尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療

1、尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療,上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院泌尿外科許小林博士 副主任醫(yī)師,泌尿系統(tǒng)大體解剖,正常的尿路造影圖像,尿路結(jié)石是最常見的泌尿外科疾病之一尿石癥的分布存在明顯的地區(qū)差異，在我國多見于長江以南近30多年來，我國尿路結(jié)石的發(fā)病率明顯上升尿路結(jié)石中以上尿路結(jié)石居多，其中有相當部分需行手術(shù)治療,影像學表現(xiàn)：,常見成分：,Components of stones,晶體+基質(zhì)(crystal + matrix)

2、草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨、尿酸、胱氨酸上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石、草酸鈣與磷酸鈣混合性結(jié)石下尿路結(jié)石磷酸鎂銨、尿酸銨結(jié)石多見,尿石成分及其性質(zhì),損害腎臟：,上尿路結(jié)石的傳統(tǒng)治療方式,創(chuàng)傷大出血多恢復慢切腎風險高殘石率復發(fā)對再次治療的影響,開放手術(shù),尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療,體外沖擊波碎石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)腹腔鏡取石術(shù),不足之處,部分患者不適合ESWL治療、治療失敗URL 治療輸尿管上段結(jié)石出現(xiàn)結(jié)石

3、移位PCNL治療存在一定的殘石率和出血的風險,體外沖擊波碎石（ESWL）,適應癥一、腎結(jié)石1.單個結(jié)石≤2cm。2.結(jié)石2-3cm，碎石前可留置雙J管。3.鑄型或多發(fā)結(jié)石，綜合治療，即PCNL+ESWL+URS。4.下盞結(jié)石≤1cm。5.難碎結(jié)石（胱氨酸、一水草酸鈣結(jié)石) ＜1.5cm。6.孤立腎結(jié)石＞1.5cm，術(shù)前放置雙J管。二、輸尿管結(jié)石＜1cm。三、膀胱結(jié)石，病情不允許或拒絕手術(shù)者。四、尿道結(jié)石：尿道結(jié)石不

4、能推入膀胱或缺腔內(nèi)碎石設(shè)備或拒絕手術(shù)者。,工作原理,禁忌癥1.結(jié)石遠端尿路梗阻。2.基質(zhì)結(jié)石。3.腎盞憩室結(jié)石。相對禁忌癥1.腎下盞結(jié)石＞2cm。2.肥胖者（體重超過標準體重一倍以上）；脊椎畸形或肢體攣縮不能按要求擺體位者。3.結(jié)石嵌頓者。4.伴有不能治愈的出血性疾病或心肺肝腎功能嚴重不全；傳染性疾病活動期；糖尿病未控制者。5.孕婦；未育女性輸尿管下段結(jié)石，避免損傷卵巢；未育男性尿道結(jié)石，注意保護睪丸。,操作方法及程序

5、1.體位(1)腎及近段輸尿管結(jié)石取仰臥位。(2)遠端輸尿管結(jié)石取俯臥位。(3)膀胱結(jié)石取俯臥位或半坐位 。(4)尿道結(jié)石取半坐位 。(5)兒童病人，麻醉后妥善固定，盡量B超定位。2.定位：陽性結(jié)石X線或B超定位，陰性B超定位。3.工作電位及轟擊次數(shù) 根據(jù)機器的波源、型號和結(jié)石的部位、大小、數(shù)目成分等決定。電壓8-14KV，轟擊次數(shù)＜3000次。4.實時間段X線或B超觀察碎石情況。5.術(shù)中監(jiān)測生命體征，觀察病人

6、反應，并及時做出相應的處理。,并發(fā)癥(1)血尿(2)腎絞痛(3)發(fā)熱(4)石街形成：需要積極處理，包括石街的ESWL、URS、PCN 等，解除梗阻，保護腎功能。(5)急性腎損傷：包括腎包膜下血腫、腎周血腫、腎挫裂傷等。(6)消化道出血、穿孔、咯血、腹主動脈瘤破裂：少見。(7)其他：皮膚瘀斑，尿潴留等。,注意事項1.術(shù)前準備：血、尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖，出凝血時間，IVP即B超檢查，術(shù)前一天服緩泄劑，當日禁早餐。2.感

7、染性結(jié)石或合并尿路感染先控制感染再碎石3.雙側(cè)上尿路結(jié)石，分期分側(cè)行ESWL。4.復碎石時間＞一周，ESWL≤3次。5.術(shù)后一般處理，使用抗生素，解痙藥，多飲水，口服預防結(jié)石復發(fā)藥物。6. 結(jié)石分析，制定預防復發(fā)方案。7.定期復查，直至結(jié)石排空。,輸尿管鏡碎石取石術(shù),適應癥1.中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無效。2.上段輸尿管結(jié)石，ESWL無效，或停留時間比較長，可能有輸尿管水腫結(jié)石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時將結(jié)石用灌注液

8、沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或PCN。,禁忌癥1. 全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。2. 結(jié)石遠端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決。3. 尿道狹窄尿道擴張不成功。4. 泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，需先行控制。5.身體嚴重畸形，不能擺截石位；前列腺增生硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。6. 女性月經(jīng)期。,術(shù)前準備1.術(shù)前明確診斷。2.常規(guī)術(shù)前檢查包括血常規(guī)、

9、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能和心肺肝腎功能檢查。有條件的單位作24小時尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病因。患者如果排出過結(jié)石，作結(jié)石分析。3.術(shù)前一日腸道準備，常規(guī)備皮。術(shù)前禁食水。4.術(shù)日拍X線片，結(jié)石定位。,麻醉1. 常用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。2. 上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可以考慮全麻。體位常用截石位，雙下肢盡量下垂，使

10、輸尿管口與尿道外口處在一條直線上。,輸尿管鏡,并發(fā)癥1. 輸尿管粘膜損傷2. 輸尿管穿孔3. 輸尿管粘膜撕脫或輸尿管斷裂4. 術(shù)后發(fā)熱和感染5. 術(shù)后腎絞痛6. 輸尿管狹窄或閉鎖7. 膀胱輸尿管返流,術(shù)后處理1. 術(shù)中和術(shù)后使用抗生素3～5天，腸蠕動恢復后恢復飲食。2. KUB檢查有無殘留結(jié)石，雙-J管1個月后拔除，導尿管和輸尿管導管3～7天后拔除。3.結(jié)石分析，制定預防復發(fā)方案。,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）,適

11、應癥1. 所有不能排出的腎結(jié)石都是PCNL的適應癥。由于體外沖擊波碎石（ESWL）的廣泛應用，目前PCNL 主要用于ESWL不適合應用或療效不好的結(jié)石。2. 鑄型結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，可以先行PCNL，殘余結(jié)石再行ESWL。3. 開放手術(shù)取石術(shù)后殘余結(jié)石。4. 孤立腎、蹄鐵形腎和移植腎結(jié)石。5. 有癥狀的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、基質(zhì)結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。6. 第四腰椎水平以上的輸尿管結(jié)石，梗阻時間長合并腎積水，ESWL和輸尿管鏡手術(shù)不成功，可

12、以考慮行PCNL。7. 腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄，可以碎石取石與腎盂輸尿管連接部切開同時進行,禁忌癥1. 全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。2. 身體嚴重畸形，不能保持PCNL體位。3. 過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴張器的長度。4. 腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核。5. 脾臟或肝臟過度腫大，穿刺建立通道過程中有可能引起損傷的患者。6. 糖尿病或高血壓未

13、糾正。,術(shù)前準備1. 術(shù)前明確診斷。2. 常規(guī)術(shù)前檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能和心肺肝腎功能檢查。有條件的單位作24小時尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病因?；颊呷绻懦鲞^結(jié)石，作結(jié)石分析。3. 術(shù)前交叉配血并備血2個單位。術(shù)前一日腸道準備，常規(guī)備皮。術(shù)前禁食水。4.術(shù)日拍X線片，結(jié)石定位。,麻醉1. 常用連續(xù)硬膜外麻醉，如果術(shù)

14、中要進行輸尿管插管，加用腰麻。2. 上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可以考慮全麻。體位1. 常用俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面。2. 也可以選擇側(cè)臥位或向健側(cè)斜30º臥位，根據(jù)操作者的操作習慣決定。,經(jīng)皮腎鏡（PCN）,B超穿刺,B超的操作注意點：1.超聲探頭顯示擬穿刺的平面，穿刺的部位要清晰。2.穿刺針與探頭方向一致，在同一平面上。3.穿刺過程中，B超始終看到穿刺針，直至達到滿意位置。4.注意穿刺

15、針的進針深度，擴張以此為標準。5.寧淺勿深。,減少了醫(yī)患的射線接觸。適用于各種成分的結(jié)石。對設(shè)備的要求不高：各種B超機、手術(shù)床。穿刺簡便。需要一定的B超基礎(chǔ)。定位不太準確：小盞穿刺、術(shù)中第二通道的建立。穿刺位置稍有限制。穿刺過程中難于了解擴張器和導絲的位置。,B超引導下經(jīng)皮穿刺的特點,并發(fā)癥術(shù)中出血腎集合系統(tǒng)損傷術(shù)中寒顫術(shù)中鄰近臟器損傷：胸膜、肝、脾和結(jié)腸損傷。術(shù)后出血腎盂輸尿管連接部狹窄,術(shù)后處理1.術(shù)中

16、和術(shù)后使用抗生素3～5天，根據(jù)情況可以使用1～3天止血藥物（多數(shù)不用），如果術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，注意及時退熱。腸蠕動恢復后恢復飲食。2.術(shù)后3天臥床，KUB或B超顯示無殘留結(jié)石，可以拔除導尿管、輸尿管導管和腎造瘺管，2周內(nèi)盡量減少活動。,腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù),適應證1.輸尿管中、上段單個結(jié)石 , 直徑大于 1.5cm, 經(jīng) ESWL無效或輸尿管鏡取石失敗者；或因結(jié)石太大需行多次 ESWL或輸尿管鏡治療。2.結(jié)石嵌頓致輸尿管嚴重梗阻、輸

17、尿管粘膜水腫、結(jié)石周圍息肉包裹或上尿路感染等情況者。ECT或其它檢查顯示結(jié)石梗阻側(cè)腎臟仍有功能。3.輸尿管嚴重迂曲 ,不宜作輸尿管鏡者。,禁忌證1.有腹部或腰部手術(shù)，后腹腔嚴重粘連者。2.全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。3.糖尿病或高血壓未糾正。,術(shù)前準備1.術(shù)前明確診斷。2.常規(guī)術(shù)前檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能和心肺肝腎功能檢查。有條件的單位作24小時

18、尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病因?；颊呷绻懦鲞^結(jié)石，作結(jié)石分析。3.術(shù)前一日腸道準備，常規(guī)備皮。術(shù)前禁食水。4.術(shù)日拍X線片，結(jié)石定位。留置導尿。,腹腔鏡技術(shù)在上尿路結(jié)石治療中的應用,腹腔鏡輸尿管切開取石,麻醉：全麻。體位：側(cè)臥位。,并發(fā)癥尿漏 輸尿管狹窄戳口出血及臟器損傷,術(shù)后處理1.術(shù)后第二天開始進流質(zhì)飲食。2.導尿管于術(shù)后6-7天拔除