急性胸痛病因及院前急救

1、急性胸痛的病因及院前處理,,隨著社會(huì)現(xiàn)代化和人口老齡化，因胸痛就診的病人數(shù)量逐漸增加。美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年 30萬 90萬 約80-90萬 200萬 SCD AMI UAP N

2、on-cardiac chest pain,概 述,,,,,胸痛的臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)的差異病因復(fù)雜病變隱蔽嚴(yán)重者危及生命可救治性,危險(xiǎn)分層,高危胸痛： 可能致命的疾病、預(yù)后不良，主要有ACS、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、急性氣胸（尤其是張力性氣胸）等。及早采取積極干預(yù)措施是改善預(yù)后的唯一方案，因此需要盡快明確診斷低危胸痛： 一般情

3、況下不會(huì)威脅生命的疾病，預(yù)后較好，如肋軟骨炎、帶狀皰疹、心神經(jīng)官能癥等。,胸痛的病因,胸壁病變胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)病變膈下臟器病變功能性疾病等 （炎癥、缺血、缺氧、外傷、腫瘤、機(jī)械壓迫、 理化刺激等因素均可引起胸痛。）,胸壁病變,1．皮膚及皮下組織疾病（1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明 顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2—4周 2．神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）肋間

4、神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；,胸壁病變,3．肌肉病變（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，

5、導(dǎo)致呼吸困難；4．骨關(guān)節(jié)病變強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。,胸腔臟器疾病,1 、 心血管系統(tǒng)疾?。海?）. 急性冠脈綜合征（ACS） ST ↑ ACS STEMI ACS

6、 NSTEMI 非ST↑ACS UAP

7、（2）急性心包炎：劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位 變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等（3）心臟瓣膜?。?二尖瓣狹窄+脫垂，主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛,,,,,,.,（ 4）先天性心血管疾?。?肺動(dòng)脈瓣狹窄等 （5）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤： 主動(dòng)脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼 痛、心前區(qū)、背部、腰部、

8、有高血 壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失，CT、MRI可確診。 （6)心肌病可因心肌組織相對供血不足而致胸痛 （7）肺動(dòng)脈疾病 ①肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等； ②原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。,急性心肌梗死,主動(dòng)脈夾層,中心型肺栓塞,Asian/Pacific Islanders (12.1

9、M),肺栓塞,胸腔臟器疾病,2．呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)： ①胸痛因呼吸和咳嗽加?。虎诰植繜o壓痛；③咳嗽；④原發(fā)病癥狀和體征；⑤X線檢查多可提示病變。,2．呼吸系統(tǒng)疾病,（1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；胸膜摩擦音 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?（2）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾病：炎癥、結(jié)核、腫瘤,胸腔臟器疾病,3．食管

10、疾病 返流性食管炎；食管裂孔疝；食管憩室等4．縱隔腫瘤： 壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等,胸腔臟器疾病,腹腔臟器疾病,膈下膿腫 肝膿腫，肝癌 膽絞痛 胰腺炎 消化性潰瘍穿孔 脾梗死,腹腔臟器疾病,這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見情況 下只表現(xiàn)為胸痛，此時(shí)容易誤診。另外，結(jié)腸脾曲過長時(shí)，也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征,其他,乳

11、腺疾病也可引起同側(cè)胸痛功能性胸痛：有心臟神經(jīng)官能癥、過度通氣綜合征等，在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?胸痛的鑒別診斷,急性冠脈綜合癥的院前急救,北京市，35歲到44歲這個(gè)年齡段的“白領(lǐng)、骨干、精英”男性，心肌梗死死亡率15年里增加了159%。,流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死死亡患者中，約50％在發(fā)病后lh內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如 室顫所致。從癥狀發(fā)生后到識別病人期間，（病人對癥狀識別的

12、延誤，ACS病人普遍存在前驅(qū)癥狀，但被否認(rèn)或誤解，美國一權(quán)威試驗(yàn)報(bào)告平均院外延誤時(shí)間≥2小時(shí)）院前延遲占總時(shí)間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識和院前急救醫(yī)療服務(wù)。,時(shí)間就是心??！ 時(shí)間就是生命！,急性心肌梗死的識別,典 型 癥 狀 AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上、頜部、背部或肩部放散。 疼痛常持續(xù)20分鐘以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。,急

13、性心肌梗死的識別,不 典 型 癥 狀以咽喉痛（燒灼感）、牙痛、頸痛、背痛等為首發(fā)癥狀不適感伴大汗休克表現(xiàn)為突發(fā)不明原因的呼吸困難、胸悶、氣喘、心悸等心功能不全癥狀胃腸型：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹痛，體檢時(shí)甚至可有上腹壓痛和腹肌緊張等。突然出現(xiàn)的神志不清：意識喪失在老年人中并不少見，故老年人出現(xiàn)精神意識障礙時(shí)應(yīng)想到急性心肌梗死注意癥狀和疾病的嚴(yán)重程度往往不一致，不成正比，不典型 、隱匿癥狀 ，教訓(xùn)深刻,急性冠脈綜合癥的院前急救

14、,對于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到:需要用處理創(chuàng)傷病人的方式來迅速分檢病人,實(shí)施各種治療措施。,急性胸痛院前處理原則,所有胸痛患者院前均應(yīng)按潛在致命性疾病對待絕對臥床體溫、脈搏、呼吸、血壓吸氧建立靜脈通路常規(guī)心電圖（18導(dǎo)聯(lián)）、心電監(jiān)護(hù),急性冠脈綜合癥的院前急救,早期除顫：半數(shù)AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室顫（VF） VF的主要危險(xiǎn)發(fā)生在癥狀發(fā)作后最初4h內(nèi),早期除顫,急性胸痛患

15、者就診的5道關(guān)口 1.胸痛患者：患者就醫(yī)意識；有胸痛上醫(yī)院；認(rèn)識誤區(qū) 2.社區(qū)全科醫(yī)生：分流患者；院前溶栓；了解當(dāng)?shù)蒯t(yī) 療技術(shù)；節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 3.調(diào)度中心：了解呼救者情況 決定需要首先處理的問題

16、 調(diào)度救援系統(tǒng) 必要時(shí)予救治措施的指導(dǎo) 4.救護(hù)車：院前監(jiān)測急救與轉(zhuǎn)送 5.醫(yī)院急診室或胸痛中心,加強(qiáng)社區(qū)宣傳，構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),問診要點(diǎn),胸痛的特征：疼痛部位與放射部位、疼痛性質(zhì)、疼痛時(shí)限、誘發(fā)因素、緩解因素和伴隨癥狀胸痛與體位和呼吸的關(guān)系既往史和危險(xiǎn)因素全身情況 這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷

17、意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時(shí)需要重點(diǎn)詢問的內(nèi)容，相當(dāng)部分的胸痛病人單純依靠詳細(xì)的病史詢問就可以基本診斷。,必要的體格檢查（一）,首先要注意生命體征，包括BP、P、R、T懷疑主動(dòng)脈夾層時(shí)應(yīng)該測四肢血壓，多數(shù)血壓低的病人常同時(shí)有皮膚濕冷的表現(xiàn)。頸部要注意有無異常血管搏動(dòng)，有時(shí)主動(dòng)脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動(dòng)頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；氣管有無偏移是項(xiàng)簡單有用的體征，但常易被忽

18、視。胸部檢查要注意胸廓有無單側(cè)隆起，有無局部皮膚異常，有無觸痛壓痛；注意肺部呼吸音改變情況、有無胸膜摩擦音。,必要的體格檢查（二）,心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內(nèi)容，遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改變，因此對鑒別診斷無太多幫助。腹部應(yīng)注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。對懷疑肺栓塞的病人注意檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。對于急性胸痛病人，一般不可能進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體格檢查，因

19、為多數(shù)情況下病情不允許醫(yī)生有充分的時(shí)間這樣做。因此重要的是要有針對性、有目的性地根據(jù)病人的病史特征和個(gè)人的臨床思維分析進(jìn)行一些重點(diǎn)查體。,急性心肌梗死的心電圖識別,ST段抬高形態(tài)新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨R波型,急性心肌梗死的心電圖識別,急性心肌梗死的心電圖識別,APE--ECG,.,,具體處理流程如下,（1）首先判斷病情嚴(yán)重性，對生命體征不穩(wěn)定的病人， 應(yīng)立即開始穩(wěn)定生命體征的治療；同時(shí)開始下一

20、步針對性處理； （2）對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征； （3）進(jìn)行有針對性的體格檢查和輔助檢查； （4）在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對性的病因治療，如急性心肌梗死者盡快進(jìn)行冠脈再通治療，對急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等； （5）對不能明確病因的病人，留院觀察一段時(shí)間，一般多建議6個(gè)小時(shí)左右。,急性心肌梗死院前急救要點(diǎn),吸氧、監(jiān)護(hù)、心電圖、血氧監(jiān)測、建立靜脈通路絕對臥床、報(bào)病危硝酸甘油含化

21、、靜滴阿司匹林0.3嚼服應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑備好除顫儀院前溶栓聯(lián)系急診PCI及早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管,主動(dòng)脈夾層院前急救要點(diǎn),吸氧、監(jiān)護(hù)、心電圖、血氧監(jiān)測、建立靜脈通路絕對臥床、報(bào)病危血管擴(kuò)張劑應(yīng)用控制血壓ß受體阻滯劑應(yīng)用控制心率必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑聯(lián)系心外科會(huì)診,肺栓塞院前急救要點(diǎn),吸氧、監(jiān)護(hù)、心電圖、血氧監(jiān)測、建立靜脈通路絕對臥床、報(bào)病危肝素或低分子肝素應(yīng)用對癥處理聯(lián)系心內(nèi)科會(huì)診,張力性

22、氣胸院前急救要點(diǎn),吸氧、監(jiān)護(hù)、心電圖、血氧監(jiān)測建立靜脈通路報(bào)病危立即進(jìn)行胸部穿刺排氣減壓，有條件時(shí)再做胸腔閉式引流聯(lián)系胸外科會(huì)診,2010心肺復(fù)蘇指南,（1）盡早識別與激活EMSS；（2）盡早實(shí)施CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓C-A-B “至少100次/分” “至少5cm” “ 30:2”（3）快速除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；（4）有效的高級生命支持（ALS）；（5）綜合的心臟驟停后處理