成人急診氧療課件

1、成人急診氧療指南,氧療是急診最為廣泛使用的治療方法之一, 但因為無人使用氧以外的任何氣體作為安慰劑來進(jìn)行盲法實驗, 也可能是由于涉及到我們每天都在呼吸著的空氣中的一種氣體, 人們覺得無所謂的原因, 因此氧療也是缺乏有利證據(jù)的治療方法之一。 針對一些特定疾病的氧療指南( 如 COPD 患者的長期氧療) 在既往文獻(xiàn)中已有報道, 但往往忽略了氧療在急診中的作用。英國胸科協(xié)會( BTS)出版的急診氧療使用指南填補(bǔ)了這一空白, 尤其是對于危重患者

2、的治療。,概 述,成人急診氧療新指南,氧氣作為一種藥物（1）主要用來治療低氧血癥，這是文獻(xiàn)中提到的唯一適應(yīng)證。（2）呼吸困難的患者氧療并不總是必需的，而且治療目標(biāo)也不明確。 （3）因此氧療也常用于呼吸困難(非低氧血癥)或有可能發(fā)展為低氧血癥的患者，但目前尚無證據(jù)證明是否有效。（不反對） （4）對于有發(fā)展為高碳酸血癥呼吸功能不全(如COPD)趨勢的患者，盡管低氧血癥引起死亡的速度比高碳酸血癥引起的死亡速度快，但若氧療不當(dāng)，可能引

3、起的高碳酸血癥昏迷仍是非常危險的 。注意在某些情況下組織的高氧狀態(tài)對機(jī)體具有潛在的損傷。,病例1,72歲老年男性COPD患者，有吸煙史，長期接受支氣管舒張藥治療和長期家庭氧療。因為呼吸功能不全(在家發(fā)生呼吸困難，并迅速惡化，以1 L／Min氧流量鼻導(dǎo)管吸氧，動脈血氧飽和度Sat02為84％)，由急救車送人急診室。到達(dá)時使用的是氧氣袋面罩吸氧，SatO2為95％。,病例2,81歲老年男性，患有慢性缺血性高血壓性心臟病，因充血性心力衰竭在

4、內(nèi)科進(jìn)行治療?；颊咴V呼吸困難，查SatO2為94％。醫(yī)生予以鼻導(dǎo)管氧療，流量2 L／min，患者SatO2提高到98％。,動脈血氧飽和度(SatO2)的價值以及低氧血癥、缺氧、高碳酸血癥和呼吸功能不全的定義,(1)動脈血氧飽和度(SatO2) ①對于70周歲以下的成人患者，正常范圍是96％～98％(70周歲以上患者是95％～98％)。②一些慢性肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾病的患者，盡管他們的臨床情況是穩(wěn)定的，但SatO2值也可在正常范圍

5、以下。③健康人在睡眠狀態(tài)時Sat02也可短暫降至90％。(2)血氧分壓(PaO2) 與年齡和海拔有關(guān)，因此血氧分壓平均值的參考范圍是(海平面呼吸空氣時)99.9(18歲)～88．8mmHg(64歲以上)。,,當(dāng)患者處于仰臥位時( 極其常見的體位) , 血氧分壓會增高大約 6 mmHg。二氧化碳 分壓( PaCO2 ) 的正常值為34~ 45 mmHg。為了方便描述, 當(dāng) PaO2 低于 60 mm

6、Hg 時( Sat O2 在 90% 左 右) 為低氧血癥。若伴有PaCO2 正?；虻陀谡Ｖ? 稱為Ⅰ型呼吸功能不全。體內(nèi)氧濃度降低引起 組織或肺泡缺氧, 根據(jù)病因?qū)W, 可分為低氧血癥性, 貧血性和組織中毒性。 當(dāng)?shù)脱跹Y伴有高碳酸血癥( PaCO2 ) 45 mmHg)時, 稱為Ⅱ型呼吸功能不全。,什么情況下可以懷疑有低氧血癥,呼吸困難和皮膚紫紺是低氧血癥的主要臨床表現(xiàn)，但在患者身上并不會迅速表現(xiàn)出來或者不易發(fā)現(xiàn)( 如貧血時) 。

7、通?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸急促和心動過速或間接征象, 如興奮或精神錯亂。低SatO2(低于80％～85％)、低灌注(休克狀態(tài))、貧血和一氧化碳中毒等情況會使靠血氧含量為依據(jù)的評價不可靠。在這些情況下，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行動脈血氣(ABG)分析，使我們能夠正確地獲得患者的PaCO2和酸堿平衡情況，以及準(zhǔn)確PO2值。,給氧方式的選擇,鼻導(dǎo)管：最常用的低流量系統(tǒng)(患者耐受性好，價格便宜)，缺點是供氧濃度不精確，不恒定(約24％為1 L／min，40％為5～6 L

8、／min)簡易面罩：氧流量為5～10 L／min，氧濃度為40％～60％。氧流量不能低于5 L／min，以避免患者再次吸入Co2。,給氧方式的選擇,文氏管面罩：空氣和氧氣的混合氣體，精確的氧濃度，以24％～28％～35％～40％～60％的設(shè)定值遞增。正是因為有這種設(shè)定方式，我們不用通過提高氧濃度來調(diào)節(jié)(對呼吸頻率增快的患者很有效)。連接儲存袋的高濃度面罩：氧流量為10～15L／min，氧濃度為60％～90％。,不同吸氧裝置的用途,不

9、同吸氧裝置的用途,非濕化氧氣治療的適應(yīng)證及連接方式,通常情況下，所有低氧血癥患者或有低氧血癥風(fēng)險的患者，應(yīng)該根據(jù)所需供氧濃度和氧流量選擇給氧設(shè)備。我們特別規(guī)定：（1）急?；颊撸盒枰邼舛妊醑熞贿B接有儲存袋的面罩，15 L／min：①心搏驟?；驈?fù)蘇后患者；②休克和膿毒癥；③嚴(yán)重創(chuàng)傷(嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷)；④淹溺；⑤過敏反應(yīng)；⑥肺出血；⑦一氧化碳中毒。,非濕化氧氣治療的適應(yīng)證及連接方式,（2）重癥患者：需要中等濃度氧療，若有低氧血癥

10、一鼻導(dǎo)管，2～6 L／min，或簡易面罩，5～10 L／min：①急性低氧血癥(SatO2<85％，則連接有儲存袋的面罩，15 L／min)；②哮喘發(fā)作；③肺炎；④肺部腫瘤(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性)；⑤術(shù)后呼吸困難；⑥急性充血性心力衰竭(急性心源性肺水腫時考慮CPAP)；,非濕化氧氣治療的適應(yīng)證及連接方式,⑦肺栓塞；⑧胸腔積液；⑨氣胸；⑩間質(zhì)病變進(jìn)行性惡化(SatO2<85％，則連接有儲存袋的面罩，15L／min)；⑾嚴(yán)重

11、貧血(輸血可使血紅蛋白恢復(fù)至7～8 g／dl，病情不穩(wěn)或癥狀性心肌缺血患者需至10g／dl；⑿鐮狀細(xì)胞貧血危象。,非濕化氧氣治療的適應(yīng)證及連接方式,（3）有Ⅱ型呼吸功能不全的風(fēng)險：需要控制性或低濃度氧療一文氏管面罩(MV)28％，4 L／min(院前)或MV 24％2～4 L／min(院內(nèi))，病情穩(wěn)定可更換為鼻導(dǎo)管，1～2 L／min。注意，對于呼吸頻率增加的患者，將氧流量增加50％，氧濃度不變： ①COPD； ②囊性肺纖維

12、化； ③支氣管擴(kuò)張；④嚴(yán)重脊柱后側(cè)凸或強(qiáng)直性脊柱炎；⑤廣泛性特異性肺瘢痕(接受過胸廓成形術(shù))和廣泛的胸廓改變；⑥嚴(yán)重肥胖；⑦神經(jīng)肌肉疾病(主要用在家庭氧療時)；⑧抑制呼吸功能藥物的使用(如阿片類或苯二氮卓類藥物)。,哪些是不需要氧療的急診情況?,在急診過程中，有一些疾病并不是氧療的適應(yīng)證，除非有低氧血癥存在：①急性冠脈綜合征；②急性發(fā)作的腦功能障礙；③懷孕和產(chǎn)科急癥；妊娠期20周以上的孕婦在急診過程中盡量保持左側(cè)臥位(

13、注意，無低氧血癥的產(chǎn)婦在分娩過程中使用氧療對胎兒有害)；④情緒焦慮引起的過度換氣；⑤藥物中毒(注意，百草枯和博萊霉素中毒時，SatO2的目標(biāo)是88％～92％)；⑥代謝紊亂和腎功能紊亂。,,有一篇關(guān)于急性心肌梗死(AMI)患者氧療的綜述。盡管臨床證據(jù)有限，作者認(rèn)為常規(guī)使用高流量氧療來治療沒有并發(fā)癥的AMI，可激發(fā)更大面積的壞死，增加死亡風(fēng)險。可能的生理學(xué)機(jī)制是，氧濃度是冠狀動脈舒縮的重要調(diào)節(jié)因素，高血氧狀態(tài)會顯著降低冠狀動脈的血液灌

14、流。另外，高流量吸氧會降低AMI患者的心輸出量(隨體循環(huán)血管阻力和動脈壓增高而增加)。,急診過程中的目標(biāo)SatO2,指南作者首先提出了2個前提：一是無法通過一個固定的數(shù)值來界定患者的低氧血癥損傷(如慢性肺部疾病的患者病程長，可以耐受SatO2 80％和PO2 45mmHg的狀態(tài)；而一些急癥患者即使PO2>60 mmHg，也可能造成機(jī)體損傷)。二是急癥患者SatO2的理想值在90％以上?；谝陨?個前提，指南提出了一個參考值，因此，

15、氧療的各項指標(biāo)不應(yīng)該是固定值，而是根據(jù)治療目標(biāo)來調(diào)整。,急診過程中的目標(biāo)SatO2,（1）患者沒有患高碳酸血癥性呼吸功能不全的風(fēng)險：SatO2 94% ～98%(可能會有4％的誤差，保證患者Sat02維持在90％以上即可)。另外，70歲以上的患者在正常狀態(tài)下SatO2也可能低于94％。,急診過程中的目標(biāo)SatO2,（2）有高碳酸血癥性呼吸功能不全發(fā)作的患者： 院前：MV 28％，流速4 L／min；院內(nèi)：MV 24％，流速2～4 L／

16、min(院內(nèi))。目標(biāo)SatO288％～92％(SatO2高于92％時降低供氧量)。呼吸困難而無低氧血癥， SatO2迅速下降3％(但仍在正常范圍)的患者：仔細(xì)觀察，氧飽和度降低可以是某些急癥首先出現(xiàn)的體征(如肺栓塞)?？傊?，急癥患者應(yīng)首先予以高流量氧療(連接有儲存袋的面罩，15 L／min)，至患者病情穩(wěn)定，并達(dá)到SatO2參考值。,氧療時，氧氣濕化是必須的嗎,氧氣濕化是為了減少氧療時上呼吸道的干燥感。但是，尚無文獻(xiàn)支持用于未行氣管

17、插管的患者。因此，長期低流量氧療的患者或短期(<24 h)高流量氧療的患者無需濕化。不過，濕化能促進(jìn)有氣道濃稠分泌物的患者排痰，或者鹽水霧化也能達(dá)到一樣的效果。對于需要濕化的患者，應(yīng)避免使用“bubbling”系統(tǒng)，以免增加感染的機(jī)會。,氧療時，氧氣濕化是必須的嗎,研究表明：患者對濕化與未濕化吸氧的感受并無明顯差異。僅有少數(shù)患者24h內(nèi)出現(xiàn)鼻咽部干燥癥狀，其嚴(yán)重程度并未隨著持續(xù)吸氧時間的繼續(xù)延長而增加或加重，這說明患者有無鼻咽部干

18、燥癥狀與診斷、病情及吸氧時間的延長無明顯關(guān)系。,回到病歷,病例 1：有Ⅱ型呼吸功能不全風(fēng)險的患者，根據(jù)指南的理想治療方案，MV 28％，氧流量4 L／min，患者Sat02上升至88％～92％。病例 2 患者呼吸困難，但SatO294％，較理想。最好能獲得發(fā)病前的SatO2，這將更有利于診治。因為SatO2突然下降3%提示有急癥。需要注意的是，70歲以上的患者意味著低于94％的SatO2也可能屬于正常。,,急診氧療是為了避免低氧血癥引