖尿病流行特點(diǎn) 4,男性、

13、低教育水平是糖尿病的易患因素,在2007—2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%,26,我國糖尿病流行特點(diǎn) 5,中國人肥胖不如外國人明顯,27,我國糖尿病流行特點(diǎn) 6,餐后高血糖比例高,新診斷糖尿病患者中單純餐后血糖升高者占近50%,28,全國細(xì)分為7個(gè)區(qū)域,南區(qū): 廣州、廣西、海南北區(qū)：北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古東區(qū)：上海、山東、江蘇、安徽、江西

14、、浙江、福建中部：湖北、湖南、河南西南：重慶、四川、貴州、云南、西藏西北：陜西、甘肅、寧夏、新疆、青海東北：黑龍江、吉林、遼寧,Presentation title,Date,Diabetes Care. 2014 Oct 28. pii: DC_141100. [Epub ahead of print],患病率的地區(qū)分布特點(diǎn)：北區(qū)最高，西北和東北最低,Presentation title,Date,區(qū)域差異：最高：北區(qū)，達(dá)1

15、5.7%最低：西北和東北，分別為9.1%和 9.9%省份差異：最高：吉林、北京、河北、廣東最低：西藏、青海、云南、貴州、寧夏、陜西、湖南,Diabetes Care. 2014 Oct 28. pii: DC_141100.,僅有約1/3糖尿病患者得以檢出且檢出率存在地區(qū)分布差異,Presentation title,Date,區(qū)域差異：高：北區(qū)，達(dá)42.1% 低：西南，僅為16.4%省份差異：最高：青海、寧夏、河

16、北、北京、吉林最低：西藏、云南、貴州、廣西、海南、廣東、福建,Diabetes Care. 2014 Oct 28. pii: DC_141100. [Epub ahead of print],患病率與檢出率不平衡，提示防控工作存在巨大挑戰(zhàn),僅北京、河北、吉林患病率和檢出率均高，其他省份患病率和檢出率并不平衡廣東患病率高而檢出率低西藏、云南、貴州患病率及檢出率均低青海、寧夏患病率低而檢出率高,Presentation ti

17、tle,Date,Diabetes Care. 2014 Oct 28. pii: DC_141100. [Epub ahead of print],糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué),中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào) ,2002,24:447-451.,34,糖尿病的危害：急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒：高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷血糖顯著升高、血漿滲透壓升高、尿酮體陰性或弱陽性，有重度脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀糖尿病乳酸酸中毒嚴(yán)重感

18、染低血糖昏迷,糖尿病的危害：慢性并發(fā)癥,大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等微血管病變：糖尿病腎病、 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病性神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病變 植物神經(jīng)病變其他慢性并發(fā)癥：包括糖尿病足、眼、皮膚的其他病變等,糖尿病具有極大的隱蔽性,2型DM：臨床上“三多一少”癥狀缺如或不典型，不易及時(shí)診斷,即使有一或二種癥狀，也易被忽視。因此60 -70%的患者未

19、診斷，并且多為2型糖尿病患者。 新診斷病人已有慢性并發(fā)癥，視網(wǎng)膜病變16.6％，微量白蛋白尿21％。,,,,,,,胰島素抵抗,肝糖輸出,內(nèi)源性胰島素,餐后血糖,空腹血糖,IGT,? 4 —7 年 ?,“診斷糖尿病”,,,,,,顯性糖尿病,,2型糖尿病的自然病程,,,微血管,大血管,糖尿病是冠心病的等危癥,心血管事件每100病人年,隨訪7年心血管發(fā)病率(%),n=69,18.8,非糖尿病\無心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病

20、史糖尿病\無心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史,,,,,n=1304,n=169,n=890,3.0,0.5,7.8,3.2,3.5,45.0,20.2,P<0.001,P<0.001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,三、糖尿病的發(fā)病機(jī)制,中國2型糖尿病流行的主要因素,50,000年前水果、堅(jiān)果、種子 根、莖、花、葉、豆低脂高蛋白沒有奶制品或精制面粉沒有加工食品

21、沒有酒精和煙草,飲食結(jié)構(gòu)的改變,今天精米、精面高脂高糖冰淇淋、奶酪等加工食品、油炸食品,“靜止”的生活狀態(tài),中國兒童與青少年超重/肥胖發(fā)生率,2002 年中國居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查,Yang W et al。N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.,2007～2008年中國一項(xiàng)全國性研究顯示：我國糖尿病患病率與年齡及BMI相關(guān),患病率（%）,3.2%,糖尿病的主要病理機(jī)制,胰島β細(xì)胞功能減

22、低胰島素抵抗,糖尿病發(fā)病的機(jī)制,糖尿病是復(fù)合病因的綜合征，發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。從胰島β細(xì)胞合成和分泌的胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)。 在這整體過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。,發(fā)病機(jī)制,胰島素抵抗,是指一定量的胰島素與其特異性受體結(jié)合后生物效應(yīng)低于正常。表現(xiàn)為外周組織尤其是肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖攝取減少及抑制肝葡萄糖輸出作用減弱。,胰島素通過三

23、個(gè)環(huán)節(jié)來調(diào)節(jié)葡萄糖內(nèi)環(huán)境,抑制肝葡萄糖輸出刺激內(nèi)臟（肝臟和胃腸）攝取葡萄糖刺激周圍組織（肌肉、脂肪）攝取葡萄糖 葡萄糖：氧化 非氧化利用（糖原合成、糖酵解）,胰島素抵抗的部位,肝臟葡萄糖輸出增加肌肉葡萄糖清除降低內(nèi)臟、腦組織葡萄糖清除正常,2型糖尿病病理生理基礎(chǔ)研究不斷深入,三重奏,DeFronzo RA. Diabetes. 2009:58; 773-795,2型糖尿病病理生理基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)變,四、綜合管

24、理與控制目標(biāo),,糖尿病是一種終身性疾病,是可控制、預(yù)防的疾病。糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理,55,三級(jí)預(yù)防的概念,56,高危人群的定義,57,糖尿病的綜合管理,教育管理的形式：團(tuán)隊(duì)式管理,最好的糖尿病管理是：團(tuán)隊(duì)式管理,必要時(shí)團(tuán)隊(duì)式管理還需要加入的人員,糖尿病的系統(tǒng)管理,,,生活方式改變,血壓管理,血脂管理,血糖管理,血凝管理,,,,,,,,,,一個(gè)不能少,,糖尿病系統(tǒng)管理

25、,中國2型糖尿病的控制目標(biāo),五 糖尿病治療的“五架馬車”,飲食治療的目的,通過平衡膳食，配合運(yùn)動(dòng)和藥物治療，將血糖控制在理想范圍，達(dá)到全面代謝控制滿足一般和特殊生理狀態(tài)需要達(dá)到或維持成人的理想體重，保證充沛的體力確保兒童、青少年正常的生長(zhǎng)發(fā)育滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要 有效防治各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生通過合理的飲食改善整體的健康狀況,糖尿病飲食治療的原則,合理控制總熱能，攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜平衡膳食，

26、選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物熱量的提供仍以碳水化合物為主限制脂肪攝入量適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)增加膳食纖維攝入增加維生素、礦物質(zhì)攝入提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐,糖尿病運(yùn)動(dòng)療法,生命在于運(yùn)動(dòng) -----培根,科學(xué)、合理的鍛煉有以下好處1、改善心、肺功能，促進(jìn)全身代謝。2、有利于控制體重（即減肥又維持體重）。3、提高身體的協(xié)調(diào)性，減少受傷的危險(xiǎn)。4、幫助釋放內(nèi)啡肽，減少緊張，使人們感覺良好。5、加速脂肪分解、利用，

27、使高甘油三脂血癥得到　緩解，提高HDL-C的水平。6、防止骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)體質(zhì)。7、增加血管彈性，降低血壓。8、骨骼肌對(duì)糖的利用率明顯↑，有利于控制血糖。9、使胰島素受體的數(shù)目相對(duì)增加或結(jié)合力上升，　增加組織對(duì)胰島素的敏感性。,藥 物,,,,高血糖的管理,口服降糖藥物,注射類藥物,2010《中國2型糖尿病防治指南》,胰島素發(fā)現(xiàn)后各種降糖藥物相繼出現(xiàn),,,,,口服降糖藥物,1、雙胍類2、胰島素促分泌劑磺脲類格列奈類3、

28、?-糖苷酶抑制劑4、噻唑烷二酮類5、腸促胰素6、鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑（SGLT2抑制劑）7、中成藥,糖尿病的口服降糖藥物分類,雙胍類：作用機(jī)制和適應(yīng)證,1、作用機(jī)制,激活周圍組織的AMP蛋白激酶(AMPK)活性改善胰島素的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，減輕胰島素抵抗增加基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖的無氧酵解和利用抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出增加骨骼肌和脂肪組織對(duì)葡萄糖的氧化和代謝,雙胍類：作用機(jī)制和適應(yīng)證,T2DM：肥胖/超重的患者，首選藥物； T2D

29、M：非肥胖/超重的患者，磺脲類降糖藥失效者與雙胍類聯(lián)合用藥，可能獲得良效；T1DM患者：改善胰島素敏感性，減少胰島素用量;IGT患者：延緩糖耐量低減（IGT）向糖尿病發(fā)展。,2、適應(yīng)證,雙胍類常見不良反應(yīng),乳酸酸中毒 維生素B12吸收不良，但極少引起貧血發(fā)生率30％，血清VB12下降29％維生素B12和葉酸缺乏未糾正者禁用消化道反應(yīng)常見，發(fā)生率5－20％金屬味、厭食、腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹等小劑量開

30、始，逐漸加量可使癥狀減輕體重減輕,潘長(zhǎng)玉主編《Joslin糖尿病學(xué)》14版，北京：人民衛(wèi)生出版社；2007.,是雙胍類最嚴(yán)重的不良反應(yīng),準(zhǔn)備進(jìn)行血管內(nèi)造影檢查的患者需在造影前后的48小時(shí)內(nèi)暫停服用二甲雙胍，只有在腎功能再次評(píng)估結(jié)果為正常后才可繼續(xù)服用,,,,,二甲雙胍注意事項(xiàng)：血管內(nèi)造影前后48小時(shí)暫停服用二甲雙胍,血管內(nèi)含碘造影劑：泛影普胺、優(yōu)維顯、歐乃派克等血管內(nèi)造影：冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)靜脈腎盂造影等,,,血清肌酐水平男性≥1

31、.5mg/dL(132.6umol/L)女性≥1.4mg/dL(123.8umol/L)肌酐清除率<60ml/min,二甲雙胍注意事項(xiàng)：嚴(yán)重腎功能不全患者禁用二甲雙胍,,,禁用二甲雙胍,,,二甲雙胍注意事項(xiàng)：嚴(yán)重肝功能不全患者禁用二甲雙胍,,禁用二甲雙胍,二甲雙胍注意事項(xiàng)：心血管禁忌,Eur Heart J 2007;28:88-136.Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41

32、.,,,嚴(yán)重心肺疾病患者慎用,——2007年ESC/EASD糖尿病指南,心衰患者禁用,——2007年ADA糖尿病指南,缺血缺氧,乳酸堆積,,二甲雙胍其他注意事項(xiàng),不推薦孕婦使用，哺乳期婦女應(yīng)慎用65歲以上老年患者慎用不推薦80歲以上的患者使用與速尿、西咪替丁合用，血藥濃度增加地高辛等可能與二甲雙胍競(jìng)爭(zhēng)腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，二者合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能二甲雙胍可增加華法令的抗凝作用,二甲雙胍,乳酸性酸中毒是嚴(yán)重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)最常見

33、血管內(nèi)造影前后48小時(shí)暫停服用嚴(yán)重肝功能不全患者禁用嚴(yán)重腎功能不全患者禁用嚴(yán)重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用,小結(jié),常用劑型劑量,胰島素促泌劑發(fā)展歷程,,第一代SU,第二代SU,第三代SU,20世紀(jì)50年代開始用于臨床,20世紀(jì)60年代開始用于臨床,20世紀(jì)90年代初期用于臨床,20世紀(jì)90年代后期開始用于臨床,,,,,非SU胰島素促泌劑,磺脲類藥物的作用機(jī)制,1.對(duì)胰島的作用——刺激胰島素分泌 與β細(xì)胞膜

34、上SU- R結(jié)合→抑制H+-K+-ATP酶,關(guān)閉K+通道 →K+外流減少, β-cell膜除極 →Ca2+通道開放, Ca2+內(nèi)流

35、 →INS分泌顆粒外排 →INS分泌增加,其降糖作用有賴于存在相當(dāng)數(shù)量有功能的β細(xì)胞,2.胰外降血糖作用 改善胰島素受體和（或）受體后缺陷，增強(qiáng)靶組織(肝、骨骼肌、脂肪)細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性,磺脲類藥物,非肥胖的2型糖尿病的首選（臨床選擇用藥依據(jù)各種藥物的排泄途徑、作用起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間）可與其他降糖藥物聯(lián)

36、合應(yīng)用在下列情況下不宜使用 a .1型糖尿病 b .妊娠或哺乳期 c .肝功能不全 d .有嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài),適應(yīng)證,,,,,,,促泌劑↑,,胰島β細(xì)胞,,,,,,,,,分泌,胰島素↑↑,促進(jìn),腎臟或肝臟功能不全年紀(jì)較大,低血糖,,磺脲類藥物不良反應(yīng) —— 低血糖,營(yíng)養(yǎng)不良身體狀態(tài)有改變患者腎上腺功能減退癥垂體功能減退癥患者不按時(shí)用餐,血糖下降,,慎用促泌劑,磺脲類藥

37、物其他的不良反應(yīng),過敏反應(yīng)—藥疹（不常見，較輕）血液學(xué)異常：溶血性貧血，血小板減少， 粒細(xì)胞缺乏肝功能異常（偶見）體重增加,磺脲類藥物,低血糖是嚴(yán)重不良反應(yīng)體重增加常見肝功能不全患者禁用腎功能不全患者禁用,小結(jié),常用劑型劑量,,,去極化,,,,K,+,140 Kd,65Kd,格列奈類的作用機(jī)制,,,,,,,格列奈類,,Kir 6.2,SUR 1,磺脲類,SUR 1,Kir 6.2,,,,,,,,胰

38、島素分泌,,藥物種類瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物米格列奈: 雙-2-芐基-3-順式全氫異吲哚作用 有效降低T2DM患者的餐后血糖刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快、排泄快、消失快,格列奈類,格列奈類的適應(yīng)證和禁忌證,,,,格列奈類的不良反應(yīng),過敏反應(yīng)—藥疹（不常見，較輕）體重增加低血糖,常用劑型劑量,?-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)制,競(jìng)爭(zhēng)性地與?-糖苷酶相結(jié)合，阻止碳水化合物

39、在小腸上部的消化和吸收。使未能在小腸上部消化的碳水化合物繼續(xù)在小腸下部中被逐步消化和吸收，延緩其吸收速度。,?-糖苷酶抑制劑特點(diǎn)：極少吸收入血,僅1％－2％的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血幾乎不經(jīng)腎臟排泄，對(duì)肝、腎影響小輕、中度肝、腎損傷的患者無需調(diào)整劑量與其他藥物的相互作用較少,?-糖苷酶抑制劑：適應(yīng)證,配合飲食控制，用于2型糖尿病IGT人群中國藥監(jiān)局于2002年正式批準(zhǔn)增加IGT適應(yīng)證是全球唯一被批準(zhǔn)用于干預(yù)IGT的降糖藥

40、物,《內(nèi)分泌學(xué)》2004人民衛(wèi)生出版社,沈云峰.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2004;5;6:7-9.,?-糖苷酶抑制劑與胰島素合用可減少低血糖發(fā)生,?-糖苷酶抑制劑不良反應(yīng),碳水化合物短鏈脂肪酸+ 氣體,,細(xì)菌厭氧發(fā)酵,丁酸乙酸丙酸,甲烷CO2H2,,,,,,,,90-97% 被吸收,,,排出胃腸脹氣,結(jié)腸,胃腸道不良反應(yīng),?-糖苷酶抑制劑的注意事項(xiàng),與其他藥物聯(lián)用時(shí)，若出現(xiàn)急性低血糖，不宜使用蔗糖，而應(yīng)該使用葡萄糖糾正低血

41、糖反應(yīng) 原因：?-糖苷酶抑制劑可使蔗糖分解為果糖和葡萄糖的速度更加緩慢,?-糖苷酶抑制劑,極少吸收入血不良反應(yīng)輕微常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)輕、中度肝腎損傷的患者無需調(diào)整劑量無心血管禁忌降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)安全性最佳，是唯一擁有IGT適應(yīng)證的藥物,小結(jié),常用劑型劑量,,PPAR?激動(dòng)劑,基因轉(zhuǎn)錄,增加對(duì)胰島素的反應(yīng) – 增加葡萄糖攝取– 降低脂肪酸釋放,Arner P. Diabetes Obes Metab 2001

42、; 3 (Suppl 1):S11–S19.,噻唑烷二酮類（TZD）的作用機(jī)制,,適應(yīng)證,胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的T2DM患者，即肥胖/超重的T2DM患者。 1.單獨(dú)使用：療效略遜二甲雙胍和磺脲類(SU)。 2.與SU聯(lián)用:可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖。 3.與雙胍類聯(lián)用：兩者合用顯示良好的效果。 4.與胰島素聯(lián)用：在進(jìn)一步降低血糖的同時(shí)，減少外源性胰島素的用量。但增加體重和水鈉潴留

43、！,噻唑烷二酮類,TZD的不良反應(yīng)——水鈉潴留,機(jī)制不明,血管擴(kuò)張,直接血管活性效應(yīng),毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性,可能原因1,,1.Diabetes Care 2006; 29:581–587.2. Eur Heart J 2007;28:88-136. 3. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,水腫和體重增加加重心衰風(fēng)險(xiǎn),水腫患者慎用有心衰危險(xiǎn)的患者密切監(jiān)測(cè)心功能NYHA分級(jí)Ⅰ、

44、Ⅱ級(jí)密切監(jiān)測(cè)心功能NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3,,水鈉潴留,,,,,,,,TZD的不良反應(yīng) ——體重增加,水鈉潴留,干細(xì)胞,脂肪細(xì)胞,脂肪組織增加,體重增加,,,,,,,,,,,,,,TZD,＋,,,,,潘長(zhǎng)玉主編《Joslin糖尿病學(xué)》14版，北京：人民衛(wèi)生出版社；2007,,,,,,,,,,,,雖然羅格列酮和匹格列酮沒有表現(xiàn)出明顯的肝臟毒性，但TZD的早期產(chǎn)品曲格列酮曾引起致死性

45、的肝損害；在TZD使用前后應(yīng)定期檢查肝功能。,TZD的不良反應(yīng) ——肝臟毒性,,羅格列酮注意事項(xiàng)： ——腎衰患者慎用TZD,腎衰時(shí)的代謝不受影響，但是因?yàn)樗c潴留，可使心衰風(fēng)險(xiǎn)增加,Yale J-F, et al. J Am Soc Nephrol 16: S7–S10,,羅格列酮注意事項(xiàng) ——心血管禁忌,,美國食品和藥物管理局宣布，2011年11月起全面下架因大幅

46、增加服用者心臟病發(fā)作及卒中的風(fēng)險(xiǎn)備受爭(zhēng)議的文迪雅（馬來酸羅格列酮片）。文迪雅今后在美國只能用于兩類人群： 無法通過使用其他藥物控制血糖的2型糖尿病患者 目前正在使用文迪雅且效果良好的患者 這些患者需要知道文迪雅的安全風(fēng)險(xiǎn)且愿意堅(jiān)持服用。,文迪雅（馬來酸羅格列酮片）下架,噻唑烷二酮類,肝毒性是嚴(yán)重不良反應(yīng)（曲格列酮）常見不良反應(yīng)是水鈉潴留增加心血管風(fēng)險(xiǎn)心衰患者禁用肝功能不全患者禁用腎功能不全患者慎用嚴(yán)重心臟疾

47、病患者慎用,小結(jié),GLP-1和GIP: 兩種主要的腸促胰素,由回腸和結(jié)腸的L細(xì)胞釋放以葡萄糖依賴的方式刺激β細(xì)胞釋放胰島素抑制胃排空減少食物攝入和降低體重以葡萄糖依賴的方式抑制α細(xì)胞釋放胰高血糖素臨床前模型證實(shí)其有促進(jìn)β細(xì)胞存活的作用,由十二指腸的K細(xì)胞釋放以葡萄糖依賴的方式刺激β細(xì)胞釋放胰島素未能或輕度抑制胃排空對(duì)攝食和體重沒有明顯作用沒有抑制α細(xì)胞釋放胰高血糖素的作用臨床前模型證實(shí)其有促進(jìn)β細(xì)胞存活的作用,,,G

48、LP-1,GIP,GLP-1 (胰高糖素樣肽 1)GIP (葡萄糖依賴性促胰島素多肽),,腸促胰素的5種關(guān)鍵作用,Kolterman OG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:3082-3089.2. Nielsen LL, et al. Regul Pept. 2004; 117:77 3. Fehse F, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;

49、90:5991-5997. 4. Blonde L, et al. Diabetes Obes Metab. 2006;8:436,*This effect is postulated to be mediated through the central nervous system.,GLP-1受體激動(dòng)劑的作用機(jī)制,DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Exp

50、ert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87–100; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372.,腸道GLP-1釋放,無活性GLP-1 (9-36),進(jìn)餐,活性GLP-1 (7-36),,DPP-4 酶,,,,,,,GLP-1 類似物,,,GLP-1受體激動(dòng)劑,DPP-4抑制劑,選擇性抑制DPP-4 ，提高體內(nèi)GLP-1濃度，延長(zhǎng)其作用時(shí)間刺激胰島β細(xì)

51、胞增殖，抑制β細(xì)胞凋亡，促進(jìn)胰島素分泌抑制胰高血糖素的釋放，降低胰高血糖素的濃度減緩胃的排空改善胰島素抵抗,DPP-4抑制劑的作用機(jī)制,腸道GLP-1釋放,無活性GLP-1 (9-36),進(jìn)餐,活性GLP-1 (7-36),,DPP-4酶抑制劑,DPP-4 酶,,,,,,,,,二甲雙胍加用DPP-4抑制劑而非加用磺脲類藥物：低血糖及其后果為患者帶來高度危險(xiǎn)的人群（老年人、特種職業(yè)者、獨(dú)居者）或患者不能耐受磺脲類藥物磺

52、脲類藥物加用DPP-4抑制劑而非加用二甲雙胍：禁忌或不能耐受二甲雙胍的患者DPP-4抑制劑應(yīng)優(yōu)先于TZD類藥物使用：體重（進(jìn)一步）增加會(huì)引起或加劇健康問題禁忌證存在患者不耐受或?qū)ZD藥物無響應(yīng),DPP-4抑制劑在英國NICE指南中的推薦,腸促胰素類,胃腸道反應(yīng)是常見不良反應(yīng)（GLP-1RA）腎功能不全患者減少藥物用量腸促胰素可單獨(dú)使用，或聯(lián)合其 他口服藥物使用可有效減輕體重（GLP-1RA）低血糖風(fēng)險(xiǎn)低,小結(jié)

53、,常用劑型劑量,常用劑型劑量,皮下注射,鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)子2(SGLT-2）抑制劑,2013年3月29日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了新型降糖藥SGLT2抑制劑上市，用于與飲食及運(yùn)動(dòng)一起改善成人2型糖尿病的血糖水平。 SGLT2抑制劑通過阻斷腎臟葡萄糖的重吸收而增加糖的排泄，進(jìn)而降低糖尿病患者的血糖?！　GLT2抑制劑最常見的不良反應(yīng)包括外陰陰道念珠菌感染和尿道感染。,124,糖尿病的胰島素治療,加拿大多倫多大學(xué)Banting和Best,

54、1921年Benting首先應(yīng)用胰島素治療1型糖尿病,胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅(jiān)持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測(cè) 3. 低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式,基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分泌,0,,,,各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-21

55、48.,胰島素治療適應(yīng)證,1型糖尿病和妊娠糖尿病發(fā)生下列情況的2型糖尿?。?血糖控制不良的增殖型視網(wǎng)膜病變患者糖尿病腎病 HNDC、乳酸性酸中毒、DKA或反復(fù)出現(xiàn)酮癥。 合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗死及腦血管意外等 肝、腎功能不全 妊娠期及哺乳期 神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉、吸收不良綜合征 磺脲類藥物原發(fā)性和繼發(fā)性失效 顯著消瘦

56、 同時(shí)患有需用糖皮質(zhì)激素治療的疾病 .,胰島素起始治療,每日1次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo),每日2次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰

57、島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達(dá)標(biāo),胰島素強(qiáng)化治療,特殊情況下胰島素的應(yīng)用,初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖可短期使用胰島素治療高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療,胰島素注射裝置和注射技術(shù),胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）胰島素注射器胰島素泵,胰島素注射技術(shù)教育,胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術(shù)是保證胰島素治療效果的重要環(huán)節(jié),注射部位的選擇,根據(jù)可操作性、神經(jīng)及主要血管

58、之間的距離、皮下組織的狀況，人體適合注射胰島素的部位是腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臂部外上側(cè)（如下圖）,注射部位的輪換,包括不同注射部位之間的輪換和同一注射部位內(nèi)的輪換,捏皮,當(dāng)皮膚表面到肌肉間的推測(cè)距離短于針頭長(zhǎng)度時(shí)，捏起皮膚可以使該部位的皮下組織深度變深，能夠有效提升注射安全性正確手法是用拇指、食指和中指提起皮膚,進(jìn)針角度,為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下可以45°角進(jìn)行注射，以增加皮下組織的厚度，降低注射至

59、肌肉層的危險(xiǎn)使用較短（4mm或5mm）的針頭時(shí)，大部分患者無需捏起皮膚，并可90°進(jìn)針使用較長(zhǎng)（≥8mm）的針頭時(shí)，需要捏皮和/或45°角進(jìn)針以降低肌肉注射風(fēng)險(xiǎn),胰島素劑量調(diào)整注意點(diǎn),在監(jiān)測(cè)血尿糖的基礎(chǔ)上，2~3天調(diào)整 1 次每日調(diào)整胰島素的劑量不宜過多(<8單位)調(diào)整血糖不理想值之前的胰島素注射量,注意飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、睡眠等因素影響改變飲食、運(yùn)動(dòng)量時(shí)可適當(dāng)增減 1~2單位,? 胰島素用量,?

60、 胰島素用量,飲食量 ? ?,? 運(yùn)動(dòng)量 ?,,,,,胰島素劑量調(diào)整注意點(diǎn),胰島素治療的副作用和注意點(diǎn),胰島素治療最常見的副作用是低血糖；過敏、皮下脂肪萎縮、胰島素抗體生成多見于動(dòng)物來源的胰島素；胰島素治療初期可出現(xiàn)胰島素水腫，多見于長(zhǎng)期高血糖或有嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，一般持續(xù)1-4周可自行緩解，有低蛋白血癥者需輔用利尿劑；治療中需注意防止肥胖者體重過度增加。,糖尿病的監(jiān)測(cè),糖尿病管理中的監(jiān)測(cè)項(xiàng)

61、目,血糖自我監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白尿糖和尿酮體血脂血壓尿蛋白肝功能附表1 糖尿病的代謝異常和血壓控制目標(biāo)附表2 糖尿病管理中的檢查和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目標(biāo),中國指南制定的2型糖尿病患者綜合管理的控制目標(biāo),,對(duì)于未合并冠心病的T2DM患者LDL-C<2.6 mmol/L,他汀是糖尿病患者首選的調(diào)脂治療藥物,153,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南2013年版（征求意見稿）American Diabetes Ass

62、ociation. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80,所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物有明確的CVD沒有CVD，但是年齡超過40歲并有一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素者LDL-C＞2.6mmol/L或者具有多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)患者,2014年美國糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病診療指南,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,以下情況，不管基線血脂如何，糖

63、尿病患者應(yīng)在生活方式療法的基礎(chǔ)上結(jié)合他汀類藥物治療：有明顯CVD。沒有CVD，年齡>40歲且伴有≥1個(gè)其他CVD風(fēng)險(xiǎn)因素,血糖監(jiān)測(cè),糖尿病管理中的重要組成部分可反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對(duì)治療方案的調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件血糖檢測(cè)的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測(cè)：對(duì)改善治療的安全性和質(zhì)量是必需的也是防止低血糖的發(fā)生的重要措施用胰島素治療的患者和妊娠期的糖尿病

64、患者必須自測(cè)血糖用口服降糖藥的病人也最好自測(cè)血糖,血糖自我檢測(cè)的注意事項(xiàng),注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者：應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖1-4次使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者：每周監(jiān)測(cè)血糖2-4次生病時(shí)或劇烈運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)增加檢測(cè)次數(shù)生病或血糖>20mmol/L（>360mg/dl）時(shí)：應(yīng)同時(shí)測(cè)定尿酮體,糖化血紅蛋白（HbA1c）,葡萄糖與紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白之間形成的非酶催化的穩(wěn)定糖基化產(chǎn)物可以反映約120天內(nèi)的血糖平均水

65、平目前絕大多數(shù)的檢測(cè)方法均檢測(cè)糖化血紅蛋白中的A1c成分目前各種商業(yè)化的HbA1c檢測(cè)方法所采用的基本方法不同，所以各種方法的人群正常值可能不同當(dāng)前，常用的檢測(cè)方法所測(cè)的HbA1c的正常范圍為4-6%,糖尿病的教育,糖尿病教育的目標(biāo)和形式,目標(biāo)使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大課堂式小組式個(gè)體化指導(dǎo),158,教育的內(nèi)容,159,總 結(jié),糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病癥狀（多飲、多尿和不明原因的體重下降等）加

66、任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)無糖尿病癥狀者：僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天按上述2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí),高危人群的定義,162,血糖管理的“五架馬車”,飲食調(diào)節(jié),,抗糖尿病藥物,,體力活動(dòng),,碳水化合物,減少高熱量,循序漸進(jìn)持之以恒因人而異注意安

67、全,病情監(jiān)測(cè),,糖尿病知識(shí)心理障礙疏導(dǎo),自我監(jiān)測(cè),慢性并發(fā)癥,胰島素,口服藥物,口服降糖藥的起始時(shí)機(jī),在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療,1、雙胍類2、胰島素促分泌劑磺脲類格列奈類3、?-糖苷酶抑制劑4、噻唑烷二酮類5、腸促胰素6、鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑（SGLT2抑制劑）7、中成藥,糖尿病的口服降糖藥物分類,中國2型糖尿病防治指南2013版,,口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)

68、 單一藥物治療療效逐年減退，長(zhǎng)期效果差聯(lián)合治療的目的 改善糖代謝，長(zhǎng)期良好的血糖控制 保護(hù) ? 細(xì)胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡,,單一藥物不能滿意控制血糖 兼顧2型糖尿病病理生理學(xué)的2個(gè)基本環(huán)節(jié) 胰島素抵抗； 胰島素分泌缺乏 兼顧空腹血糖與餐后血糖的良好控制 兼顧療效與安全性，同時(shí)考慮費(fèi)用 不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短 一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必