感染性心內(nèi)膜炎共識

1、1,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 李 新 立,成人感染性心內(nèi)膜炎預防、診斷和治療專家共識,2,感染性心內(nèi)膜炎定義,,感染性心內(nèi)膜的發(fā)生是一個復雜過程，包括受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎；瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物；菌血癥時血液中的細菌黏附于贅生物并在其中繁殖；病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用,3,流行病學,歐洲每年3/10萬～10/10萬，隨年齡升高，70-80歲為每年14.5/10萬，男女比

2、≥2：1最常見細菌類型由鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸亚蚓绹鴦t以葡萄球菌感染增長率最高我國鏈球菌和葡糖球菌感染居最前列,4,誘因,,高危人群,,必要條件,菌血癥,基礎心臟病,強調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染,避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴格無菌操作,高危人群預防性應用抗生素,5,IE的高危人群,人工瓣膜/材料行瓣膜修復的患者曾患過IE的患者紫紺型先心未手術修補或仍有殘余缺損、分流或瘺管者；修補6個月以內(nèi)者其它：梗阻性肥厚型心肌病

3、；長期服用糖皮質(zhì)激素治療者；注射毒品的吸毒者,6,適用的檢查和操作,口腔科操作前30 min需預防性應用抗生素呼吸道的氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡；消化系統(tǒng)的胃鏡、經(jīng)食管心臟超聲檢查、結(jié)腸鏡；泌尿生殖系統(tǒng)的膀胱鏡、陰道鏡等檢查，不推薦預防性使用抗生素,7,口腔預防抗生素推薦,8,臨床表現(xiàn),復雜多樣千差萬別瓣葉潰瘍或穿孔、瓣環(huán)膿腫、壓迫冠狀動脈、菌血癥或敗血癥、免疫介導的疾病、血栓栓塞、血管瘤發(fā)熱、食欲減退、消瘦、心臟雜音,9,血培

4、養(yǎng)流程,,10,血培養(yǎng)陰性IE的少見病原體檢測,,11,超聲心電圖診斷選擇,12,其它檢查技術,病理學檢查是診斷IE的金標準直接免疫熒光及酶聯(lián)免疫吸附測定法外科切除瓣膜或贅生物組織勻漿培養(yǎng)原位PCR技術,13,診斷標準----主要標準,主要標準：（1）血培養(yǎng)陽性： ①2次獨立血培養(yǎng)檢測出IE典型致病微生物 ②持續(xù)血培養(yǎng)陽性檢測出IE致病微生物： 至少2次間隔12 h以上取樣血培養(yǎng)陽性;

5、 首末次取樣時間間隔至少1 h，至少4次獨立 培養(yǎng)大多數(shù)為陽性或全部3次均為陽性； ③單次血培養(yǎng)立克次體陽性或逆相ⅠIgG抗體 滴度>1:800,14,診斷標準----主要標準,主要標準：（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)： ①心臟超聲表現(xiàn) 贅生物； 膿腫； 新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂； ②新出現(xiàn)的瓣膜反

6、返流,15,診斷標準----次要標準,（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫>38℃（3）血管表現(xiàn)：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway損害（4）免疫學表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風濕因子陽性（5）微生物學證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標準或缺乏IE病原體感染的血清學證據(jù),16,確診及疑診,確診（1）符合2條主要標準；（2）符合1條主要標準和

7、3條次要標準；（3）符合5條次要標準疑似診斷（1）符合1條主要標準和1條次要標準；（2）符合3條次要標準,17,臨床疑似,發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應考慮IE：1、心臟內(nèi)人工材料2、IE病史3、瓣膜性或先天性心臟病史4、其他IE易感因素5、高?；颊呓谠邮苤戮Y的操作6、慢性心力衰竭證據(jù),18,臨床疑似,發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應考慮IE：7、新出現(xiàn)的傳導障礙8、典型IE病原體血培養(yǎng)陽性或慢性Q熱血清學檢驗陽性9、血管或免疫學

8、表現(xiàn)10、局部或非特異性神經(jīng)學癥狀和體征11、肺栓塞和（或）浸潤證據(jù)12、不明原因的外周膿腫,19,關鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動力學給藥應用殺菌劑聯(lián)合應用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物大劑量，使感染部位達到有效濃度靜脈給藥長療程 一般為4～6周，人工瓣6～8周或更長,抗生素治療原則,20,經(jīng)驗治療,在血培養(yǎng)結(jié)果之前采用，適用于疑似IE、病情較重且不穩(wěn)定者根據(jù)感染嚴重程度、受累心瓣膜類型、有無少見或耐藥

9、菌感染危險因素等制訂分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）及人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）治療覆蓋最常見的病原體,21,NVE，輕癥患者,22,NVE，嚴重膿毒癥（無腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌屬感染危險因素）,23,NVE，嚴重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌感染危險因素）,24,PVE，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性,25,,金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）,26,,NVE，甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感（MIC≤2 mg/L），利福平敏

10、感或青霉素過敏,27,,NVE，甲氧西林、萬古耐藥（MIC>2mg/L）、達托敏感（MIC≤1mg/L）或不能耐受萬古,,28,,PVE，甲氧西林、利福平敏感,,29,,PVE，甲氧西林耐藥、萬古霉素敏感（MIC≤2 mg/L）或青霉素過敏,,30,,PVE，甲氧西林耐藥、萬古耐藥（MIC>2 mg/L）、達托敏感（MIC≤1 mg/L）,,31,,鏈球菌心內(nèi)膜炎,按青霉素對草鏈最低抑菌濃度敏感株： MIC

11、≤0.125 mg/相對耐藥株：MIC>0.125 mg/L 而≤0.5 mg/L耐藥株： MIC>0.5 mg/L,,32,,腸球菌心內(nèi)膜炎,對多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥須聯(lián)合用藥，達到殺菌作用并減少復發(fā)糞腸球菌可對氨芐西林和青霉素呈現(xiàn)敏感，但其敏感性較草綠色鏈球菌差，屎腸球菌敏感性更低,,33,,需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎,選用具抗假單胞菌活性的青霉素類

12、或頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類菌株間差異甚大，宜根據(jù)藥敏選擇用藥，療程6～8周或更長HACEK組細菌宜選用三代頭孢非產(chǎn)酶株也可選用阿莫西林/氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類，療程4周，PVE者療程至少6周，治療初始聯(lián)合慶大霉素2周。環(huán)丙沙星可考慮作為替換藥物。,,34,,Q熱心內(nèi)膜炎,常見5日熱巴爾通體，其次漢塞巴爾通體血培養(yǎng)陰性聯(lián)合慶大霉素和一種β內(nèi)酰胺類抗生素或多西環(huán)素治療4-6周,,35,,巴爾通體心內(nèi)膜炎,以急性發(fā)熱、頭痛肌痛、間質(zhì)

13、性肺炎等為主要表現(xiàn)，少數(shù)呈慢性經(jīng)過多存在細胞免疫缺陷或基礎心瓣膜損害及人工瓣膜等血培養(yǎng)常為陰性，可有瓣膜贅生物治療：多西環(huán)素聯(lián)合氯喹或環(huán)丙沙星,,36,,真菌性心內(nèi)膜炎,念珠菌屬、曲霉屬多見需要特殊培養(yǎng)相對療程長，預后差，易復發(fā),,37,,念珠菌心內(nèi)膜炎,初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶療程應6~10周左右，降階梯治療盡早行瓣膜置換術，術后治療至少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長。,,3

14、8,,曲霉菌心內(nèi)膜炎,首選伏立康唑，療程4周以上，需監(jiān)測血藥濃度不能耐受或耐藥者，選用兩性霉素B脂質(zhì)體瓣膜置換術對于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關重要,,39,,外科適應癥,急診手術：指24 h內(nèi)的外科手術,,40,,外科適應癥,亞急診手術：數(shù)天之內(nèi)的外科手術,,41,,外科適應癥,擇期手術：至少1~2周抗生素治療后的外科手術,,42,,IE并發(fā)癥,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率20%~40%，金葡菌IE易出現(xiàn)，贅生物脫落所致臨床表現(xiàn)：缺

15、血性或出血性卒中，TIA，無癥狀性腦栓塞，感染性動脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇顱內(nèi)動脈瘤若有增大或破裂跡象，應考慮外科手術或血管內(nèi)介入治療,,43,,IE并發(fā)癥,急性腎功能衰竭： 發(fā)生率約30%，常見原因免疫復合物及血管炎性腎小球腎炎腎動脈梗死心臟術后/心衰/敗血癥所致血液動力學障礙抗生素毒性：氨基糖苷類、萬古霉素類影像學檢查時所用對比劑的腎毒性等,,44,,IE并發(fā)癥,風濕性并發(fā)癥：有肌肉骨骼癥狀，可為I

16、E的首發(fā)癥狀IE患者出現(xiàn)后背疼痛時應及時行脊柱CT或MRI檢查,,45,,IE并發(fā)癥,脾膿腫：左心IE脾梗死40%，5%進展為脾膿腫草鏈與金葡各40%，腸球15%，G-需氧菌及真菌<5%長期持續(xù)或反復高熱，菌血癥提示脾膿腫腹部CT及MRI敏感性/特異性達90%~95%抗生素效果不佳或膿腫破裂，考慮脾切除/經(jīng)皮膿腫引流術,,46,,IE并發(fā)癥,心肌心包炎：可致心衰IE并發(fā)室性心律失常提示心肌受累進行經(jīng)胸心臟超聲可評

17、價心肌是否受累心包炎常與金葡菌所致膿腫、心肌炎或菌血癥相關化膿性心包炎常需外科手術引流假性動脈瘤破裂或瘺管形成后常導致嚴重并發(fā)癥，死亡率高,,47,,IE入院評估,臨床基礎狀態(tài)：既往心臟病、瓣膜置換術后、心腔置入性裝置、胰島素依賴糖尿病、腎臟疾病和肺部疾病、老年、自身免疫病、腫瘤、常規(guī)抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱及血培養(yǎng)陽性持續(xù)10 d以上并發(fā)癥：心衰、腎衰、卒中、多器官栓塞、動脈瘤、休克、無法控制的感染以及巨大贅生物（>10

18、mm）微生物類型：金葡菌、霉菌、G-桿菌、少見微生物、HIV合并感染,,48,,IE出院轉(zhuǎn)歸,與是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥有關感染再發(fā)復發(fā)是指病原體和上次IE相同，多為初次感染6個月內(nèi)再感染是指病原體和上次IE不同，多為初次感染6個月后心衰外科換瓣手術死亡,,49,,IE出院轉(zhuǎn)歸—增加復發(fā)的因素,抗感染治療不恰當（類型、劑量、療程）耐藥菌，如布魯氏菌、巴爾通體、真菌等靜脈吸毒者多重微生物感染培養(yǎng)陰性行經(jīng)驗性抗感染治療感染沿

19、瓣周進展人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎持續(xù)出現(xiàn)感染轉(zhuǎn)移灶（膿腫）常規(guī)抗感染方案抵抗瓣膜培養(yǎng)陽性,,50,,特殊類型感染性心內(nèi)膜炎,,51,,PVE,病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌和真菌早期常累及縫線和瓣環(huán)連接處，致縫合處開裂、假性動脈瘤和瘺管；晚期常位于人工瓣瓣葉，致瓣尖破裂和穿孔臨床表現(xiàn)不典型，贅生物檢出率低，TEE診斷價值高住院死亡率國外20%~40%，我國13.5%，強預測因素為心力衰竭、卒中等并發(fā)癥和葡萄球菌感染,

20、,52,,心臟置入電子裝置IE,置入過程直接污染、沿電極導管逆行感染、其他感染病灶血性傳播累及心內(nèi)膜和電極頭端致病微生物多為金葡和凝固酶陰性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管內(nèi)、右心房、右心室、三尖瓣、電極導管尖端或腔靜脈系統(tǒng)TTE尤其是TEE和血培養(yǎng)是確診的基石胸部CT和肺核素掃描可發(fā)現(xiàn)膿毒性肺栓塞灶,,53,,電子裝置的移除,應盡可能移除整個心臟置入電子裝置系統(tǒng)（脈沖發(fā)射器和電極導管）推薦采用經(jīng)靜脈拔除電極導管的方

21、法如難以完成、三尖瓣存在嚴重破壞或贅生物>25 mm，考慮外科手術,,54,,囊袋處理,盡可能徹底清除壞死組織及新生肉芽組織，必要時全麻下進行徹底止血，最好用電刀，局部滲血多者可傷口內(nèi)涂抹凝血酶囊袋沖洗，在徹底清創(chuàng)及止血后進行，順序為：雙氧水→甲硝唑液→慶大霉素→生理鹽水，每一種液體至少沖洗2～3遍。一般不需放置引流條,,55,,右心IE,主要見于靜脈藥物濫用者，金葡菌常見主要侵及三尖瓣/肺動脈瓣，少累及左心瓣膜臨床表

22、現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、菌血癥及多發(fā)肺菌栓三尖瓣病變:TTE，肺動脈瓣病變:TEE預后不佳的因素為贅生物>20 mm、真菌感染，以及HIV者伴嚴重免疫抑制一般避免手術，手術適應證：嚴重三閉致右心衰、病原菌難以根除、三尖瓣贅生物>20 mm致反復肺栓塞,,56,,先心IE,常見動脈導管未閉、主動脈瓣畸形、二閉、室缺、主動脈縮窄、馬方并主閉和法四葡萄球菌及鏈球菌感染最常見預防,,57,,妊娠合并IE,發(fā)病率0.006%，伴瓣