感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)知情同意書(shū)

1、1感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)知情同意書(shū)科室：心外科床號(hào)：住院號(hào)：身份證號(hào)：姓名：性別：年齡：歲術(shù)前診斷：感染性心內(nèi)膜炎擬施手術(shù)：麻醉方式：全麻擬手術(shù)時(shí)間：年月日上午（下午、晚上）一.手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)1、麻醉意外：心跳呼吸驟停，藥物過(guò)敏反應(yīng)，氣管插管困難，穿刺過(guò)程中出現(xiàn)血腫、血?dú)庑氐龋ㄔ斠?jiàn)麻醉知情同意書(shū)）；輸血并發(fā)癥詳見(jiàn)輸血同意書(shū)。2、體外循環(huán)意外：氣栓、血栓致腦及周圍動(dòng)靜脈栓塞，腦出血，失語(yǔ)，失明，偏癱，癲癇，昏迷甚至植物人，灌注肺（導(dǎo)致肺功能衰

2、竭），魚(yú)精蛋白過(guò)敏等救治無(wú)效危及生命安全；停電、體外循環(huán)機(jī)等儀器設(shè)備故障。3、術(shù)中術(shù)后心臟、大血管破裂大出血或因凝血機(jī)制障礙出血不止導(dǎo)致死亡，術(shù)后引流量多及心包填塞需再次開(kāi)胸救治；部分病人由于心臟太大或難以止血等原因，可能延遲關(guān)胸，術(shù)后根據(jù)情況決定關(guān)胸時(shí)機(jī)。4、周圍組織器官、血管、神經(jīng)的損傷。5、術(shù)中發(fā)生低心排綜合癥，不能脫離體外循環(huán)機(jī)死亡，也可因此導(dǎo)致術(shù)后心、肺、肝、腎、腦及胃腸道等器官功能衰竭而死亡并增加住院費(fèi)用（心功能損害：心律失

3、常，心臟驟停；肺功能損害：不能脫離呼吸機(jī)，甚至需要行氣管切開(kāi)；呼吸支持期間可能出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況導(dǎo)致死亡；腎臟損害：少尿或無(wú)尿，需行血液透析或腹膜透析；肝功能損害：術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶增高或爆發(fā)性肝損害；腦功能損害：失語(yǔ)，失明，偏癱，昏迷甚至植物功能狀態(tài)；胃腸道損害：大量嘔血、便血可能行腹部手術(shù)探查或介入手術(shù)，甚至因失血性休克而死亡）；部分心功能不全（心力衰竭）患者需應(yīng)用大劑量血管活性藥物或機(jī)械輔助裝置（如主動(dòng)脈內(nèi)

4、球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），上述藥物和輔助裝置輔助心臟時(shí)同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生毒副作用最終導(dǎo)致患者死亡。6、術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，必要時(shí)需安裝臨時(shí)或埋藏式永久起搏器，費(fèi)用自理；部分患者術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)心律失常，心跳驟停。7、術(shù)后切口愈合不良，胸骨不愈合，切口感染，縱膈感染，脂肪液化，愈合延遲，需長(zhǎng)期換藥，甚至多次手術(shù)處理切口；感染再發(fā)或致發(fā)生全身感染可引起敗血癥難以治愈甚至死亡。8、因患者自身?xiàng)l件，術(shù)后出現(xiàn)殘余分流及

5、瓣膜關(guān)閉不全可能性大，部分患者需行瓣膜置換或成形手術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期抗凝治療并可能發(fā)生抗凝相關(guān)并發(fā)癥（出血、血栓等）。9、感染性心內(nèi)膜炎患者術(shù)后需長(zhǎng)期使用抗生素，可能出現(xiàn)菌群失調(diào)、肝腎功能損傷、過(guò)敏等并發(fā)癥。10、感染性心內(nèi)膜炎有可能復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不佳，手術(shù)僅能改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。11、有贅生物的患者，圍手術(shù)期可能出現(xiàn)贅生物脫落致栓塞，甚至遠(yuǎn)處器官感染、膿腫形成。12、任何心臟手術(shù)均存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技水平而言

6、，尚不能達(dá)到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測(cè)。213、其他難以預(yù)料的意外情況，需術(shù)中術(shù)后具體情況具體處理。二、特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者具體病情，可能出現(xiàn)以下未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：1、如患者合并瓣膜病變，術(shù)中瓣膜成形效果不佳，需作瓣膜置換，則可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥：1）、因瓣周膿腫、瓣環(huán)水腫、感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)等原因，術(shù)中可能縫合困難，術(shù)后可能發(fā)生瓣周漏導(dǎo)致心功能衰竭或死亡，部分有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者需要再次手術(shù)，但手

7、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，費(fèi)用自理。2）、術(shù)中或術(shù)后早期心臟破裂難以搶救死亡。3）、接受機(jī)械瓣置換術(shù)的患者：機(jī)械瓣可能發(fā)生故障，導(dǎo)致急性心力衰竭或猝死；需要遵醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝強(qiáng)度，終身服用抗凝藥物，并可能發(fā)生出血或（和）血栓并發(fā)癥；接受生物瓣置換術(shù)的患者，生物瓣可能衰壞、破損而需要再次行瓣膜置換術(shù)，現(xiàn)有技術(shù)條件無(wú)法預(yù)測(cè)生物瓣衰壞的具體時(shí)間，只有通過(guò)定期復(fù)查或出現(xiàn)新的臨床癥狀時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，為降低血栓形成的可能，建議患者長(zhǎng)期接受低劑量抗凝藥物治療（術(shù)后半年

8、內(nèi)抗凝強(qiáng)度同機(jī)械瓣置換術(shù)患者），低劑量抗凝治療也可能發(fā)生出血或（和）血栓并發(fā)癥；接受瓣膜成形術(shù)的患者可能達(dá)不到預(yù)期效果，或隨著時(shí)間推移而病情加重，必要時(shí)可能需要再次（甚至多次）成形手術(shù)或瓣膜置換治療。2、合并心內(nèi)畸形的患者，部分患者由于心臟畸形復(fù)雜，不能完全矯治，甚至可能探查后中止手術(shù)，部分患者可能需行分期手術(shù)（費(fèi)用自理）；因患者自身?xiàng)l件手術(shù)矯正不徹底，術(shù)后可能出現(xiàn)殘余分流及雜音；部分患者術(shù)后并發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象，可導(dǎo)致患者猝死或術(shù)后肺動(dòng)

9、脈高壓下降不滿意，可能影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效其他特殊風(fēng)險(xiǎn)或高危因素(請(qǐng)患者或監(jiān)護(hù)人或委托人在此處簽字）：三、患者知情選擇醫(yī)生已告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法，并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題；1.我同意手術(shù)中醫(yī)生根據(jù)具體病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式進(jìn)行調(diào)整；2.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾；3.我授權(quán)醫(yī)生對(duì)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等；4.