糖尿病基礎(chǔ)培訓(xùn)

1、1,馬曉萍Shirley Ma021－32274848－5307Xiaoping.Ma@sanofi-aventis.com,糖尿病基礎(chǔ)知識,2,糖尿病的歷史和發(fā)展,糖尿病學(xué)《上海科學(xué)技術(shù)出版社》chapter1,3,人數(shù)，億,全球的發(fā)病率情況,糖尿病流行病學(xué),中國糖尿病防治指南2004；chap1；3,中國的發(fā)病情況,(萬人),,,糖尿病流行病學(xué),中國糖尿病防治指南2004；chap1；3,5,最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示中國已躍居

2、全球第二位糖尿病高發(fā)人口的國家僅次于印度,糖尿病流行病學(xué),6,,Green, 1998,年齡 (歲),,,,65+,45 - 64,20 - 44,,4,2,6,0,1995 - 2000,2000 - 2025,發(fā)展中國家,,,,,,,,,,,,,,100,000/年,糖尿病流行病學(xué),7,WHO的定義糖尿病是一種多病因的代謝性疾病，主要特點是血糖水平升高，伴隨因胰島素分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。,中國糖尿

3、病防治指南2004,糖尿病漫談,8,碳水化合物,糖異生作用,胃腸道的消化作用,血糖,肝臟和肌肉儲存的糖原,非糖物質(zhì),,,,,,糖原分解,,脂肪蛋白質(zhì),,糖原,氧化供能,其它糖及非糖物質(zhì),尿糖,糖尿病漫談,糖尿病學(xué)《上?？茖W(xué)技術(shù)出版社》chapter4,空腹血糖正常值：3.9～6.1mmol/L,9,α細胞,β細胞,δ細胞,α細胞（20％－25％）－胰高血糖素β細胞（60％－65％）－胰島素δ細胞（3％－5％）－生長抑素P

4、P細胞（< 2％）－分泌胰多肽,胰島素 體內(nèi)唯一降低血糖的激素,胰島：胰腺的內(nèi)分泌組織 存在于胰腺中能分泌胰島素的一些特殊的官能團大約有100－200萬個。,糖尿病漫談,糖尿病學(xué)《上?？茖W(xué)技術(shù)出版社》chapter4,10,基礎(chǔ)和進餐時的胰島素分泌模式,時 間,餐時胰島素,,1997 Blackwell Science Ltd,11,胰島素的雙相分泌曲線,,12,胰島素的生理作用,對糖代謝的影響：加速葡萄糖利用－增加肌肉

5、和脂肪組織對葡萄糖的攝取抑制葡萄糖生成－減少肝臟生成葡萄糖對脂肪代謝的影響： 促進脂肪合成和貯存，抑制脂肪分解對蛋白質(zhì)代謝的影響： 促進氨基酸合成蛋白質(zhì)，阻止蛋白質(zhì)的分解,糖尿病學(xué)《上海科學(xué)技術(shù)出版社》chapter4,13,胰島素缺乏或作用缺陷,,糖尿病學(xué)《上?？茖W(xué)技術(shù)出版社》chapter4,14,胰島素抵抗（IR）,指胰島素對其靶組織生物效應(yīng)的敏感性降低抵抗部位：肝臟－肝糖原過度產(chǎn)生、糖異生增

6、加外周－肌肉組織對葡萄糖的攝取、利用降低,糖尿病學(xué)《上?？茖W(xué)技術(shù)出版社》chapter8,15,胰島素抵抗（IR）,機制：胰島素信號蛋白遺傳變異（IRS/PI-3K)胰島素信號蛋白功能變化（PKC/PTP/IRS)細胞因子對胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的抑制效應(yīng)（TNF-α/瘦素)代謝異常阻礙胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)（長期高血糖/游離脂肪酸升高）其它可能與胰島素抵抗發(fā)生有關(guān)的因素（抵抗素/脂聯(lián)素）,糖尿病學(xué)《上?？茖W(xué)技術(shù)出版社》chap

7、ter8,16,胰島素抵抗(IR),胰島素抵抗貫穿于2型糖尿病(T2DM)全過程胰島素抵抗存在于眾多心血管代謝疾病這些疾病集結(jié)于一身稱為胰島素抵抗綜合癥-代謝綜合癥胰島素抵抗還見于多種生理狀態(tài)及疾病 妊娠、多囊卵巢綜合癥、肢端肥大癥、庫欣綜合癥,糖尿病學(xué)《上?？茖W(xué)技術(shù)出版社》chapter8,17,,在診斷為2型糖尿病時，胰島素抵抗和胰島素分泌不足早已同時并存,,糖尿病進程,,2 型 糖 尿 病 的 發(fā) 病 機 制,We

8、yer C,et al.. J Clin Invest. 1999;104(6):787-94,18,2型糖尿病的發(fā)病機制,餐后高血糖Postprandial hyperglycemia,19,2型糖尿病好發(fā)人群,20,血糖調(diào)節(jié)受損－中間型糖尿病,NG,21,Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 19

9、97;22:131-156,血糖調(diào)節(jié)受損－中間型糖尿病,22,,,胰島素 敏感性,胰島素 分泌,大血管病變,30% 50% -100% 50% 40% -50% 70% -150%

10、 40％ 70% 150%

11、 10％100% 100%,2型 糖尿病 糖耐量受損 糖代謝受損 正常糖代謝,,,,Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-depend

12、ent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156,血糖調(diào)節(jié)受損－中間型糖尿病,23,流行病學(xué)現(xiàn)狀糖尿病發(fā)病機制(IFG、IGT)胰島素抵抗機制,糖尿病的危害糖尿病的治療策略,24,糖尿病的特點,發(fā)病率不斷增高發(fā)病年齡逐漸減輕糖尿病是慢性、進行性、終身性疾病糖尿病的病情日趨嚴重糖尿病無法治愈，但可以控制糖尿病需要綜合治療,25,,,,2型糖尿病不是一種簡單的疾病,糖

13、尿病視網(wǎng)膜病變,在適合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1,糖尿病腎病,終末期腎病的首要原因2,心血管疾病,中風(fēng),心血管死亡率和中風(fēng)危險性增加2到4倍3,糖尿病神經(jīng)病變,導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,,,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes C

14、are 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.,,Death Rate due

15、to Diabetes Is Increasing,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60,70,80,90,100,110,120,130,140,1980,1982,1984,1986,1988,1990,1992,1994,1996,Year,,,Diabet

16、es,,,Cancer,,,CVD,,,Stroke,US National Center for Health Statistics.,Age-adjusted Death RateRelative to 1980,,Divisional Manager's Meeting Shanghai Jan 26th 2002,Type 2 diabetes - a serious disease,Divisional Manag

17、er's Meeting Shanghai Jan 26th 2002,ñ218%,Cost Of type 2 Diabetes In China (CODIC): effect of complications on costs,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3726.36,11842.05,15373.87,38580.24,46.7,22.3,13.3,17.7,0,10,00

18、0,20,000,30,000,40,000,50,000,No complications,Microvascular,Macrovascular,Both micro- and,macrovascular,Direct medical costs (RMB),0,10,20,30,40,50,% of patients surveyed,Increase in costs versus no complications,,ñ

19、;313%,ñ935%,Chen X et al. Chinese Health Economics 2003, in press. Tang L et al. China Diabetic Journal 2003, in press.,,糖尿病是冠心病的等危癥NCEP-ATPⅢ,糖尿病常見慢性并發(fā)癥,ATP Ⅲ Final Report,Circulation 106:3163-3223,2002,主要冠脈事件10年危

20、險與已診斷冠心病的非糖尿病患者相當(dāng),心肌梗死后死亡率顯著升高,合并冠心病后預(yù)后差,糖尿病是冠心病的等危癥,,,,,,30,糖尿病常見的血脂異常脂蛋白結(jié)構(gòu)和大小變化（小而密LDL）脂代謝相關(guān)酶活性改變膽固醇逆轉(zhuǎn)運障礙,糖尿病常見慢性并發(fā)癥,31,不同BMI進展為糖尿病的相對危險度,,Colditz GA, et al. Ann Intern Med 1995; 122: 481-86,33,中國肥胖工作組建議的超重和肥胖診斷分割點

21、,中國糖尿病防治指南2004；chap1；3,糖尿病常見慢性并發(fā)癥,34,糖尿病的合并癥,膽囊炎、膽石癥(cholecystitis/cholelithiasis )脂肪肝(Fatty liver) (Steatohepatitis)感染(Infection of bacterial/fungus)六高(Hyperinsulinemia/hypertension/dyslipidemia/procoagulative st

22、ate/hyperurecemia/obesity),35,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒糖尿病低血糖癥乳酸性酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征,36,糖尿病低血糖癥 血糖≤2.8mmol/L+低血糖癥狀體征，及時進糖后可緩解糖尿病低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致常見類型反應(yīng)性低血糖：多發(fā)生在2型糖尿病早期或發(fā)病前

23、與胰島素分泌高峰延遲有關(guān)藥物性低血糖：可能發(fā)生低血糖的藥物,糖尿病急性并發(fā)癥,低血糖,37,不同的血糖水平及其臨床相關(guān)性,4.6 mmol/L：胰島素分泌受抑制 3.8 mmol/L：胰高血糖素和腎上腺素分泌 3.0 mmol/L： 低血糖癥狀 < 2.8 mmol/L: 大腦認知功能受損（如思考、學(xué)習(xí)、記憶等） < 1.0 mmol/L：昏迷,糖尿病急性并發(fā)癥,38,糖尿病控制目標(biāo),39,糖尿病治療策略,防

24、患于未然-針對IGT治療先飲食、運動，后藥物治療全方位治療 針對高血糖的治療 針對糖尿病并發(fā)癥與合并癥的治療針對糖尿病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)治療胰島素節(jié)儉增加依從性避免低血糖風(fēng)險/效益價格/效果優(yōu)勢,40,,,,,,,糖尿病治療策略,41,血糖監(jiān)測,是糖尿病管理中的重要組成部分,可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整HbA1cCGMS,糖尿病治療策略,42,糖化血紅蛋白

25、（HbA1c）,HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白上的游離氨基酸發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而形成的即血紅蛋白與葡萄糖形成了牢固的結(jié)合體，這種結(jié)合很慢，一旦結(jié)合就不可逆轉(zhuǎn)臨床意義：反映近2～3個月血糖控制的總體水平血糖控制未達標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個月檢查一次血糖控制達標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次正常值：3.8～6.5％達標(biāo)值：我國<6.5% ADA<7.0%,血糖監(jiān)測,43,,不同HbA1c水平者空腹和餐后血糖H

26、bA1c的貢獻,Monnier Diabetes Care 2003;26, 881,血糖監(jiān)測,,,,,,,DCCT, 糖尿病控制和并發(fā)癥試驗.1. Adapted from Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.2. DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986.3. DCCT. Diabetes. 1995;44:

27、968-983.,相對風(fēng)險,,A1C (%),,,,,,,15,,13,,11,,9,,7,,5,,3,,1,,6,,7,,8,,9,,10,,11,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A1C治療達標(biāo)：對減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要,,,,,,視網(wǎng)膜病變,,腎臟病變,,,,,神經(jīng)病變,,微量白蛋白尿,,,,,,,20,,,,DCCT研究,1 型糖尿病,45,,,,,,,,,,,From UKPDS 33

28、. Lancet. 1998;352:837-853.,強化血糖控制導(dǎo)致:,0,-50,12%Lower,16%Lower,21%Lower,24%Lower,25%Lower,心梗危險,糖尿病相關(guān)終點的危險*,視網(wǎng)膜病變危險（12年）*,白內(nèi)障危險*,微血管病變危險*,Percentage of Risk,,強化血糖控制可顯著降低糖尿病的并發(fā)癥,46,From Stratton et al. BMJ. 2000;321:40

29、5-412.,Adjusted Incidence per 1000Person Years (%),UKPDS 35 (n=3642),Updated Mean HbA1c Concentration (%),,,,,,,,,,,,,,,,0,40,80,120,160,6,5,,60,7,8,9,10,11,,100,,140,,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,強化血糖控制可顯著降低糖尿病的并發(fā)癥,,平均血糖

30、的波動情況,,,ADA年會－2007.6,48,血糖監(jiān)測,血糖波動，漂移 Excursion，swing，fluctuation血糖變異性 Glycemic Variability,49,動態(tài)血糖檢測系統(tǒng)（CGMS）,血糖監(jiān)測,,糖尿病,IGT,220,180,160,140,120,100,,,,1,2,3,200,血漿葡萄糖 (mg/dL),進餐后時間(小時),,Harris MI, Diab Care 1993

31、; 16: 642-52,240,,NGT,不同代謝狀態(tài)的血糖波動,Divisional Manager's Meeting Shanghai Jan 26th 2002,CGMS監(jiān)測顯示：T2DM患者治療期間血糖波動明顯,高血糖,低血糖,52,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critic

32、ally Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,7049位危重病人 168,337個血糖值 回顧性研究 多中心研究,血糖監(jiān)測,53,血糖變異度和死亡率成正相關(guān),Fig. (A and B) Relation between blood glucose control and intensive care unit (ICU) and hospital mortali

33、ty in the total cohort. The SD of blood glucose was used as marker of blood glucose control for A,and the mean blood glucose level was used for B. GluAve mean blood glucose concentration; GluSD SD of blood glucose conc

34、entration,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,54,理想的藥物,55,2型糖尿病患者藥物治療的現(xiàn)狀,Source: ISIS DM Therapy Monitor PhVP

35、atient Interviews,56,糖尿病治療的歷史回顧,20年代初－胰島素的發(fā)現(xiàn) 40年代－磺脲類藥物的發(fā)現(xiàn) 50年代末－雙胍類，因副作用停用 90年代以來－新的口服降糖藥越來越多 如增敏劑、新一代促泌劑,57,治療高血糖藥物的種類,口服降糖藥非口服降糖藥胰島素制劑胰島素類似物,58,常用口服降糖藥分類,針對胰島素不足的藥物 1、β細胞修復(fù)劑或再生劑 2、胰島素制劑 3

36、、胰島素降解抑制劑 4、胰島素促泌劑 （1）磺脲類藥物 （2）苯丙酸衍生物 （3）氨基酸衍生物 （4）類胰高糖素肽-1,針對胰島素抵抗的藥物 1、噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑） 2、雙胍類藥物 3、胰島素受體激動劑 4、L-酪氨酸衍生物 5、化學(xué)元素 6、11β-羥類固醇脫氫酶抑制劑,針對葡萄糖產(chǎn)生過多的藥物 1

37、、α-葡萄糖苷酶抑制劑 2、糖異生抑制劑 3、葡萄糖促用劑 4、糖原合成促進劑 5、糖原水解抑制劑 6、胰高糖素抑制劑,59,促胰島素分泌劑,磺脲類藥物 格列奈類藥物類胰高糖素肽－1及其類似物,常用口服降糖藥分類,60,磺脲類（SU）藥物分類,第一代磺脲類 甲苯磺丁脲－Tolbutamide－D860（1956年) 氯磺丙脲－P607第二代磺脲類 格列本脲(Glibencl

38、amide－優(yōu)降糖)(1972年) 格列齊特(Gliclazide－達美康) 格列吡嗪(Glipizide－瑞易寧、美吡達) 格列喹酮(Gliquidone－糖適平) 格列波脲(Glibornuride－克糖利)第三代磺脲類 格列美脲(Glimepiride-亞莫利)(1995年）,常用口服降糖藥分類,61,葡萄糖,胰島素,電壓依賴Ca通道,ATP敏感K通道,刺激胰島β細胞分泌胰島素－與β細胞膜上特異性

39、磺脲類藥物受體（SURx）結(jié)合 使KATP通道關(guān)閉，膜電位改變鈣通道開放，胞內(nèi)鈣含量 升高，促使胰島素分泌。,,,GLUT2,,,磺脲類結(jié)合位點,,磺脲類降糖藥的作用機理,胰外效應(yīng),62,磺脲類藥物的治療特點,非肥胖T2DM患者的一線用藥降低HbA1c：1～2％同時降低餐后和空腹血糖可與多種降糖藥（促泌劑除外）聯(lián)用與胰島素聯(lián)合使用可減少胰島素的用量低血糖及增加體重,促胰島素分泌劑,63,,亞莫利®與格

40、列齊特的藥代動力學(xué)特點比較,亞莫利® 格列齊特,64,格列齊特緩釋片達美康緩釋片(天津施維雅）,,,上市時間：2004年（平片上市時間1979年）規(guī)格：30mg/片 30/60片/盒 價格83元左右一天一次、30mg起始、最大劑量120mg、早餐時服用,主推：強效降糖 “全心保護”,65,說明書資料：恢復(fù)一相高峰增加二相分泌（非糖尿病患者中）降糖療效：

41、治療4個月時HbA1c降低1.8%（中華醫(yī)學(xué)雜志）心血管安全性：主推β細胞高選擇性，不影響缺血預(yù)適應(yīng)（但沒有人體方面的證據(jù)，只有無性卵母細胞蟾蜍模型)循證學(xué)依據(jù)STENO2研究顯示心血管事件發(fā)生減少53％（研究設(shè)計結(jié)果？）低血糖安全性：GUIDE研究中對格列美脲的打擊（研究設(shè)計的合理性？）缺乏不增加體重的臨床數(shù)據(jù)方便性：一天一次（緩釋劑）,格列齊特緩釋片達美康緩釋片(天津施維雅）,66,,亞莫利®與格列吡嗪的藥

42、代動力學(xué)特點比較,亞莫利® 格列吡嗪,67,格列吡嗪控釋片瑞易寧（北京輝瑞）,上市時間：2002年規(guī)格：5mg/片 14片/盒 價格46元左右一天一次、5mg起始、最大劑量20mg、早餐時服用,主推：長短結(jié)合 全面控糖,68,格列吡嗪控釋片瑞易寧（北京輝瑞）,有效促進早相胰島素分泌降低餐后血糖（觀察的是15例2型糖尿病患者血漿胰島素AUC）降糖療效

43、：治療3個月時HbA1c降低1.3%（中華內(nèi)分泌代謝雜志）低血糖安全性：產(chǎn)品說明書提示發(fā)生率3.4%缺乏不增加體重的臨床數(shù)據(jù)方便性：一天一次（控釋劑）產(chǎn)品說明書提示胃腸疾病患者影響療效,69,促胰島素分泌劑,非磺脲類促胰島素分泌劑－格列奈類,苯甲酸衍生物－瑞格列奈（諾和龍) 苯丙氨酸衍生物－那格列奈（唐力）,70,促胰島素分泌劑,格列奈類（Rep）作用機理,快速刺激B細胞釋放胰島素（主要針對一相分泌)與磺脲類藥物結(jié)構(gòu)完全不

44、同但作用機制與SU類似：作用于KATP通道結(jié)合位點不同使其作用更快，持續(xù)時間更短,71,降低HbA1c：0.9～1.7％僅控制餐后高血糖的效果較好低血糖發(fā)生率較低三餐時服用病人依從性低,促胰島素分泌劑,格列奈類藥物的作用特點,作用依賴于血糖濃度和藥物劑量，過高的或過低的血糖均不利于藥物作用的發(fā)揮口服后迅速吸收，15min起效，1小時內(nèi)達峰值半衰期1小時左右，4小時后作用基本消失,72,主推：餐時血糖調(diào)節(jié)劑優(yōu)勢：低

45、血糖反應(yīng)少恢復(fù)1相胰島素分泌不增加體重缺點：餐前15～30分鐘服用、一天三次，依從性低降低HbA1c僅0.7% 大部分從肝臟排泄,瑞格列奈片諾和龍（丹麥諾和諾德）那格列奈片唐力（北京諾華）,格列奈類,瑞格列奈 那格列奈,73,增加外周組織攝取和利用葡萄糖,雙胍類口服降糖藥苯乙雙胍（Phenformin，降糖靈）二甲雙胍（Metformin，格華止）,74,雙胍類藥物的作用機理,增加外周組織攝取和利用葡萄糖,增

46、強機體對胰島素的敏感性加強外周組織對葡萄糖的攝取抑制肝內(nèi)糖異生，減少葡萄糖輸出減少腸道葡萄糖吸收不刺激胰島素分泌增加纖溶作用，抑制PAI-1產(chǎn)生,75,雙胍類藥物的降糖特點,增加外周組織攝取和利用葡萄糖,肥胖患者的一線用藥單獨應(yīng)用不引起低血糖同時降低餐后與空腹血糖降糖效果與磺脲類藥物類似，可降低HbA1c1~2%不增加體重，可輕微降低體重降低VLDL\TG, 輕微降低LDL，升高HDL,76,可造成乳酸酸中毒老人

47、以及腎損害者慎用常有消化道副反應(yīng)需多次服用，依從性較差與多種藥物具有交叉反應(yīng)服藥一年有44%的病人終止治療,增加外周組織攝取和利用葡萄糖,雙胍類藥物治療的缺點,77,二甲雙胍 格華止 （ 施貴寶）,ADA/EASD2006年共識：生活方式干預(yù)＋二甲雙胍優(yōu)勢： 不刺激胰島素釋放 低血糖風(fēng)險 小 減輕體重、降脂 降低糖尿病并發(fā)癥的危險缺點: 每天1－3次,依從性低 胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率高 乳酸中毒的危險

48、 大部分從腎臟排泄 禁忌證:充血性心衰及肝腎功能不全,雙胍類,78,胰島素增敏劑,噻唑烷二酮類（TZD）羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾?。?79,噻作烷二酮（格列酮類)的作用機理,減輕外周組織對胰島素的抵抗減少肝中糖異生作用激活PPARr(過氧化物酶體增值物激活受體γ) PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝 基因的轉(zhuǎn)錄促進外周組織胰島素引起CLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取,胰島素增敏劑,80,格列酮類作用特點,

49、適用于肥胖/超重的T2D與磺脲類、胰島素合用療效優(yōu)于單獨應(yīng)用降低空腹及餐后血糖，降低A1c0.5％～1.7％極少引起低血糖,胰島素增敏劑,81,95%經(jīng)過肝臟代謝,定期檢測肝酶起效時間較長2－4周，6－12周出現(xiàn)明顯療效可引起貧血和紅細胞減少可加重水腫部分患者體重增加,胰島素增敏劑,格列酮類治療的缺點,82,羅格列酮文迪雅 （葛蘭素史克）,主推：持久控制血糖從文迪雅開始優(yōu)勢： 改善胰島素抵抗 低血糖安全性好缺

50、點： 常需聯(lián)合用藥 起效慢 , 6-8 周不良反應(yīng): 水腫，體重增加充血性心衰 肝酶>正常2.5倍禁用、需檢測肝酶水平女性患者骨折風(fēng)險增加心血管安全性？,格列酮類,羅格列酮 匹格列酮,83,文迪雅（TZD ）近期的心血管事件爭議和影響,2007 ADA / EASD penal discussion（Ｎesto教授的綜述：多個不同研究，背景差異，評估方式，去除了６項無心血管事件研究，缺乏完整性和循證依據(jù)，具有局限性，

51、僅提示關(guān)注點）ＤＲＥＡＭ，ＡＤＯＰＴ，ＲＥＣＯＲＤ研究的結(jié)果提示羅格列酮與ＳＵ／ＭＥＴ相比ＣＶＤ風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)差異FDA comments:（說明書增加相關(guān)描述，處方前權(quán)衡臨床療效和安全性）China SFDA comments:?。ㄌ幏角皺?quán)衡臨床療效和安全性）China Diabetes Society comments:（處方前權(quán)衡臨床療效和安全性）,84,延緩葡萄糖吸收的藥物,α糖苷酶抑制劑 阿

52、卡波糖（拜糖蘋） 伏格列波糖（倍欣） 米格列醇,85,延緩葡萄糖吸收的藥物,86,競爭性抑制?－糖苷酶減慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低,寡糖,小腸細胞,作用機理,?－糖苷酶的作用特點,食物淀粉↓多糖↓雙糖∣ ?－糖苷酶←AGI↓（小腸絨毛）單糖（葡萄糖）,減輕餐后高血糖、高甘油三酯血癥減少餐后胰島素分泌節(jié)省胰島素單獨應(yīng)用不引起低血糖不增加體重，可降低體重,拜唐蘋,延緩

53、葡萄糖吸收的藥物,87,單獨應(yīng)用減低A1c僅1％，常需要聯(lián)合用藥常有消化道副作用，排氣現(xiàn)象與多種藥物有交叉反應(yīng)服藥頻繁，依從性欠佳治療一年有51%的病人中斷用藥少部分病人肝酶升高，停藥后消失,延緩葡萄糖吸收的藥物,?－糖苷酶治療的缺點,88,阿卡波糖 拜唐蘋 （德國拜耳）,主推：消峰去谷優(yōu)勢： 降低餐后血糖 沒有低血糖反應(yīng)的危險 不增加體重缺點：單藥療效差，長需要聯(lián)合用藥胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率高慢性消

54、化道疾病患者禁用一天三次，依從性低定期肝酶檢測,? - 糖苷酶抑制劑,阿卡波糖 伏格波糖 米格列醇,89,各種口服降糖藥單藥治療效果比較,90,亞莫利®與其它口服降糖藥（OAD）的區(qū)別,,91,From UKPDS Study 16. Diabetes. 1995;44:1249-1258. ?P<0.0001, significant decrease in ?-cell function.,磺脲類藥物并未加速

55、 ?-細胞功能衰竭,,Sulfonylurea,Diet,Metformin,肥胖病人,,,Years,?,?,n = 110,,Years,n = 511,非肥胖病人,?-Cell Function (%?),,,0,25,50,75,100,?,?,,n = 159,n = 376,,,,強化血糖控制可顯著降低糖尿病的并發(fā)癥,UKPDS 16, 6-年隨訪,92,飲食、磺脲類、二甲雙胍和胰島素控制血糖作用的比較,*Statistic

56、ally significant versus metformin and diet (P<0.001),UKPDS 49中超重病人取得HbA1c <7%的％,From Turner et al. JAMA. 1999;281:2005-2012.,,,,強化血糖控制可顯著降低糖尿病的并發(fā)癥,93,2007 ADA,,,,,,,,,,ADA 2007 關(guān)于胰島素/OAD,94,,2004 中國指南 2型糖尿病的治療程序,

57、新診斷的2型糖尿病患者,,飲食控制、運動治療,,,,超重/肥胖,非肥胖,,,二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,,,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,95,,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖

58、苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,,,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,,血糖控制不滿意,口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,,血糖控制不滿意,多次胰島素***,胰島素補充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促

59、分泌劑,2004 中國指南 2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,96,類胰高糖素肽－1（GLP-1）由腸L細胞產(chǎn)生的腸道促胰島素分泌肽進餐后高血糖及營養(yǎng)料促使GLP-1分泌GLP-1刺激胰島β細胞分泌胰島素GLP-1增加胰島β細胞的數(shù)量GLP-1抑制食欲及攝食，降低體重在體內(nèi)講解迅速需要皮下注射延緩胃內(nèi)容物排空,促胰島素分泌劑,97,,,Source: http://www.byetta.com/patient/byetta_