心梗合并消化道出血的抗栓治療

1、急性冠脈綜合征合并消化道出血時(shí)抗血小板、抗凝治療,寧波市第一醫(yī)院心臟中心 周宏林主治醫(yī)師,一、Case report,患者劉某某，60歲，安徽籍，因“突發(fā)胸痛3小時(shí)”被送至我院。急診EKG：下壁、后壁、右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；肌鈣蛋白：0.49ng/ml。在急診室進(jìn)行入院前準(zhǔn)備、家屬談話時(shí)，患者突發(fā)“三度AVB”繼之“頻發(fā)室早、室顫”，立即電除顫6次、靜脈注射“倍他樂克、利多卡因、嗎啡”等，患者生命體征穩(wěn)定后收住入院。入院后

2、查體：P80次/分、BP126/92mmHg（多巴胺）、神志清、頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，HR80次/分，律齊、心音低、無雜音，腹部無異常。既往史：無“高血壓、糖尿病、高血脂”史，無手術(shù)史，無潰瘍病史。,一、Case report,入院后相關(guān)化驗(yàn)回報(bào)：急診腎功能＋電解質(zhì)：肌酐62.5umol/l、BUN5.67mmol/l、K4.29mmol/l，凝血全套＋D2聚體：正常范圍。入院診斷：冠心病、急性下壁、后壁、右室心肌梗死、心

3、室顫動(dòng)、電復(fù)律后、心功能I級（killip分級）入院后治療：因患者經(jīng)濟(jì)困難拒絕行急診介入治療，給予抗凝、抗血小板、調(diào)脂、抑酸保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液、升壓。入院后擬行溶栓治療，復(fù)查心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)（II/III/avF）ST段有所回落，結(jié)合患者之前出現(xiàn)過的心律失常，考慮血管再通可能，遂改為阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、欣維寧四聯(lián)抗血小板治療。,一、Case report,入院后第二日上午，患者出現(xiàn)上腹部不適、惡心，血壓監(jiān)護(hù)顯示75-90

4、/50-60mmHg，HR96次/分，腹部無壓痛。9時(shí)40分，患者出現(xiàn)黑便1次，約200ml，無嘔血、腹痛、胸痛、面色蒼白、肢體濕冷等?？紤]患者消化道出血，立即停用欣維寧、阿司匹林。低分子肝素改為0.2ml/Q12H、氯吡格雷繼續(xù)，請消化科會診后：患者應(yīng)激性潰瘍、消化道出血診斷明確，給予較大劑量埃索美拉唑抑酸、補(bǔ)液等。中午時(shí)分患者腹脹明顯，腸鳴音活躍，13時(shí)再次出現(xiàn)黑便（500ml），血壓降低明顯。,一、Case report,急查

5、血常規(guī)回報(bào)：HB7g/dl（上午11.9g/dl）、HCT20.5%、血小板51×109/l，患者失血性貧血、失血性休克，立即給予補(bǔ)液升壓同時(shí)輸血（紅細(xì)胞懸液1.5U）。入院后第三天，清晨再次出現(xiàn)黑便1次（100ml），生命體征穩(wěn)定，血壓偏低（90/60mmHg），HR90次/分，腸鳴音活躍。復(fù)查血常規(guī)顯示：血紅蛋白8.6g/dl。晚間再次出現(xiàn)胸悶、腹脹，急查血常規(guī)：HB7.1g/dl，再次輸血（紅細(xì)胞懸液1.5U）。入院

6、后第四天，患者一般情況可，生命體征基本穩(wěn)定，心電圖出現(xiàn)間歇性二度IIAVB，晚上18時(shí)出現(xiàn)血壓顯著降低、心率減慢。心電監(jiān)護(hù)顯示室性逸搏心律（27次）、血壓測不出，經(jīng)加快多巴胺速度、靜脈注射異丙腎上腺素0.5mg等處理后，心率90次/分、BP120/80mmHg，心電圖：竇性心動(dòng)過速、二度房室傳導(dǎo)阻。根據(jù)患者目前病情及臨床表現(xiàn)，考慮自行再通的右冠再次閉塞導(dǎo)致病情加劇，向家屬告知病情、出血風(fēng)險(xiǎn)、急診冠脈造影/PCI、放置臨時(shí)起搏電極必要性

7、后，家屬同意行冠脈造影檢查。,一、Case report,術(shù)前先放置臨時(shí)起搏電極保護(hù)。冠脈造影結(jié)果：左主干無異常，前降支近段分出對角支后完全閉塞、遠(yuǎn)端可見回旋支提供的逆向血供，回旋支大致正常，可見多發(fā)斑塊，血流TIMI3級，右冠近段起完全閉塞。經(jīng)與家屬商量后行右冠介入治療，血栓抽吸后可見右冠近段90%狹窄，中遠(yuǎn)段交界處70%狹窄，在近段病變處植入3.0×24mm支架（DES），術(shù)后TIMI3級，術(shù)后患者生命體征基本穩(wěn)定，血

8、壓90/60mmHg、HR62次/分。術(shù)后低分子肝素0.2ml/Q12H、氯吡格雷75mg bid。余治療同前。術(shù)后患者心電基本穩(wěn)定，間歇性二度I型AVB，血壓基本正常范圍，術(shù)后第3天拔除臨時(shí)起搏電極。,一、Case report,術(shù)后心率、血壓均在正常范圍，多次復(fù)查血常規(guī)顯示：HB8g/dl左右。4天未解大便。大生化：總蛋白29g/l，肌鈣蛋白12.33ng/ml（34.2ng）。術(shù)后第5天解黑便1次，無腹痛、頭暈等，血壓心率無

9、變化。術(shù)后第6天，復(fù)查血常規(guī)：HB9.6g/dl。心臟B超：左室后壁、下壁及室間隔活動(dòng)減弱，左室舒張功能減低。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律、房早65次伴短陣房速2陣。術(shù)后第9天患者大便顏色逐漸恢復(fù)正常，大便OB：陰性。心電圖：下壁導(dǎo)聯(lián)Q波形成，各導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常、T波直立?？紤]到患者出血停止、粘膜可能修復(fù)，因單用氯吡格雷抗血小板效果有限、在嚴(yán)密觀察消化道出血情況下加用阿司匹林0.1 qn?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后輕度頭暈，多次復(fù)查大便O

10、B均陰性?；颊哂赑CI術(shù)后第15天出院。前降支閉塞病變擇期治療。,出血相關(guān)的幾個(gè)問題和挑戰(zhàn),出血并發(fā)癥的發(fā)生率？影響預(yù)后（包括死亡率）的因素是什么？與缺血事件的相互關(guān)系是什么？出血并發(fā)癥的預(yù)測因素？降低出血并發(fā)癥的策略？出血并發(fā)癥的處理原則？ACS +消化道出血的抗凝和抗血小板治療？,抗血小板治療與 消化道出血,雙重抗血小板治療會顯著降低 ACS 的發(fā)生，尤其是降低PCI 患者的死亡率，但治療后出血風(fēng)險(xiǎn)增加GRACE研究顯示

11、：ACS患者合并大出血的發(fā)生率為2.3%～4.8%，最常見的出血部位為消化道，占所有出血部位的 31.5%。也有回顧性研究表明，ACS患者合并嚴(yán)重胃腸道出血的發(fā)生率為 3%ACS合并胃腸道出血的患者預(yù)后差，死亡率可高達(dá)36.3%，與未合并胃腸道出血的ACS患者相比具有顯著差異,嚴(yán)重出血與 ACS 預(yù)后,Eikelboom JW et al. Circulation 2006;114:774-782.,Major Bleeding a

12、nd MortalityOASIS Registry, OASIS-2, and CURE (N=34,146),,嚴(yán)重出血患者30天不良事件率高ACUITY,P <0.0001 for all,Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.,,ACS,ESC Guidelines for NSTE-ACS 2007,出血帶來死亡

13、，心肌梗塞和 卒中的高風(fēng)險(xiǎn)2. 大出血的發(fā)生率與NSTE-ACS 急性期的死亡率一樣高3. 預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等 重要，可以明顯減少死亡， 心肌梗塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)4. 對出血風(fēng)險(xiǎn)的評估應(yīng)該成為 治療決策的一個(gè)重要組成部分,,,,,,,,,,,,,Bleeding,Thrombotic,ESC2011新指南重點(diǎn)更新危險(xiǎn)評估,強(qiáng)調(diào)同時(shí)評估缺血與

14、出血風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)GRACE評分作為評價(jià)缺血風(fēng)險(xiǎn)的有利工具（I B）新指南首次推薦CRUSADE評分作為評價(jià)院內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn)的工具，建議醫(yī)生廣泛使用（I B） 臨床意義缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)是相并行的高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)具備高出血風(fēng)險(xiǎn)，增加院內(nèi)外死亡率,2011 ESC指南推薦：分別評估缺血風(fēng)險(xiǎn)（GRACE）和出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE）,,GRACE 評分預(yù)測住院期間和出院后長期缺血風(fēng)險(xiǎn) CRUSADE 評分系指南首次推

15、薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評估工具,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)升高相并行,GRACE 危險(xiǎn)評

16、分年齡心率收縮壓心肌壞死標(biāo)志物血肌酐心跳驟停心衰（Killip分級）心電圖ST段變化,CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評分性別心率收縮壓糖尿病肌酐清除率血球壓積充血性心力衰竭既往血管性疾病史,2011年指南的新推薦CRUSADE評分評估ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)（IB）,從71,277例患者納入的登記研究CRUSADE數(shù)據(jù)庫中衍生而來，并在同一數(shù)據(jù)庫17,857例患者中驗(yàn)證其有效性 CRUSADE出血危險(xiǎn)評分越高，患者

17、的出血風(fēng)險(xiǎn)越高 CRUSADE評分>30的出血中高?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)較無出血患者升高2~3倍,Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882,(www.crusadebleedingscore.org/),2011 ACCF/AHA指南也強(qiáng)調(diào)CRUSADE評分：評估NSTEMI患者的出血風(fēng)險(xiǎn),CRUSADE 評分評估院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)主要依據(jù)下述變量: 基線紅細(xì)胞壓積, 肌酐清除率

18、, 心率, 性別, 入院時(shí)有心衰, 既往血管性疾病（外周動(dòng)脈病或TIA）, 糖尿病, 收縮壓 評分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越高: ― 3.1% 極低危 (score ≤20)― 5.5% 低危 (score 21-30)― 8.6% 中危 (score 31-40)― 11.9% 高危 (score 41-50)― 19.5% 極高危 (score >50) 應(yīng)用CRUSADE評分可評估NSTEMI患者院內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn)，

19、以加強(qiáng)對患者的風(fēng)險(xiǎn)評估，給予積極治療。,,Subherwal S, et al. Circulation 2009;119:1873–82.,ESC 指南中出血分級標(biāo)準(zhǔn),,TIMI 出血分級標(biāo)準(zhǔn),GUSTO 出血分級標(biāo)準(zhǔn),Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分,積分≥5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危,活動(dòng)性出血的判斷,臨床有下述癥候，實(shí)驗(yàn)室檢查提示有活動(dòng)性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍

20、經(jīng)快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血,失血量及嚴(yán)重度判斷,ACS +消化道出血的治療考慮,未接受介入治療的患者 出血的積極治療 抗缺血治療 抗凝：出血量不大-可用肝素或 LMWH 抗血小板： 阿司匹林/氯比格雷,ACS +消化道

21、出血的治療考慮,PCI術(shù)后：停藥？何時(shí)再用？ 抗凝：大量出血或高風(fēng)險(xiǎn)出血，建議肝素、低分子肝素、比伐盧定、GPIIbIIIa均需要停用 抗血小板：停藥？停幾種？先停哪一種？何時(shí)再用？ 活動(dòng)性出血時(shí)，需停用阿司匹林，研究證實(shí)氯吡格雷導(dǎo)致的粘膜損害較弱，因考慮到支架內(nèi)血栓和輸血后再次激活的血小板，氯吡格雷不推薦停用，若出現(xiàn)威脅生命出血?jiǎng)t全部停同。在治療同時(shí)推薦應(yīng)用除奧美拉唑外的PPI（較大劑量）。 如停藥3－7天內(nèi)無出血復(fù)發(fā)

22、，可重新抗血小板治療 出血高?；蛳啦∽儑?yán)重者停藥時(shí)間可能需要延長 至1個(gè)月甚至更長出血的原因、嚴(yán)重程度、冠脈病變及介入治療結(jié)果、積極有效的消化科治療是關(guān)鍵。,評價(jià)抗血小板治療GI 風(fēng)險(xiǎn)流程,急性冠脈綜合征與出血,出血性并發(fā)癥并不少見，應(yīng)引起足夠的重視出血是死亡及其他不良事件的預(yù)測因素出血導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)與缺血和心肌梗死相當(dāng)需要進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，知曉高危因素高齡、女性、腎功能、貧血需要積極預(yù)防：出血評估、抗栓策略、

23、介入策略積極、”合理” 、”恰當(dāng)”的治療出血和缺血（ACS）,權(quán)衡利弊,2011年ESC指南更新：血運(yùn)重建治療,2011版緊急介入治療： 在極高危缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（反復(fù)發(fā)作心絞痛、引發(fā)心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流動(dòng)力學(xué)異常不穩(wěn)定），應(yīng)進(jìn)行緊急介入治療（140或至少伴有一項(xiàng)高危因素的患者，推薦給予早期介入治療措施 ( 109～139分推薦介入治療（ <72小時(shí)） （IA）,ESC Guidelines for the ma

24、nagement of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,出血后目前推薦的治療方案,大劑量奧索美拉唑目前為治療潰瘍相關(guān)出血的標(biāo)準(zhǔn)方案，相比奧美拉唑可顯著降低再出血率（22.5%to6

25、.7%）。內(nèi)鏡止血：小型病例對照研究顯示，1月內(nèi)心梗合并消化道出血內(nèi)鏡下治療，有效降低再出血率和死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率7.5%，主要并發(fā)癥為低血壓，無一例出現(xiàn)死亡或惡性心律失常。內(nèi)鏡下止血治療必須聯(lián)合PPI。,Sung JY, et al. Systemic absorption of epinephrine after endoscopic submucosal injection in patients with bleedin

26、g peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1993; 39:20–26.,小 結(jié),急性冠脈綜合征或PCI術(shù)后消化道出血由于其相互矛盾的治療方案和顯著增加患者死亡率，目前為臨床頗為棘手的問題。當(dāng)前尚無指南，僅有一些小型的注冊研究或病例對照研究提供參考，但由出血導(dǎo)致的死亡或出血增加的心血管死亡（停用抗血小板藥物導(dǎo)致支架內(nèi)血栓、急性心梗等）目前為大家所熟知。當(dāng)這種情況發(fā)生是心血管醫(yī)師和消化科醫(yī)師共同決策是合