acs抗栓治療合并消化道出血的治療策略

1、ACS合并消化道出血 的治療策略 福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 急診科 劉曉東,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death / MI,,Bleeding,1988ASA,1992ASA+Heparin,1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIa,2003ASA+LMWH +Clopidogrel +Intervention,With permiss

2、ion from Christopher Cannon,< 1988,抗栓強(qiáng)度缺血事件 出血風(fēng)險(xiǎn),出血,血栓,一個(gè)事物的兩個(gè)方面,,,抗栓強(qiáng)度,,嚴(yán)重出血患者30天不良事件率高ACUITY,P <0.0001 for all,Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.,,ACS,ACS：血栓與消化道出血,臨床事

3、件,出血？抗栓 ？,Which way should we go？,出血,抗栓,一、ACS患者消化道出血原因,,,BMJ 2006;333:726–732,,藥物,阿司匹林單藥,VKA單藥,阿司匹林+氯吡格雷,阿司匹林+VKA,阿司匹林+雙嘧達(dá)莫,OR（95%CI）,調(diào)整OR （95%CI）,以人口為基礎(chǔ)的安慰劑對(duì)照試驗(yàn),DAPT患者上消化道出血的 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是單用阿司匹林的4倍,,二 、ACS患者消化道出血處理策略,（一）評(píng)估消

4、化道出血風(fēng)險(xiǎn)（二）評(píng)估ACS缺血風(fēng)險(xiǎn)，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對(duì)策略,（一）消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）,,,,,,CRUSADE評(píng)分（IB）,從71,277例患者納入的登記研究CRUSADE數(shù)據(jù)庫中衍生而來，并在同一數(shù)據(jù)庫17,857例患者中驗(yàn)證其有效性 CRUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分越高，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高 CRUSADE評(píng)分>30的出血中高危患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較無出血

5、患者升高2~3倍,Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882,（一）GI出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（2）,,（一）消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（3）,抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)組.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)(2012更新版)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(3):264-270.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.0

6、3.027.,,,cogent,二、ACS患者消化道出血處理策略,（一）評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（二）評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對(duì)策略,溶栓/PCI/保守治療,（二） 高危GI出血患者再灌注治療策略,缺血風(fēng)險(xiǎn),（1） 靜脈溶栓治療（STEMI）,相對(duì)禁忌癥：年齡≥75歲 ；活動(dòng)性潰瘍高危出血患者推薦首選至有PCI條件醫(yī)院行PCI治療轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（FMC-PCI＞

7、120min）（就診時(shí)間早，尤其3小時(shí)以內(nèi)；廣泛前壁，CLBBB；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）,[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）,[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志

8、編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,支 持,不支 持,（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）,[1] 2015 ESC NSTE-ACS,中,,（3）藥物保守,高危出血,低中危缺血,二、ACS患者消化道出血處理策略,（一）評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（二）評(píng)估缺血風(fēng)

9、險(xiǎn)，把握再灌注治療指征（三）高危GI患者PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對(duì)策略,（三） PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略,1.負(fù)荷量,NSTE-ACS患者嚼服腸溶阿司匹林 300mg,[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-37

10、58.2015.05.003.,2013AHA STEMI,STEMI患者負(fù)荷量P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷600mg/替格瑞洛 180mg,A,B,STEMI患者嚼服腸溶阿司匹林 300mg,2015 ESC NSTE-ACS,NSTE-ACS患者負(fù)荷量P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛 180mg,,,2013年抗血小板治療中國專家共識(shí),,,,,,2.Bivalirudin,,,[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血

11、管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,3.UFH,[1] 2015 ESC NSTE-ACS,4.GPIIb/IIIa,[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志

12、,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,[1] 2015 ESC NSTE-ACS,5.高危出血患者PCI 技術(shù)策略,指南推薦,[1] 2016 中國PCI指南,,,,[1] 2015 ESC NSTE-ACS,J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 3;65(8):805-15. doi: 10.1016/j.jacc.2014

13、.11.053.,6.DAPT 策略,[1] 2015 ESC NSTE-ACS,7.PPI使用,既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時(shí)給予PPIs (最好除外奧美拉唑) ，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡≥65歲，或同時(shí)接受抗凝（3聯(lián)）或皮質(zhì)激素治療）(IA),[1] 2015 ESC NSTE-ACS,長(zhǎng)期PPI使用注意要點(diǎn),選擇泮托拉唑/雷貝拉唑避免奧美拉唑/埃索美拉唑連續(xù)使用不要超過6個(gè)月，

14、更換H2RA,8.根除HP,,二、ACS患者消化道出血處理策略,（一）評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（二）評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對(duì)策略,常在河邊走，沒有不濕鞋；既然濕了腳，不能洗個(gè)澡,（四） PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對(duì)策略,1.評(píng)估消化道出血嚴(yán)重程度（嚴(yán)重性）2.評(píng)估活動(dòng)性出血程度（活動(dòng)性）3.止血措施4.終止DAPT策略,TIMI DefinitionM

15、ajorICHHb ↓ ≥ 5 g/dlHCT ↓ ≥ 15%MinorHb ↓ ≥ 3-4 g/dlHCT ↓ ≥ 10% -12% MinimalHb drop < 3 g/dlHCT drop < 9%,Chesebro JH. Circulation 1987;76:142-54.,GUSTO DefinitionSevere or life threateningICHHemodynamic

16、 compromise requiring treatmentModerateRequiring transfusionMildNot meeting criteria for Severe or Moderate,GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329:1615-22.,1.評(píng)估消化道出血嚴(yán)重程度(1),1.評(píng)估消化道出血嚴(yán)重程度(2) Rockall評(píng)

17、分,積分≥5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危,1.評(píng)估消化道出血嚴(yán)重性總結(jié),灌注不足癥狀表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償Hgb明顯下降內(nèi)鏡結(jié)果消化道基礎(chǔ)疾病心血管基礎(chǔ)疾病,2.評(píng)估消化道出血活動(dòng)性,（1）癥狀體征：嘔血黑便次數(shù)增多，腸鳴音活躍（2）治療反應(yīng)：快速擴(kuò)容，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（3）檢查結(jié)果：血紅蛋白及Hct下降、尿素氮升高（4）胃管抽出物：有較多新鮮血（5）內(nèi)鏡下見活動(dòng)性出血,3.止血措施,內(nèi)鏡止血,,A.威脅生命

18、的消化道大出血處理措施,立即停所有抗血小板及抗凝藥物內(nèi)鏡止血+大劑量靜脈PPI（48-72h）輸血支持治療仍有活動(dòng)出血：輸注血小板或補(bǔ)充凝血因子觀察3-5d出血穩(wěn)定，恢復(fù)單抗血小板治療需聯(lián)合PPI+胃粘膜保護(hù)劑監(jiān)測(cè)出血復(fù)發(fā),B.非威脅生命的消化道出血處理策略,權(quán)衡終止DAPT血栓事件風(fēng)險(xiǎn)（高危）Rock評(píng)分≤4，繼續(xù)DAPT（低中危）加強(qiáng)止血措施：靜脈PPI+生長(zhǎng)抑素仍有活動(dòng)出血：內(nèi)鏡止血（24-48h內(nèi)）Forre

19、st 分級(jí)Ⅰa～ Ⅱb 的出血病變，行內(nèi)鏡下止血治療保持單抗：盡量可能繼續(xù)使用阿司匹林，停氯吡格雷5d停DAPT,支架植入類型：BMS/ DES 支架植入時(shí)間: 1m/3m支架植入部位（LM，LADp）支架在冠脈內(nèi)負(fù)荷,B.非威脅生命的消化道出血處理策略,把握輸血指征：,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定Hgb＜70g/L,中華內(nèi)科雜志2009年7月第48卷第7期,2009年《抗血小板藥物消化道損傷和治療中國專家共識(shí)》推薦：,,4.終止DA

20、PT策略(抗血小板恢復(fù)時(shí)機(jī)),出血高?；蛳啦∽儑?yán)重者停藥時(shí)間可能需要延長(zhǎng)至1個(gè)月甚至更長(zhǎng)（X）PPI+內(nèi)鏡止血，觀察24h無出血，開始抗血小板治療+PPI,4.終止DAPT策略（替代方案）,潰瘍出血復(fù)發(fā)高?；颊撸喊⑺酒チ?PPI比更換氯吡格雷證據(jù)更充分。目前無證據(jù)顯示其它抗血小板藥物能有效替代阿司匹林低分子肝素橋接治療證據(jù)不足,,,,長(zhǎng)期隨訪,規(guī)范選擇抗血小板聚集藥物種類和劑量 注意監(jiān)測(cè)和觀察消化道不適和貧血、出血、黑便，尤