小兒上消化道出血全解

1、,小兒上消化道出血,福州兒童醫(yī)院ICU 趙榕,2011.3.8,典型病例,ICU 3床，陳嘉琳，女，10月，以”氣促4天，誤吸2次”入院。查體：神清，哭聲弱，無明顯咳嗽反射，吞咽能力差，三凹征陽性，雙肺痰鳴音，右肺呼吸音弱，右側(cè)心音較左側(cè)強(qiáng)，腹部軟，四肢肌力I-II級(jí)，肌張力低。目前診斷：1肺炎伴肺膨脹不全； 2上消化道出血；

2、 3腦癱（肌張力低下型）,治療中的困惑,頑固性，反復(fù)性上消化道出血,,,,,,原因？,措施？,小兒上消化道出血,病因,,,表現(xiàn),,診斷與檢查,,D,治療,上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道, 包括食管、胃、十二指腸后或胰、膽等病變引起的出血。,病因,,(1) 炎癥和潰瘍病: 食管炎、急性胃黏膜病變、慢性胃炎、十二指腸炎、食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜脫垂、上消化道息肉，膽道出血等。( 2) 機(jī)械因素

3、: 上消化道憩室、急性胃擴(kuò)張、食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂癥、胃扭轉(zhuǎn)等。( 3) 血管因素: 食管或胃底靜脈曲張、血管瘤、血管發(fā)育不良、血管擴(kuò)張癥等。( 4) 全身性疾病: 急性感染: 流行性出血熱、敗血癥、重癥肝炎等；血液病: 再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等; 尿毒癥; 結(jié)締組織病: 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締性多動(dòng)脈炎、白塞病等；血管性疾?。哼^敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥; 應(yīng)激性潰瘍:,臨床表現(xiàn),1嘔血、黑便與

4、便血2周圍循環(huán)障礙3氮質(zhì)血癥： (1) 腸源性氮質(zhì)血癥: 血紅蛋白分解吸收( 血尿素氮升高。出血數(shù)小時(shí)升高, 1~ 2 d達(dá)高峰, 3~ 4 d恢復(fù)正常。 ( 2) 腎前性氮質(zhì)血癥: 失血( 周圍循環(huán)衰竭( 腎血流量) ( 腎小球?yàn)V過率) ( 氮質(zhì)血癥( 休克糾正即正常) 。 （3）腎性氮質(zhì)血癥: 休克持久( 腎小管壞死( 氮質(zhì)血癥( 休克糾正,尿素氮仍不下降) 。4

5、 發(fā)熱：可能由于腸腔內(nèi)積血, 血紅蛋白分解產(chǎn)物吸收或失血性周圍循環(huán)衰竭致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙, 休克控制后持續(xù)3~ 5 d低熱。,診斷與檢查,,,,,,,,,,,,出血量估計(jì),是否是上消化道出血,急診內(nèi)鏡,X線鋇餐,腹腔動(dòng)脈造影電視膠囊內(nèi)鏡術(shù),放射性同位素掃描,是否是上消化道出血,首先應(yīng)排除全身性疾病如嚴(yán)重感染、中毒、血液病、過敏性紫癜等；嘔血與黑糞也應(yīng)與鼻衄、拔牙等咽下的血液或進(jìn)食禽畜血、服藥( 鐵、鉍、骨碳) 鑒別。有長(zhǎng)期規(guī)律

6、性上腹痛病史, 提示消化性潰瘍出血的可能; 曾服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥( NSAIDs) 者，考慮胃黏膜病變出血的可能。上消化道出血患兒如過去有病毒性肝炎、血吸蟲病史, 面色灰暗、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁和臍靜脈曲張與腹水、脾腫大，應(yīng)考慮食管、胃底靜脈曲張破裂出血的可能。,出血量估計(jì),出血量< 10% 血容量( 兒童血容量為80 ml/ kg ) , 無明顯癥狀與體征；出血量達(dá)血容量的10%~ 20% , 則脈搏加快

7、, 肢端偏涼，血壓正常或降低, 脈壓降低; 出血量達(dá)血容量的20%~ 25%, 口渴、脈搏明顯加速, 肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低, 預(yù)示將發(fā)生失血性休克。出血量達(dá)血容量的20%~ 40%, 口渴煩躁、面色灰、肢體發(fā)紺、皮膚花紋、脈細(xì)速、明顯尿少、血壓下降；出血量超過血容量的40%，機(jī)體失代償進(jìn)入休克晚期, 患兒由嗜睡到神志不清、昏厥、血壓測(cè)不到、無尿。,急診內(nèi)鏡,上消化道出血的首選診斷方法： 一般主張?jiān)诔鲅?4~ 48

8、 h進(jìn)行, 可以及時(shí)明確出血部位及病因，診斷陽性率達(dá)80% ~ 90%,X線鋇餐,主張出血停止后10~14 d進(jìn)行，診斷準(zhǔn)確率約50%。缺點(diǎn)是不能發(fā)現(xiàn)急性微小或淺表病變, 如淺表性潰瘍、糜爛性出血性胃炎等，而且不能進(jìn)行活檢檢查。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、無痛， 易被患兒接受，對(duì)某些出血病因，如胃黏膜脫垂、食管裂孔疝診斷價(jià)值優(yōu)于內(nèi)鏡檢查。,放射性同位素掃描,主要適應(yīng)證急性消化道出血及慢性間歇性消化道出血的定位診斷, 如美克爾憩室、腸重復(fù)畸形。

9、以放射性99 mT c( pertechnetate) 掃描, 可使活動(dòng)性出血時(shí)紅細(xì)胞被標(biāo)記，顯示陽性結(jié)果， 靈敏度高、無創(chuàng)傷性并可重復(fù)檢查。,腹腔動(dòng)脈造影與電視膠囊內(nèi)鏡,選擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影適應(yīng)證為內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血, 或內(nèi)鏡檢查尚不能達(dá)到的病變部位, 或慢性復(fù)發(fā)性或隱匿性上消化道出血, 如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴(kuò)張、血管瘤、動(dòng)靜脈瘺等。只要出血量達(dá)0.5 ml/ min, 就可發(fā)現(xiàn)出血部位, 其診斷的準(zhǔn)確率

10、可達(dá)70% ~ 95% 。腹腔動(dòng)脈和腸系膜上、下動(dòng)脈可同時(shí)進(jìn)行造影, 明確出血部位。亦可用于治療, 如通過動(dòng)脈插管藥物灌注止血或栓塞止血。電視膠囊內(nèi)鏡術(shù)( Video Capsule Endoscopy,VCE) VCE 是一種主要用于檢查腸病變的新技術(shù), 它使用互補(bǔ)金屬氧化物半導(dǎo)體芯片, 拍攝腸黏膜圖像。主要適應(yīng)證是原因不明的胃腸道出血( 即內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查沒有找到原因的出血) 。大約2/3 的病人可通過VCE 獲得診斷方

11、面的重要信息, 但大約1/ 3 的病人可根據(jù)VCE 結(jié)果確定有效的治療方法。但目前VCE 仍難確定小腸病變的準(zhǔn)確部位, 且價(jià)格昂貴。,,,治療,,,一般治療：絕對(duì)臥床休息 避免血嗆入氣管控制飲食吸氧、心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察,,補(bǔ)充血容量確定出血部位,,藥物治療與其他治療：內(nèi)鏡治療，三腔二囊管壓迫治療，外科手術(shù),,小兒上消化道出血治療,小兒上消化道出血觀察內(nèi)容,記錄患兒呼吸、脈搏、血壓、體溫、尿量。觀察神態(tài)變化、肢體溫度、皮膚與甲

12、床色澤、外周靜脈充盈情況, 及時(shí)了解嘔血及黑糞次數(shù)、性質(zhì)、量。必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓( CVP ) , 正常值為6 ~12 cmH2O測(cè)定血常規(guī)、血細(xì)胞比容、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能及血電解質(zhì)等。,藥物治療,(1) 降低門脈壓的藥物: a 血管加壓素及其衍生物: 通過收縮內(nèi)臟血管, 減少門靜脈、曲張靜脈內(nèi)壓及門體側(cè)支血流。b生長(zhǎng)抑素及其衍生物: 通過收縮內(nèi)臟血管和可能抑制胰釋放糖素分泌, 降低門靜脈壓力, 對(duì)食管

13、胃底靜脈曲張破裂出血的有效率約為70%~ 90% 。代表藥物：施他寧、奧曲肽 c胃食管靜脈急性出血控制后預(yù)防再出血：縮血管藥物（代表藥物普萘洛爾為藥物預(yù)防曲張靜脈破裂再出血最廣泛、最有效的選擇；擴(kuò)血管藥物: （代表藥物硝酸異山梨醇),,藥物治療,（2）胃內(nèi)灌注止血藥: 1、去甲腎上腺素8 mg +100 ml冷鹽水中胃管內(nèi)注入，保留30min 后吸出，可重復(fù)數(shù)次；2、凝血酶200 U+生理鹽水5 ml胃管內(nèi)注入，每2 小

14、時(shí)1 次， 連續(xù)4 次。（有資料研究?jī)?nèi)鏡下直接噴灑凝血酶0.5~ 1 min,，可見滲血停止，血凝塊形成）,藥物治療,(3) 糾正出凝血機(jī)制障礙: a輸注新鮮血或成分輸血，補(bǔ)充血小板及多種凝血因子。 b立止血: 具有類凝血激酶及類激血酶作用, 促進(jìn)血管破裂處局部凝血。 c凍干凝血酶原復(fù)合物 d抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜藥物: 體液及血小板誘導(dǎo)的止血作用, 只有在pH> 6時(shí)才能發(fā)揮， 新形成的血凝塊， 在胃液pH&l

15、t; 5時(shí)會(huì)迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，對(duì)控制消化道出血有效。此外, 控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活力, 減輕胃黏膜的損害。常用H2受體拮抗劑如西咪替丁每日25~ 30 mg/ kg 靜滴, 2次/ d， 2~ 3 d病情穩(wěn)定后改口服；潰瘍病連服6 周，糜爛性胃炎4 周，或雷尼替丁每日6~ 7.5 mg / kg、法莫替丁每日0.8~ 1mg/ kg。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑每日0.6~ 0.8 mg/ kg