心功能不全的診斷與治療思路

1、心功能不全的診斷與治療思路,,,The diagnosis and treatment of cardiac insufficiency,心衰的定義（ Heart Failure ）,心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心臟充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血或外周水腫）。心力衰竭為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，是當(dāng)今重要的心血管疾病之一。,心衰的主要病因及危

2、險因素,主要病因缺血性心臟病(冠心病)非缺血性心臟疾病 (高血壓、心臟瓣膜病)心力衰竭的危險因素冠心病病史高血病 基因易感性糖尿病瓣膜病甲狀腺疾病高脂血癥睡眠呼吸暫停肥胖不良生活方式老齡病毒感染其他,Chang, 2007; DeMartinis et al, 2003; Hunt et al, 2005,《中國心血管病報告2012》,我國心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀,北京301醫(yī)院對1993-2007年因CHF

3、住院的6949例患者進行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因為左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。,,中國35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%,,心力衰竭在美國的發(fā)病情況,500萬----2001年1000萬-----2037年每年新增55萬心衰患者50~59歲人群發(fā)病

4、率1%; 超過80歲發(fā)病率10%,1Adapted from Gilbert E. Rev Cardiovasc Med. 2002;3:S42-S47. 2American Heart Association. 2004 Heart and Stroke Statistical Update. 2003. 3Ho KKL et al. J Am Coll Cardiol. 1993;22:6A-13A. 4Rich M. J Am G

5、eriatric Soc. 1997;45:968-974.,,,,,,,,,,,,,3.5,5,10,0,2,4,6,8,10,12,1991,2001,2037,HF Patients in US(millions),Heart Failure Epidemic,Growing problem Prevalence - 5.1 million (NHANES 2007-2010)670,000 new cases per ye

6、arOver 56,000 deaths per year Cost - 32 billion (2013 estimate)Leading reason for admission among patients > 65 years oldOver 1 million discharges in 2010,AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2013 – Circ 2013;1

7、27:e6-e245,死亡率：與腫瘤相仿出現(xiàn)癥狀后。。。。 1年死亡率43% 5年死亡率75% 同齡4-8倍住院費為腫瘤2倍,極高的死亡率，沉重的社會負擔(dān),心衰死亡常見原因：功能衰竭 59%心律失常 13%心源性猝死 13%心衰猝死的原因： 惡性室性心律失常 急性心肌梗死 肺栓塞 心臟破裂,死亡常見原因,Part I: Pathophysi

8、ology of Heart Failure,,1 Adapted from Cohn JN. N Engl J Med. 1996;335:490–498.2 He J, Ogden LG, Bazzano LA, et al. Risk Factors for Congestive Heart Failure in US Men and women: NHANES I epidemiologic follow-up stud

9、y. Arch Intern Med 2001, 161: 996-1002.,病理重構(gòu),左室收縮功能,死亡,癥狀:氣促乏力水腫,,慢性心力衰竭,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活內(nèi)皮功能障礙心肌毒性血管收縮水鈉潴留,心律失常,心泵衰竭,,,,,,,,,,,,,,,,左心室心肌受損,,心力衰竭的病理生理過程,冠心病心肌病瓣膜病其他（感染、毒物、藥物）,,,內(nèi)皮功能障礙,,,,,心衰的分類—依據(jù)LVEF,慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—

10、重在預(yù)防,,,,,老年心力衰竭的特點,病理生理特點：心排出量較成年人減少更為明顯 正常老年人17~20L/min 正常成年人25~30L/min較容易發(fā)生低氧血癥 呼吸功能減退，肺淤血、通氣血流比例失調(diào)對負荷的心率反應(yīng)低下，心衰時心律可不增快,老年心力衰竭的特點,多病因共存兩種或以上心臟病共存的檢出率65%合并1種非心臟疾病占90%，四種以上占55%（高血壓、糖尿病等、慢阻肺）

11、心衰既可能是病因，也可能是誘因這些因素相互作用加速心衰的發(fā)展，病程更加復(fù)雜。,老年心力衰竭的特點,癥狀不典型可無典型表現(xiàn)中度心衰尚可無癥狀一旦誘發(fā)可致命常見非特異癥狀 頻發(fā)無力 慢性咳嗽 大汗淋漓 胃腸道癥狀 精神癥狀 夜間增多，白天尿少,老年心力衰竭的特點,體征隱匿心濁音界縮小心尖搏動移位心率不快或心動過緩髖部水腫,老年心力衰竭的特點,并發(fā)癥多腎功能不全

12、心律失常水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,Part II:Assessing Heart Failure,心衰患者需要完善的檢查,判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評價 有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度 臨床評估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評價。,慢性心衰患者的臨床評估,心衰治療評估,治療效果的評估 NYHA心功能 6分鐘步行 超聲心動

13、圖 BNP/NT-proBNP 生活質(zhì)量,疾病進展的評估 癥狀、治療改變 再住院、死亡預(yù)后的評定 LVEF、腎功能 低鈉、低血壓 BNP/NT-proBNP,Part III: Current Management of Heart Failure,改善癥狀，防止和延緩心室重構(gòu)，減少住院改善預(yù)后和死亡率改

14、善患者癥狀，提高生活治療，降低再住院率節(jié)約醫(yī)療資源，減輕醫(yī)療負擔(dān),慢性心力衰竭管理目標(biāo),慢性心力衰竭管理的環(huán)節(jié),社區(qū)預(yù)防管理,家庭護理,專科門診,住院治療,,,,,,,慢性心力衰竭管理內(nèi)容,住院規(guī)范治療,⑴遵循指南 制定規(guī)范個體化治療方案⑵處理危重癥，挽救生命,?？崎T診,⑴規(guī)范用藥指導(dǎo)⑵健康教育⑶社區(qū)培訓(xùn)⑷雙向轉(zhuǎn)診,社區(qū)預(yù)防管理,⑴個人檔案建立⑵隨診指導(dǎo)⑶康復(fù)指導(dǎo)⑷健康教育⑸雙向轉(zhuǎn)診,家庭護理及自我管理,⑴家庭基礎(chǔ)護理

15、⑵自我教育（疾病認識，服藥必要性）⑶自行監(jiān)測血壓、血糖、體重⑷指導(dǎo)下適量運動,慢性心力衰竭的治療內(nèi)容,（MRA）,慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV級）處理流程,一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角” （Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，

16、B/C級)4、其他藥物，如血管擴張劑,心衰常用藥物,HF-REF的藥物治療,降低SCD,},適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 (Ⅰ類，A級)。2.階段A，即心衰高發(fā)危險人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰（Ⅱa類，A級） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ類，A級),HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,,ACE Inhibitors,Reduce the number of sa

17、cks on the wagon減少貨車上的麻袋數(shù),禁忌證：曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐? 3mg/dl 、k＞5.5mmol/L 、收縮壓＜90mmHg 、左室流出道梗阻應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標(biāo)劑量對ACEI/ARB的種類沒有特殊要求,31,HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,適應(yīng)證 所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用 除非

18、有禁忌證或不能耐受。 (Ⅰ類，A級)禁忌證 伴Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用,32,HF-REF的藥物治療 ?受體阻斷劑,ß-Blockers,Limit the donkey’s speed, thus saving energy,?受體阻斷劑（I類、A級）,分類1、高心臟選擇性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心臟選擇性 propran

19、olol sotalol 3、兼有?及?受體阻滯carvedilol labetalol,如何選用1、使用親脂性、心臟選擇性或無ISA2、類型：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾3、原則：小劑量開始，逐漸增加達最大耐受量,適應(yīng)證（從III/IV及擴大到II級心功能）所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA Ⅱ-Ⅳ級) （I類，A級）。AMI后、LVEF ≤40%，有心衰癥狀或既

20、往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。,35,HF-REF的治療新進展——醛固酮受體拮抗劑,禁忌證 血鉀>5.0 mmol/L 肌酐>2.5 mg/dL或eGFR <30 mL/min/1.73 m2)應(yīng)用方法 小劑量開始,逐漸加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺內(nèi)酯10-20mg q.d,36,HF-REF的藥物治療——醛固酮受體拮抗劑,適應(yīng)證 有液體潴留證據(jù)或曾有過液體

21、潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級） 應(yīng)用方法 從小劑量開始，體重每日減輕0.5?1.0kg為宜， 病情控制后以最小有效劑量長期維持 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo),37,HF-REF的藥物治療——利尿劑,HF-REF的藥物治療——利尿劑,首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀

22、利尿劑,新型利尿劑——托伐普坦,作用機制血管加壓素V2受體拮抗劑特點：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向,Digitalis Compounds,Like the carrot placed in front of the donkey,適應(yīng)證（Ⅱa類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者

23、尤為適合應(yīng)用方法0.125?0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級不應(yīng)用,41,HF-REF的藥物治療——地高辛,慢性心力衰竭的治療新進展-伊伐布雷定,If 電流是在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流, 它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率, 控制著連續(xù)動作電位的間隔 。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律, 由此減慢心率 。,42,特異性心臟起搏電流

24、( If )抑制劑,,IK、If、ICaL、ICaT,竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征,竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥ 70 次/ 分持續(xù)有癥狀（NYHA Ⅱ-Ⅳ級）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）,主要由心室合成隨心室容量及壓力負荷增加而分泌增加。藥理作用主要作用擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前后負荷

25、其它作用：促進鈉排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng),44,血管擴張劑——萘西立肽(重組人BNP、Ⅱa類，B級）,新活素 (重組人腦利鈉肽 rhBNP),采用DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成32個氨基酸、分子量：3464 Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機制。,慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分,,,Cardiac Resynchronization T

26、herapy (CRT),,Symptomatic heart failure despite OPTWide QRS complex LV dysfunction EF < 35%NYHA Class III/IV,,Cardiac Resynchronization Therapy,Increase the donkey’s (heart) efficiency,HF-REF治療新進展—CRT的適應(yīng)證,LVEF≤

27、35% +(NYHA Ⅲ-Ⅳa),LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常規(guī)起搏指針，預(yù)計心室起搏?40%（Ⅱa，C),LVEF≤35%+NYHA II級,LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。,49,LVEF≤35%+房顫, 需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達不到90

28、%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。,擴大到II級+嚴(yán)格的限定,Implanted Cardioverter Defibrillator (ICD),ICD prevents SCDCRT improves Quality of Life and NYHAHeart Failure patients should be managed on optimal background therapy,,植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（I

29、CD）,適應(yīng)證：二級預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動，或室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定 (Ⅰ類，A級)。一級預(yù)防：①缺血性心臟?。篗I后至少40天，LVEF≤35% NYHA Ⅱ或Ⅲ級（Ⅰ類，A級）②非缺血性心肌病：LVEF≤35%， NYHA Ⅱ或Ⅲ級（Ⅰ類，B級）,51,Assist Devices: Bridge to Transplant,慢性心力衰竭管理內(nèi)容 之社區(qū)預(yù)防管理,⑴社區(qū)患者檔案建立

30、 ⑵健康教育 （3）雙向轉(zhuǎn)診,1．建立登記制度 建立健康檔案并進行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2．建立隨訪制度（1）心衰患者的治療方案確定后，應(yīng)進行長期隨訪。（2) 患者出院后，低危險組患者應(yīng)1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進行介入治療，都應(yīng)至少1個月隨訪一次。（3）與患者預(yù)約下次復(fù)診時間,3 加強病人教育：包括對復(fù)雜治療的教育和生活方式改變的教育。

31、 場所： 醫(yī) 院，門診，家庭等。 步驟：1 評價患者的知識，認知水平。 2 確定須教授的內(nèi)容及可能出現(xiàn)的學(xué)習(xí)障礙。 3 制定教育計劃及最有效措施。 4 規(guī)劃如何進行強化教育。,(1) 有益心臟的飲食。輕，中度HF：限鈉水平3~4克/天。

32、 重度HF：限鈉2克/天。每天入液量1.5L/D。(2) 戒煙：催眠，針灸療法，尼古丁替代等。(3) 控制體重及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。(4) 規(guī)劃的體育鍛煉對無癥狀的患者控制體重非常重要。晚期HF患者 如心功能3—4級者，運動耐量是重要限制，但也鼓勵進行力所能及的平地走路。(5) 酒精控制：過量飲酒可降低心機收縮力和致心律失常。(6) 注意防寒保暖生活規(guī)律。(7) 控制血脂，血糖(8) 康復(fù)

33、鍛煉，包括身體康復(fù)及心理康復(fù)。(9) 預(yù)防感染：感染是病情加重的主要誘因，應(yīng)高度重視，注意預(yù)防感冒，及時就診。,4 實施病人自我管理,未來發(fā)展方向,理想的CHF教育管理小組： 1位心血管專家 幾位心血管?？乒ぷ鹘?jīng)驗的?？谱o士 2位物理治療師 1位營養(yǎng)師、心理咨詢師和社會工作者我國在這方面需要做的工作還很多建立一套全新的、適合我國國情的CHF教育管理體系 將有助于加強對患者病情和治療狀況

34、的監(jiān)控 進一步改善患者長期預(yù)后,SUMMARY,HF is a progressive diseaseNeed to monitor progressionCan use simple clinical markers to assess prognosisWhen poor 1- yr outcome, time to consider advanced therapiesTiming of referral is ke