心悸分析

1、心 悸,,,要求,1.掌握心悸的概念、病機關(guān)鍵、病機轉(zhuǎn)化規(guī) 律、病位、辨證要點，以及各證候主癥、治 法和方藥。2.熟悉心悸的診斷、治療原則，及各證候兼次 癥的變化和主要方藥加減。3.了解心悸的西醫(yī)學(xué)范疇、相關(guān)檢查、鑒別診 斷、轉(zhuǎn)歸預(yù)后和臨證要點。,,一、概述,（一）定義 心悸是指心之氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯，致心神失養(yǎng)或心神受擾，出現(xiàn)心中悸動不安，甚則不能自主的一種病證。一般多

2、呈陣發(fā)性，每因情緒波動或勞累過度而發(fā)。心悸發(fā)作時常伴不寐、胸悶、氣短，甚則眩暈、喘促、心痛、暈厥。 《說文解字》釋“悸”為“心動也”。 心悸包括驚悸和怔忡。,病人無心動癥狀，僅通過脈診或聽診方法，發(fā)現(xiàn)心跳或脈搏的紊亂不調(diào)，能否診斷為心悸？,,一、概述,心悸含義包含兩層意思：一是以自覺心跳不安，不能自主。二是通過脈診或聽診方法，發(fā)現(xiàn)心跳或脈搏的紊亂不調(diào),,一、概述,（二）源流 《內(nèi)經(jīng)》雖無心悸病名，但《內(nèi)經(jīng)

3、》中已有關(guān)于“悸”的記載。 《素問·氣交變大論》對心悸的臨床表現(xiàn)及脈象的變化亦有了生動的描述，如“心憺憺大動”、“其動應(yīng)衣”、“心怵惕”、“心下鼓”、“惕惕然而驚，心欲動”、“惕惕如人將捕之”。,,一、概述,《素問·三部九候論》曰：“參伍不調(diào)者病……其脈乍疏乍數(shù)、乍遲乍疾者，日乘四季死”。 －－最早認(rèn)識到心悸嚴(yán)重脈律失常與疾病預(yù)后的關(guān)系。,,一、概述,《素問·平人氣象論》曰：“乳之下，其

4、動應(yīng)衣，宗氣泄也”。 《素問·舉痛論》曰：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。 《素問·痹論》曰：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。 《素問·評熱病論》曰：“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也”。 －－在病因病機方面認(rèn)識到宗氣外泄，突受驚恐，復(fù)感外邪，心脈不通，飲邪上犯，皆可引起心悸。,,一、概述,漢·張仲景在《傷寒

5、雜病論》首載心悸病名，并詳述了“心悸”、“驚悸”、“心動悸”、“心中悸”、“喘悸”、“眩悸”的辨證論治綱領(lǐng)。 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重，心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解……傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”， “傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”。,,一、概述,《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中提到“卒喘悸，脈浮者，里虛也”； 《金匱

6、要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提到“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸……眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”； 《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》中有“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸”。,,一、概述,－－《金匱要略》認(rèn)為心悸的病因病機為驚擾、水飲、虛損、汗后受邪等，記載了心悸時結(jié)、代、促脈及其區(qū)別，所創(chuàng)之炙甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯、苓桂甘棗湯、桂甘龍牡湯、小半夏加茯苓湯等仍是目前臨床辨證治療心悸的常用方劑。,

7、,一、概述,宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方·驚悸怔忡健忘門》首先提出怔忡病名，并對驚悸、怔忡的病因病機、病情演變、治法方藥做了較詳細(xì)的論述。 －－認(rèn)為驚悸乃“心虛膽怯之所致”，治宜“寧其心以壯其膽氣”，選用溫膽湯、遠(yuǎn)志丸作為治療方劑； －－認(rèn)為怔忡因心血不足所致，亦有因感受外邪及飲邪停聚而致者，驚悸不已可發(fā)展為怔忡，治療“當(dāng)隨其證，施以治法”。,,一、概述,朱丹溪認(rèn)為“悸者怔忡之謂”，強調(diào)了虛與痰的致病因素。

8、 《丹溪心法·驚悸怔忡》中認(rèn)為“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多。有思慮便動，屬虛。時作時止者，痰因火動”。,,一、概述,明代《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》認(rèn)為驚悸怔忡尚與肝膽有關(guān)，并對驚悸與怔忡加以鑒別。提出“怔忡者，心中惕惕然，動搖而不得安靜，無時而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也”。,,一、概述,明代《景岳全書·怔忡驚恐》中認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致，指出“蓋陰虛于下，則宗氣無

9、根而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動于臍旁”，生動的描述了心悸重癥上及喉，下及腹的臨床表現(xiàn)。 其在治療與護(hù)理上主張“速宜節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色。凡治此者，速宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”，提出左歸飲、右歸飲、養(yǎng)心湯、寧志丸等至今臨床廣為應(yīng)用的有效方劑。,,一、概述,清代王清任、唐容川力倡瘀血致悸理論，開啟了活血化瘀治療心悸的先河。,,一、概述,（三）與西醫(yī)學(xué)的聯(lián)系 西醫(yī)學(xué)中的心律失常、心功能不全、神經(jīng)癥等，凡以心悸

10、為主要表現(xiàn)者，均可參照本篇辨證論治。,,二、病因病機,體虛勞倦 虛證 氣血陰陽虧虛 陰陽失調(diào)、氣血失和、心神失養(yǎng)七情所傷感受外邪 實證 痰濁、瘀血、水飲、邪毒 心脈不暢、心神不寧 藥食不當(dāng),,,,,心悸,,二、病因病機,1.體虛勞倦先天心體稟賦不足 陰陽失調(diào)

11、 氣血失和 心脈不暢 心悸素體脾胃虛弱 年老體衰 氣血陰陽虧虛久病失養(yǎng) 陰陽失調(diào) 氣血失和勞欲過度 心失所養(yǎng) 心悸,,,,,,,,,,,二、病因病機,臨床表現(xiàn)：心悸氣短，勞則加重，或面色白，形寒肢冷，或面

12、色無華，口唇色淡,,二、病因病機,2.七情所傷 思慮過度 勞傷心脾 心血暗耗 心失所養(yǎng)恚怒傷肝 肝氣郁結(jié) 氣滯血瘀 心脈不暢 心悸 氣郁化火 煉液成痰 痰火上擾素體心虛膽怯暴受驚恐 心失神、腎失志 心氣逆亂 驚悸 《內(nèi)經(jīng)》 云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！?,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)：心

13、悸不寧，善驚易恐，稍驚即發(fā)。,,二、病因病機,3.感受外邪 感受溫?zé)嵝岸?咽喉 直犯心體 耗氣傷陰，氣血失和，心神失養(yǎng) 心悸感受風(fēng)寒濕邪 痹阻血脈，內(nèi)舍

14、于心 心悸,,,,,,,二、病因病機,臨床表現(xiàn)：初見發(fā)熱，咽喉腫痛，而后心悸；或發(fā)熱惡寒，心悸，心痛。,,二、病因病機,4.藥食不當(dāng)嗜食肥甘厚味煎炸炙煿 蘊熱化火生痰 嗜酒過度 痰火擾心 心神不寧飲食不節(jié) 脾運呆滯 痰濁內(nèi)生 心脈不暢損傷脾胃,,,,,,,心悸,,,二、病因病機,用藥不當(dāng)，或藥物毒性較劇，損及于心，而致心悸。

15、 如中藥附子、烏頭、雄 黃、蟾酥、麻黃等； 西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、阿托品、腎上腺素等；或補液過快、過多。,,二、病因病機,臨床表現(xiàn)：心悸氣短，胸悶脹滿，或伴心煩失眠。 飲食所傷與情志所傷之心悸有何區(qū)別？,,二、病因病機,病因：體虛勞倦，七情所傷，感受外 邪 ，藥食所傷。病機：氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)； 邪擾心神，心神不寧；病理因素：（1）血瘀、痰濁、水飲、

16、毒邪 （2）物質(zhì)供應(yīng)不足（氣、血、陰、陽 之不足） （3）素體虛弱、易驚恐病位：在心， 與脾、腎、肝、肺四臟功能有關(guān)病性：虛證居多或本虛標(biāo)實,,三、診斷,（1）自覺心慌不安，神情緊張，不能自主，心搏或快速，或緩慢，或心跳過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)性。（2）伴有胸悶不適，易激動，心煩，少寐，乏力，頭

17、暈等，中老年發(fā)作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促、肢冷汗出，或見暈厥。,,三、診斷,（3）脈象對心悸的診斷有重要意義。心悸者常見疾、促、結(jié)、代、遲、澀、雀啄等脈象；聽診示心搏或快速，或緩慢，或忽跳忽止，或伴有心音強弱不勻等。（4）發(fā)作常由情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過度、飲酒飽食等因素而誘發(fā)。,,四、相關(guān)檢查,血液分析，測血壓，x線胸部照片，心電圖、動態(tài)心電圖、活動平板心電圖、食道心房調(diào)搏、心臟彩超檢查等，有助于病因及心律失常的診斷。

18、,,最佳刺激部位,食道心電圖,,五、病證鑒別,1.驚悸與怔忡 驚悸－－發(fā)病多與情志因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，實證居多，但也存在內(nèi)虛因素。病來雖速，病情較輕，可自行緩解，不發(fā)時如常人。 怔忡－－多由久病體虛、心臟受損所致，無精神因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重。病來雖漸，病情較重，每屬虛證，或虛中夾實，不發(fā)時亦可見臟腑虛損癥狀。 驚悸日久不愈，亦可形

19、成怔忡。,,,五、病證鑒別,,五、鑒別診斷,2.奔豚 奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。 《難經(jīng)·五十六難》曰：“發(fā)于小腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時”，稱之為腎積。 《金匱要略·奔豚氣病脈證治》曰：“奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之?！?故本病與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。 奔豚類于

20、胃腸神經(jīng)官能癥，而出現(xiàn)腸道積氣和蠕動亢進(jìn)或痙攣狀態(tài),,六、辨證論治,（一）辨證要點1.辨虛實 虛證－－當(dāng)審臟腑氣、血、陰、陽何者偏虛。 實證－－當(dāng)辨痰、飲、瘀、外邪等何為主。,,六、辨證論治,2.辨本臟與他臟疾病 心 五臟相關(guān),,六、辨證論治,3.辨脈象 脈搏的節(jié)律異常為本病的特征性征象，故尚需辨脈象。脈率快速型： 一息六至之?dāng)?shù)脈， 一息七至之疾脈，

21、 一息八至之極脈，一息九至之脫脈， 一息十至以上之浮合脈。,,六、辨證論治,脈率過緩型： 一息四至之緩脈，一息三至之遲脈， 一息二至之損脈，一息一至之?dāng)∶}， 兩息一至之奪精脈。,,六、辨證論治,脈律不整型： 數(shù)時一止，止無定數(shù)之促脈； 緩時一止，止無定數(shù)之結(jié)脈； 脈來更代，幾至一止，止有定數(shù)之代脈， 脈象乍疏乍數(shù)，忽強忽弱之雀啄脈。,,六、辨證論治,一般認(rèn)為，陽盛

22、則促，數(shù)為陽熱。若脈雖數(shù)、促而沉細(xì)、微細(xì)，伴有面浮肢腫，動則氣短，形寒肢冷，舌質(zhì)淡者，為虛寒之象。 陰盛則結(jié)，遲而無力為虛寒，脈象遲、結(jié)、代者，一般多屬陰類脈。其中，結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈常表示元氣虛衰、臟氣衰微。 凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。,,六、辨證論治,（二）治療原則虛證（由臟腑氣血陰陽虧虛、心神失養(yǎng)所致） －－治當(dāng)補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽，以求氣血調(diào)暢，

23、陰平陽秘，配合應(yīng)用養(yǎng)心安神之品，促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)。實證（由邪毒、痰濁、水飲、瘀血等實邪所致） －－治當(dāng)祛痰、化飲、清火、行瘀瘀，配合應(yīng)用重鎮(zhèn)安神之品，以求邪去正安，心神得寧。,,六、辨證論治,（三）分證論治1. 心虛膽怯主癥：心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發(fā)，坐臥不安，惡聞聲響，食少納呆。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白；脈細(xì)數(shù)，或細(xì)弦。,,六、辨證論治,治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方藥：安神定志丸加減。 龍齒、

24、琥珀、磁石 －－鎮(zhèn)驚寧神， 朱砂、茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志 －－安神定驚， 人參－－補益心氣。,,六、辨證論治,朱砂：主要成分硫化汞，人體半衰期65－70天，排泄緩慢，長期超量服藥引起蓄積中毒。 1995年版《中國藥典》中，把朱砂劑量規(guī)定為0.1－0.5g，使用時間不能過長，一般不超過7天，不可直接見火，分離出汞，毒性

25、更大，避免與含鋁的器皿接觸，防止鋁中毒；不宜與膠類中藥同服，不提倡使用朱砂掛衣（朱砂細(xì)粉按一定比例均勻地附在另一種藥物表面的方法 ）的藥物入湯劑，如朱茯苓、朱遠(yuǎn)志等。不與含溴化物西藥同服。碘化汞與溴化汞毒性更大。,,六、辨證論治,應(yīng)用：（1）兼見心陽不振，加附子、桂枝；（2）兼心血不足，加首烏、阿膠；（3）心悸氣短，動則益甚，氣虛明顯時，重用人參，加黃芪以增強益氣之功；（4）氣虛自汗加麻黃根、浮小麥、癟桃干、烏梅；,,六、辨證論

26、治,（5）氣虛夾瘀者，加丹參、桃仁、紅花；（6）氣虛夾濕，加澤瀉，重用白術(shù)、茯苓；（7）心氣不斂，加五味子、酸棗仁、柏子仁，以收斂心氣，養(yǎng)心安神；（8）若心氣郁結(jié)，心悸煩悶，精神抑郁，胸脅脹痛，加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅、佛手。,,六、辨證論治,2. 心血不足主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白；脈細(xì)弱。,思慮勞心，暗耗心血

27、 心失所養(yǎng)－心悸脾氣不足，生化乏源思慮過度－勞傷心脾－思慮勞心更甚 不能濡養(yǎng)腦髓－眩暈健忘血虛 不能上榮肌膚－面色無華、口唇色淡病機要點：心脾兩虛，氣血不足，心失所養(yǎng)。,,,,六、辨證論治,治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯。 當(dāng)歸、龍眼肉 －－補養(yǎng)心血； 黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草 －－益氣以生血；

28、 茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁 －－寧心安神； 木香－－行氣，使補而不滯。,,六、辨證論治,應(yīng)用：（1）氣虛甚者重用人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草，少佐肉桂，取少火生氣之意；（2）血虛甚者加熟地、白芍、阿膠。（3）若兼肝氣郁結(jié)，胸脅脹痛，泛酸、善太息，可改用逍遙散合左金丸為煎劑，以補益氣血，調(diào)達(dá)肝郁，佐金以平木。,,六、辨證論治,（4）若心動悸脈結(jié)代，氣短，神疲乏力，心煩失眠，

29、五心煩熱，自汗盜汗，胸悶，面色無華，舌質(zhì)淡紅少津，苔少或無，脈細(xì)數(shù)，為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神，用炙甘草湯加減。 炙甘草－－甘溫益氣，為治心動悸、脈結(jié)代之君藥 人參、大棗－－補氣益胃，以助脈之本源； 桂枝、生姜－－通心陽，調(diào)營衛(wèi)； 地黃、阿膠、麥冬、麻仁 －－滋陰補血，以養(yǎng)心陰 清酒－－辛熱通脈，以行藥勢。,,六、辨證論治,3.陰虛火旺主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干盜汗，勞

30、則加重，伴耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦＃痹暌着?。舌脈：舌紅少津，苔少或無；脈細(xì)數(shù)。,腎陰虧虛，水不濟(jì)火－心火亢盛，擾動心神－心悸少寐腎虛－髓海不足－骨骼失養(yǎng)－腰膝酸軟，眩暈耳鳴陰虛火旺，虛火內(nèi)蒸－形體消瘦，五心煩熱,,六、辨證論治,治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。方藥：天王補心丹合朱砂安神丸。 生地黃、玄參、麥冬、天冬－－養(yǎng)陰清熱； 當(dāng)歸、丹參－－補血養(yǎng)心； 人參－－補益心氣； 朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁

31、 －－養(yǎng)心安神； 黃連—清熱瀉火 五味子－－收斂心氣； 桔梗－－引藥上行，以通心氣。 合而用之有滋陰清熱，養(yǎng)心安神之功，用于陰虛心火不亢盛者 。汗多加山萸肉。,,六、辨證論治,應(yīng)用：（1）若腎陰虧虛，虛火妄動，夢遺腰酸者，此乃陰虛相火妄動，治當(dāng)滋陰降火，方選知柏地黃丸加味，方中知、柏清瀉相火，六味地黃丸滋補腎陰，合而用之有滋

32、陰降火之功。（2）若陰虛而火熱不明顯，可單用天王補心丹。,,六、辨證論治,4. 心陽不振主癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白；脈虛弱，或沉細(xì)無力。,久病體虛，損傷心陽，心失所養(yǎng)－心悸陽虛不能溫煦四肢－面色蒼白，畏寒喜溫陽虛宗氣運轉(zhuǎn)無力－胸悶氣短 衛(wèi)外不固－自汗陽虛 無力運血－心脈痹阻－心痛病機要點：久病體虛，損及心陽。,,,六、辨證論治,治法：溫

33、補心陽，安神定悸。 方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯。 桂枝、炙甘草－－溫補心陽， 生龍齒、生牡蠣－－安神定悸。 人參、附子—益心氣，溫心陽,,六、辨證論治,應(yīng)用：（1）心陽不足，形寒肢冷者，加黃芪、人參、附子；（2）大汗出者，重用人參、黃芪、浮小麥、山萸肉、麻黃根；或用獨參湯[ ]煎服；（3）兼見水飲內(nèi)停者，選加葶藶子、五加皮、

34、大腹皮、車前子、澤瀉、豬苓；（4）夾有瘀血者，加丹參、赤芍、桃仁、紅花等；,,六、辨證論治,（5）兼見陰傷者，加麥冬、玉竹、五味子；（6）若心陽不振，以心動過緩為著者，酌加炙麻黃、補骨脂、附子，重用桂枝。（7）如大汗淋漓，面青唇紫，肢冷脈微，氣喘不能平臥，為亡陽征象，當(dāng)急予獨參湯或參附湯，送服黑錫丹，或參附注射液靜脈注射或靜脈點滴，以回陽救逆。,,六、辨證論治,5. 水飲凌心主癥：心悸眩暈，胸脘痞滿，渴不欲飲，小便短少?；蛳轮?/p>

35、浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎。舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白滑； 脈弦滑，或沉細(xì)而滑。,,水飲凌心－心悸 飲溢四肢－浮腫陽虛不能化水 飲阻于中－清陽不升－眩暈 阻礙中焦－胃失和降－脘痞， 納呆食少陽虛不能溫化水濕－膀胱氣化失司－小便不利病機要點：陽虛不

36、能化水，水飲內(nèi)停，上凌于心。,,,六、辨證論治,治法：振奮心陽，化氣利水。方藥：苓桂術(shù)甘湯。 本方通陽利水，是為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方劑。 茯苓－－淡滲利水， 桂枝、炙甘草－－通陽化氣， 白術(shù)－－健脾祛濕。,,六、辨證論治,應(yīng)用：（1）兼見納呆食少，加谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金；（2）惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜；（3）尿少肢腫，加澤瀉、豬苓

37、、防己、葶藶子、大腹皮、車前子；,,六、辨證論治,（4）兼見肺氣不宣，水飲射肺者，表現(xiàn)胸悶、咳喘，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，加葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；（5）兼見瘀血者，加當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草；（6）若腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸，咳喘，不能平臥，尿少浮腫，可用真武湯。,,六、辨證論治,6. 瘀阻心脈主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫。舌脈：舌質(zhì)紫暗，或舌邊有瘀斑、瘀點；

38、 脈澀或結(jié)代。,,六、辨證論治,心血瘀阻、心脈不暢－－心悸、胸悶、心痛時作氣虛致瘀者－－神疲乏力，少氣懶言陽虛生外寒者－－形寒肢冷肝氣郁結(jié)者－－兼兩脅脹痛，善太息病機要點：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)。,,六、辨證論治,治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：桃仁紅花煎。 桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎 －－活血化瘀；

39、 延胡索、香附、青皮－－理氣通絡(luò)； 生地黃、當(dāng)歸－－養(yǎng)血和血。,,六、辨證論治,應(yīng)用：（1）若因氣滯而血瘀者，酌加柴胡、枳殼、郁金；（2）若因氣虛而血瘀者，去理氣藥，加黃芪、黨參、白術(shù)；（3）若因陽虛而血瘀者，酌加附子、桂枝、生姜；,,六、辨證論治,（4）夾痰濁，癥見胸悶不舒，舌苔濁膩者，酌加瓜蔞、半夏、膽南星；（5）胸痛甚者，酌加乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂、三七等。（6）瘀血心悸亦可選丹參飲或血府逐瘀湯治療。,,六

40、、辨證論治,7. 痰火擾心主癥：心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，小便黃赤，大便秘結(jié)。舌脈：舌紅苔黃膩；脈弦滑。,,六、辨證論治,痰濁阻滯心氣－－心悸氣短氣機不暢－－胸悶脹滿痰阻氣滯，胃失和降－－食少腹脹，惡心欲吐痰郁化火－－口干口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)病機要點：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安,,六、辨證論治,治法：清熱化痰，寧心安神。方藥：黃連溫膽湯。 竹茹、半夏、膽南星

41、、瓜蔞、陳皮 －－清熱化痰，和胃降逆； 黃連、梔子－－苦寒瀉火； 遠(yuǎn)志、石菖蒲、生龍牡、酸棗仁－－寧心安神。 生姜、枳實—下氣行痰,,六、辨證論治,應(yīng)用：（1）納呆腹脹，兼脾虛者，加黨參、白術(shù)、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金；（2）痰火傷津，大便秘結(jié)，加大黃；,,六、辨證論治,（3）痰火傷陰，口干盜汗，舌質(zhì)紅，少津，加麥冬、天冬、沙參、玉

42、竹、石斛；,,六、辨證論治,,8.毒邪犯心主癥：心悸氣短，胸悶胸痛，發(fā)熱，惡寒，神疲乏力，咳嗽，口干渴。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃； 脈或細(xì)數(shù)，或結(jié)代。,邪毒侵心－心體受損－耗氣傷 津－心悸氣短、胸悶痛、 神疲乏力感受風(fēng)熱毒邪 侵犯肺衛(wèi)－邪正相爭 －發(fā)熱惡風(fēng)

43、、全身酸痛， 咽喉腫痛，咳嗽病機要點：邪毒犯心，損及陰血，耗傷氣陰，心神失養(yǎng)。,,,六、辨證論治,,治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方藥：銀翹散合生脈飲加減。 銀花、連翹－－辛涼解表，清熱解毒； 薄荷、荊芥、豆豉 －－疏風(fēng)解表，透熱外出； 桔梗、牛蒡子、甘草 －－宣肺止

44、咳，利咽消腫； 淡竹葉、蘆根－－甘涼清熱，生津止渴。 生脈飲—益氣養(yǎng)陰,,六、辨證論治,,應(yīng)用：（1）若熱毒甚，癥見高熱，咽喉腫痛，加板藍(lán)根、大青葉、野菊花、紫花地丁等清熱解毒之品；（2）胸悶胸痛者，加丹皮、赤芍、丹參等活血化瘀之品；,,六、辨證論治,,（3）若感受濕熱之邪，濕熱侵心，癥見心悸氣短，胸悶胸痛，腹瀉，腹痛，惡心嘔吐，腹脹納呆，舌質(zhì)紅，苔黃膩者，治當(dāng)清熱祛濕，芳香化濁，方選甘露消毒丹或葛根芩連湯加減

45、。（4）若熱病后期，邪毒已去，氣陰兩虛者，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，方選生脈散加味。,,七、轉(zhuǎn)歸預(yù)后,,心悸的轉(zhuǎn)歸預(yù)后與本虛標(biāo)實、邪實輕重、臟損多少、治療當(dāng)否及脈象變化密切相關(guān)。 心悸因受驚而起，其病程短，病勢淺，全身情況尚好，一般在病因消除或經(jīng)過適當(dāng)治療或休息之后便能逐漸痊愈；但亦有驚悸日久不愈，逐漸變成怔忡。 若因臟腑受損，功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛所致心悸，則病程較長，病勢較重，經(jīng)積極合理治療亦多能痊愈。,,七、轉(zhuǎn)

46、歸預(yù)后,,如出現(xiàn)下列情況則預(yù)后較差，均應(yīng)及時治療和監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化。（1）心悸而汗出不止，四肢厥冷，喘促不得臥，下肢浮腫，面青唇紫，脈微欲絕者，屬心悸喘脫證，預(yù)后嚴(yán)重；（2）心悸而出現(xiàn)各種怪脈（嚴(yán)重心律失常之脈象）者；（3）心悸突然出現(xiàn)昏厥抽搐者；（4）心悸兼有真心痛者。,,八、臨證備要,,（1）在辨證論治基礎(chǔ)上選加經(jīng)現(xiàn)代藥理研究有抗心律失常作用的藥物，可進(jìn)一步提高療效。 如快速型心律失常加用坤草、苦參、黃連、

47、蓮子心、延胡索以及中成藥“黃楊寧”等； 緩慢型心律失常加用麻黃、細(xì)辛、熟附子、桂枝以及中成藥“心寶”等。,,六、辨證論治,（2）功能性心律失常，多為肝氣郁結(jié)所致，特別是因情志而發(fā)者，當(dāng)在辨證基礎(chǔ)上加郁金、佛手、香附、柴胡、枳殼、合歡皮等疏肝解郁之品，往往取得良好效果。（3）根據(jù)中醫(yī)“久病必虛”、“久病入絡(luò)”的理論，心悸日久當(dāng)補益與通絡(luò)并用。（4）臨證如出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如室上性心動過速、快速心房纖顫、Ш度房室傳導(dǎo)阻滯、室

48、性心動過速、嚴(yán)重心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，導(dǎo)致較嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常者，當(dāng)及時運用中、西醫(yī)兩法加以處理。,,六、辨證論治,,（5）病毒性心肌炎是近十余年來發(fā)病率較高的一種心律失常性疾病，常危及青少年的身體健康，對于這種病毒感染性心肌炎癥，中醫(yī)藥有顯著的優(yōu)勢。在治療中要把握以下三點：①“咽炎一日不除，病毒性心肌炎一日不輟”。② 氣陰兩虛貫穿疾病的始終。③“陽氣易復(fù)，陰血難復(fù)”。,病案,女性，37歲，心悸時作3年?，F(xiàn)心悸不寧，善驚易恐，

49、坐臥不安，稍受驚恐即加劇，舌淡苔白，脈虛數(shù)。問題：中醫(yī)病名。 證型。 病機歸納。 治法、主方、藥物。,1、中醫(yī)診斷：心悸2、證型：心虛膽怯3、病機歸納：氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安。4、治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。5、主方：安神定志丸加減。,龍齒、琥珀、磁石 －－鎮(zhèn)驚寧神， 朱砂、茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志