感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis)

1、感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis),遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科龍仙萍,Zun Yi Medical University,講授目的和要求,1.掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。 2.熟悉該病的病理、并發(fā)癥。 3.了解其病因和發(fā)病機理。,Zun Yi Medical University,講授主要內(nèi)容,概述,1,發(fā)病機理,2,病理,3,臨床表現(xiàn),4,實驗室和其他檢查,5,6,7,診斷標

2、準,治療,病程,急性亞急性,瓣膜性質(zhì),自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎,定義 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。 瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。,概 述,病原體-金黃色葡萄球細菌中毒癥狀明顯病程進展迅速，數(shù)天至數(shù)周 引起瓣膜破壞感染遷移多見,病原體-草綠色鏈球菌中

3、毒癥狀輕病程數(shù)周至數(shù)月感染遷移少見,概 述,血液動力因素,非細菌性血栓心膜炎,短暫性菌血癥,細菌感染無菌性贅生物,發(fā)病機制,,,,,急性,發(fā)病機制尚不清楚，累及正常心瓣膜 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼等部位的活動性 感染灶 細菌量大，毒力強，高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。 主動脈瓣常受累,發(fā)病機制,,急性,發(fā)病機制尚不清楚，累及正常心瓣膜 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼等部位的活動性 感染灶 細菌量大，毒力強

4、，高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。 主動脈瓣常受累,發(fā)病機制,,,心內(nèi)感染和局部擴散,贅生物碎片脫落致栓塞,血源性播散,免疫系統(tǒng)激活,病理,病 理,11,正常主動脈瓣,IE主動脈瓣,贅生物,,Zun Yi Medical University,病 理,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1,,,,最常見的癥狀可表現(xiàn)為弛張熱， 一般＜39℃。爆發(fā)性敗血癥可有高熱寒顫,,,,,,2,,,,,,,,,,,發(fā)熱,心臟雜音,,,,,3,瘀點

5、指和趾甲下線狀出血Roth斑OslerJaneway,臨床表現(xiàn),周圍血管征,甲下線狀出血,臨床表現(xiàn),Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓型出血斑，中央為白色,臨床表現(xiàn),18,Osler結(jié)節(jié),,,臨床表現(xiàn),,Janeway損害,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,心 臟,腎 臟,細菌性動脈瘤,神經(jīng)系統(tǒng),遷移性膿腫,,,,,,心力衰竭,化膿性心包炎,心肌炎,急性心肌梗塞,心肌膿腫,并發(fā)癥,Zun Yi Medical University,并發(fā)癥,細菌性

6、動脈瘤,遷移性膿腫,3-5% 近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢 見于病程晚期,多見于急性患者多發(fā)生于肝、脾、骨髓和 神經(jīng)系統(tǒng),并發(fā)癥,神經(jīng)系統(tǒng),見于急性患者尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎,Zun Yi Medical University,并發(fā)癥,腎 臟,Zun Yi Medical University,一、常規(guī)檢驗1.尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死2.血液 亞急性者正常色

7、素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。急性者白細胞計數(shù)增高和明顯核左移血沉增高二、免疫學檢查 25%高免疫球蛋白血癥，80%循環(huán)中出現(xiàn)免疫復合物,實驗室和其他檢查,Zun Yi Medical University,三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。急性患者入院后3小時內(nèi)，每隔1小時1次共取3個血標本后開始治療。亞急性患者第一日間隔1小時采血1次，共3次；次日無細菌生長，重

8、復采血3次后，開始治療。已用過抗生素者，停藥2～7天后采血每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗。,實驗室和其他檢查,Zun Yi Medical University,四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬,實驗室和其他檢查,Zun Yi Medical University,、,五、心電圖 偶見急性心肌梗

9、死或房室、室內(nèi)傳導阻滯六、超聲心動圖 經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物 經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達95%以上。 贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞 超聲心電圖可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥,實驗室和其他檢查,Zun Yi Medical University,實驗室和其他檢查,UCG顯示主動脈瓣及三尖瓣贅生物,Zun Yi Medical University,一、診斷凡有細菌性心內(nèi)膜炎的

10、臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。 超聲心電圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩大基石 。 具體診斷參考IE Duke診斷標準。,診斷和鑒別診斷,Zun Yi Medical University,二、鑒別診斷亞急性與急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔感染及結(jié)核病鑒別。 急性者與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿

11、菌敗血癥鑒別。,診斷和鑒別診斷,Zun Yi Medical University,IE Duke診斷標準（修訂版）,,主要標準,,次要標準,IE Duke診斷標準（修訂版）,,一、血培養(yǎng)陽性 兩次血培養(yǎng)均為一致的典型 IE致病 微生物多次血培養(yǎng)檢出同一IE微生物 Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG 抗體滴度>1:800。二、心內(nèi)膜受損證據(jù) 超聲心動圖異常 （贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開） 新出現(xiàn)的瓣膜反流,

12、易患因素發(fā)熱：體溫＞38℃血管征象免疫征象致病微生物感染證據(jù),確診：滿足2項主要標準，或1項主要標準+3項次要標準，或5項次要標準。疑診：滿足1項主要標準+1項次要標準，或3項次要標準。,,治 療,,經(jīng)驗治療已知病原微生物治療,主要適應(yīng)癥次要適應(yīng)癥,,抗微生物藥物治療,早期應(yīng)用 足量用藥 靜脈用藥 病原微生物不明 急性者--廣譜抗生素 亞急性--針對鏈球菌 已分離出病原

13、微生物 藥物敏感實驗選用抗生素,Zun Yi Medical University,急性者：萘夫西林+氨芐西林 亞急性者：青霉素+慶大霉素 對不能耐受內(nèi)酰胺酶者，選萬古霉素+環(huán)丙沙星療程：4-6周，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整,抗微生物藥物治療,Zun Yi Medical University,抗微生物藥物治療,,青霉素敏感細菌 青霉素；青霉素+慶大霉素；頭孢曲松或萬古霉素青霉素耐藥的鏈球菌

14、 青霉素+慶大霉素；萬古霉素腸球菌心內(nèi)膜炎 青霉素+慶大霉素；氨芐西林；萬古霉素金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 甲氧西林敏感：萘夫西林或苯唑西林；頭孢唑林；萬古霉素 甲氧西林耐藥：萬古霉素真菌感染：兩性霉素,主要適應(yīng)癥由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭盡管積極抗生素治療下，仍有持續(xù)敗血癥再發(fā)栓塞,次要適應(yīng)癥膿腫、假性動脈瘤以及瓣葉破裂或瘺引起異常交通的征象不

15、容易治愈或?qū)π呐K結(jié)構(gòu)破壞力大的病原微生物抗生素治療后仍病原菌不明伴有心衰的左側(cè)急性金黃色葡萄球菌性IE血培養(yǎng)陰性，足夠抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱10天以上的再發(fā),Zun Yi Medical University,外 科 治 療,有嚴重并發(fā)癥或抗生素治療無效的患者應(yīng)及時考慮手術(shù)治療,活動性自體瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)癥：,二尖瓣贅生物>10mm或 抗生素治療下贅生物體積增大或 贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣考慮手術(shù)治療。復

16、發(fā)的肺動脈栓塞后三尖瓣贅生物20mm時，必須手術(shù)治療,Zun Yi Medical University,除耐藥的革蘭氏陰性桿菌和真菌所致的心內(nèi)膜炎外，大多數(shù)患者可獲細菌性治愈未治療的急性患者幾乎均在4周死亡亞急性者的自然史一般≥6個月心力衰竭是最嚴重的預后不良因素死亡原因：心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細菌性動脈瘤破裂和嚴重感染。治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病,預 后,Zun Yi Medi

17、cal University,預防IE的最有效措施是良好的口腔衛(wèi)生習慣和定期牙科檢查。任何靜脈導管插入或有創(chuàng)操作過程必須嚴格無菌操作。對于接受高危牙科操作時需要使用抗生素預防IE的高?；颊?預 防,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,早期人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi)1/2葡萄球菌，表皮葡萄球菌多于金黃色葡萄球菌最常累及主動脈瓣急性爆發(fā)性起病病死率：40-80%,晚期人工瓣膜置換術(shù)后60天以后鏈球菌，草綠色鏈球菌為主最常累及

18、主動脈瓣亞急性表現(xiàn)常見病死率：20-40%,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,本病難以治愈藥物治療療程延長為6-8周早期發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)積極考慮手術(shù),再次瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥因瓣膜關(guān)閉不全至中至重度心衰真菌感染充分抗生素治療后持續(xù)有菌血癥急性瓣膜阻塞X線透發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定新發(fā)生的性質(zhì)傳導阻滯,靜脈藥癮心內(nèi)膜炎,致病菌最常見來自皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌、真菌。大多累及正常瓣膜，