基于案例的氧療臨床實施

1、徐州市兒童醫(yī)院 急診病房 唐龍,基于案例的氧療臨床實施,案例,患兒，女，8月27天，因“咳嗽1周，加重伴憋喘3天”入院 生命體征：T37.0℃ P192次/分 R55次/分，體重8.3kg,B 呼吸評估：頻率——加快，呼吸急促節(jié)律——規(guī)則 呼吸做功——增加，鼻扇及吸氣三凹征通氣——尚可（胸廓擴張、呼吸音是否減弱）,A 氣道評估：氣道通暢，暫時無需吸痰或建立人工氣道,案例,患兒，女，8月27天，因“咳嗽1周，加

2、重伴憋喘3天”入院 生命體征：T37.0℃ P192次/分 R55次/分，體重8.3kg,D 腦功能：對光反射存在，反應(yīng)較差，改良Glasgow評分14分,C 循環(huán)評估：心率——增快，＞180次/分心律——規(guī)則脈搏——股動脈搏動強于足背動脈血壓——正常末梢——四肢皮膚涼，蒼白，CRT 5s器官灌注——意識清楚、尿量（正常）,案例,患兒，女，8月27天，因“咳嗽1周，加重伴憋喘3天”入院 生命體征：T37.

3、0℃ P192次/分 R55次/分，體重8.3kg,S 其他體征： 面色蒼白、口唇發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及固定細(xì)濕羅音及喘鳴音，心音低頓，肝肋下3cm,E 全身評估：無異常,案例討論1,可能遇到的問題？,監(jiān)護,吸氧,穿刺,……,血氧飽和度探頭位置？,方式？流量？,是否需要關(guān)注誰做穿刺？,先監(jiān)護還是先吸氧？,案例討論1,監(jiān)護,血氧飽和度探頭位置？,四肢循環(huán)差,外周動脈搏動弱,血氧飽和度,概念 血氧飽和度(

4、SpO2)是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度,監(jiān)測原理 血紅蛋白具有光吸收的特性，但氧合血紅蛋白與游離血紅蛋白吸收不同波長的光線。利用分光光度儀比色的原理，可以測得隨著動脈搏動血液中氧合血紅蛋白對不同波長光線的吸收量，從而間接了解患者血氧分壓的高低，判斷氧供情況。,手掌,案例討論1,穿刺,是否需要關(guān)注誰做穿刺？,外周脈搏減弱,四肢涼,CRT延長,案例討論1

5、,監(jiān)護,吸氧,先監(jiān)護還是先吸氧？,采集生命體征，了解缺氧程度，評估病情，提供進一步治療、效果評價依據(jù),吸氧,缺氧癥狀體征明確，給予氧氣吸入，盡快緩解缺氧癥狀。,案例,吸氧,方式？流量？,吸空氣狀態(tài)下：經(jīng)皮測得：SpO2=85%動脈血氣分析：PH=7.45、PaO2=48mmHg、PaCO2=40mmHg、SaO2=80.2%,氧療適應(yīng)癥？,單純低氧血癥的急性疾病患者(PaO2＜60mmHg或SaO2＜90%)低氧血癥伴高碳酸血癥

6、的患者(II呼吸衰竭）PaO2正常的缺氧（心輸出量減少、CO中毒、急性高代謝等）,案例,吸氧,方式？流量？,吸空氣狀態(tài)下：經(jīng)皮測得：SpO2=85%動脈血氣分析：PH=7.45、PaO2=48mmHg、PaCO2=40mmHg、SaO2=80.2%,現(xiàn)存的診斷？,1.重癥肺炎,2.I型呼吸衰竭,3.心力衰竭,呼吸衰竭,在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓（PaO2

7、）低于8kPa（60mmHg），伴或不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡稱呼衰）,肺炎合并心衰的機制,[1]王歡,陳新民. 小兒肺炎合并心力衰竭發(fā)病機制的研究進展[J]. 中華兒科雜志,1997,(08):51-52.,缺氧,CO2潴留,酸中毒,,,,肺動脈高壓,,右心負(fù)荷過重,神經(jīng)體液及致病因子直接作用,,,低氧血癥引起心肌能量代謝障礙,影響心臟功能,案例,吸氧,方式？流量？,吸空氣狀

8、態(tài)下：經(jīng)皮測得：SpO2=85%動脈血氣分析：PH=7.45、PaO2=48mmHg、PaCO2=40mmHg、SaO2=80.2%,缺氧程度？,,,,氧解離曲線,協(xié)同作用,低氧血癥,低氧血癥是指血液中含氧不足，動脈血氧分壓（PaO2）低于同齡人的正常下限，主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降,一般認(rèn)為PaO2<36mmHg為人體生存的生理極限,低氧血癥的原因,通氣障礙,換氣障礙,限制性通氣障礙,阻塞性通氣障礙,氣胸、胸腔積液、

9、重癥肌無力。。,氣管異物、哮喘、痰栓。。,氣體彌散障礙,V/Q失調(diào),炎癥、肺纖維化。。,肺不張、肺栓塞。。,吸入氧分壓低,案例討論2,通氣障礙,換氣障礙,限制性通氣障礙,阻塞性通氣障礙,氣胸、胸腔積液、重癥肌無力。。,氣管異物、哮喘、痰栓。。,氣體彌散障礙,V/Q失調(diào),炎癥、肺纖維化。。,肺不張、肺栓塞。。,,該患兒屬于那種原因引起的低氧血癥？,案例討論2,通氣障礙？,換氣障礙？,鼻扇及三凹征,呼吸急促,氣體彌散障礙,阻塞性通氣障礙,低

10、氧血癥,選擇合適的氧療,遵醫(yī)囑選擇了雙鼻導(dǎo)管吸氧2L/min,,為什么選擇鼻導(dǎo)管吸氧？,為什么是2L/min？,臨床常用的氧療方法,根據(jù)給氧方法分類,常規(guī)氧療低流量系統(tǒng) - 鼻導(dǎo)管 面罩 儲氣囊面罩 高流量系統(tǒng) – Venturi面罩 HFNC機械通氣無創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣ECMO,臨床常用的氧療方法,低流量系統(tǒng),提供固定的氧流量氣流不完全滿足患者吸氣需要，需額外吸入空氣氧濃度不固定適用于呼吸節(jié)律規(guī)則較穩(wěn)定

11、患者,臨床常用的氧療方法,低流量系統(tǒng)——鼻導(dǎo)管給氧,優(yōu)點患者易于耐受，較為舒適實施方便，易于固定缺點FiO2 不穩(wěn)定不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或黏膜干燥容易移位,氧流量最大5~6L/min，提高氧流量不安全/不增加氧濃度（40%左右）如需>5L/min，應(yīng)更換其他吸氧裝置,臨床常用的氧療方法,低流量系統(tǒng)——面罩,普通面罩,部分重復(fù)呼吸面罩,非重復(fù)呼吸面罩,普通面罩,儲氣囊面罩,臨床常用的氧療方法,優(yōu)點

12、吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管? 0.60,缺點FiO2高于鼻導(dǎo)管，但仍不固定保持密閉是提高FiO2的前提影響飲食及交談可能導(dǎo)致皮膚刺激不適于長期使用不準(zhǔn)確可能蓄積CO2在儲氧部分內(nèi)，造成高碳酸血癥,低流量系統(tǒng)——普通面罩,臨床常用的氧療方法,優(yōu)點更好控制FiO2非插管及機械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會導(dǎo)致黏膜干燥,缺點需要密閉可能導(dǎo)致不適可能刺激 皮膚影響進食及交談無法進行霧化治療不應(yīng)長期使

13、用,低流量系統(tǒng)——儲氧面罩,臨床常用的氧療方法,高流量系統(tǒng)——Venturi面罩,原理：氧以噴射狀進入面罩氧射流產(chǎn)生負(fù)壓從側(cè)孔帶入一定量的空氣 通過控制氧流量和側(cè)孔進入空氣的量控制氧濃度,BMJ,1998,317: 798–801,Venturi面罩特點,提供恒定的吸氧濃度，吸氧濃度不受患者呼吸形式影響FiO2取決于氧氣流量、射流孔徑以及空氣入口口徑一般最高氧濃度為50%高流速氣體可促使面罩中呼出的二氧化碳排出，基本無二氧化

14、碳的重復(fù)吸入適合用于低氧血癥伴高碳酸血癥患者,臨床常用的氧療方法,高流量系統(tǒng)——HFNC,HFNC的特點：恒定的吸入氧濃度（21%-100%）高流量（15-60L/min）恒定溫度（36-37攝氏度）100%濕化,提供恒定氧濃度減少鼻咽部解剖死腔從而減少CO2重吸收產(chǎn)生PEEP,提高呼氣末肺容積良好濕化減輕粘膜損傷，促進痰液稀釋降低上呼吸道氣道阻力從而降低呼吸做功,HFNC的生理效應(yīng),案例討論3,氧療的原則是：以較低的

15、吸入氧濃度，較簡便舒適的方法，在盡可能短的吸氧時間內(nèi)改善氧代謝，使患者臨床癥狀好轉(zhuǎn),,為什么選擇鼻導(dǎo)管吸氧？,選擇合適的氧療,遵醫(yī)囑選擇了雙鼻導(dǎo)管吸氧2L/min,,為什么選擇鼻導(dǎo)管吸氧？,為什么是2L/min？,氧濃度計算公式,常用計算公式 FiO2=（21+4×氧流量）*100%,兒童鼻導(dǎo)管吸氧流量不應(yīng)大于2L/min,通過1和2，是否得出兒童吸氧濃度不應(yīng)大于29%？,氧濃度公式推算,FiO2計算公式推算,假設(shè)吸

16、入氧流量 6L/min（100ml/s）吸氣潮氣量（500ml）組成①口鼻咽解剖死腔 50ml純氧 O2=50ml（呼氣末0.5s正好填滿）②鼻導(dǎo)管 100ml純氧 O2 =100ml/s ? 1s =100ml ③吸空氣氧 500-150 = 350ml O2 = 350ml ? 20% = 70ml純氧,FiO2=44%,氧濃度公式推算,快速推算,假設(shè)吸入氧流量 2L/min（3

17、3ml/s）吸氣潮氣量（500ml）組成①口鼻咽解剖死腔 O2=17ml（呼氣末0.5s填充17ml)②鼻導(dǎo)管 33ml純氧 O2 =33ml/s ? 1s =33ml ③吸空氣氧 500-50 = 450ml O2 = 450ml ? 20% = 90ml純氧,FiO2=（21+4×2）*100% =29%,FiO2=28%,計算得出,氧流量由1L/min

18、增至6L/min時，氧流量每增加1L/min ，F(xiàn)iO2大約變化4%,案例討論4,吸氣潮氣量（500ml）組成①口鼻咽解剖死腔 O2=40ml（呼氣末0.4s）②鼻導(dǎo)管 O2 =100ml/s ?0.7s =70ml ③吸空氣氧 500-110 =390ml O2 = 390ml ? 20% = 78ml,FiO2=37%,呼吸頻率↑ 吸入氧濃度↓,假設(shè)吸入氧流量 6L/min（1

19、00ml/s）,吸氣潮氣量（300ml）組成①口鼻咽解剖死腔 O2=50ml（呼氣末0.5s正好填滿）②鼻導(dǎo)管 100ml純氧 O2 =100ml/s ? 1s =100ml ③吸空氣氧 300-150 =150ml O2 = 150ml ? 20% = 30ml,FiO2=60%,潮氣量↓ 吸入氧濃度↑,呼吸頻率↑ 吸入氧濃度↓,案例討論4,假設(shè)吸入氧流量 6L/min（100ml

20、/s）,氧濃度公式推算,正常狀態(tài)下，潮氣量按照10ml/kg計算，F(xiàn)iO2=38.3%,假設(shè)吸入氧流量 2L/min（33ml/s）吸氣潮氣量（83ml）組成①口鼻咽解剖死腔 O2=3.3ml（呼氣末0.1s)②鼻導(dǎo)管 O2 =33ml/s ? 0.5s =16.5ml ③吸空氣氧 83-19.8 =63.2ml O2 = 63.2ml ? 19% = 12ml,鼻導(dǎo)管吸氧兒童氧

21、濃度不穩(wěn)定，嚴(yán)格控制流量,氧濃度計算公式,常用計算公式 FiO2=（21+4×氧流量）*100%,兒童吸氧流量不應(yīng)大于2L/min,通過1和2，是否得出兒童吸氧濃度不應(yīng)大于29%？,,,選擇合適的氧療,患兒吸氧2h后，有煩躁不安，口唇發(fā)紺無明顯改善，鼻扇及三凹征稍改善，R 60次∕分，P 170次∕分，SpO2：88%,,是否需要改變吸氧方式？,動脈血氣分析：PH=7.28、PaO2=54.2mmHg、PaCO2=56

22、mmHg、SaO2=87.2%,案例討論5,面罩？,HFNC？,無創(chuàng)？,插管？,NCPAP,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組等.兒童無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識[J].中華兒科雜志,2016,54(9):649-652.,無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣(noninvasive continuous positive airway pressure，NCPAP)是在自主呼吸條件下，經(jīng)鼻塞或面罩等方式提供一定的壓力水平，使整個呼吸周期內(nèi)氣道均保持

23、正壓的通氣方式,NCPAP作用機制,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組等.兒童無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識[J].中華兒科雜志,2016,54(9):649-652.,NCPAP僅提供一定恒定的壓力支持，不提供額外通氣功能，患者的呼吸形態(tài)包括呼吸頻率、呼吸幅度、呼吸流速和潮氣量等完全自行控制 因此，凡應(yīng)用NCPAP者，其呼吸中樞的驅(qū)動功能必須正常，患兒應(yīng)具有較好的自主呼吸能力。作用如下：通過給予肺泡正壓，改善肺部氣體交換功能

24、（換氣）通過給予支氣管正壓，改善肺部通氣功能使肺順應(yīng)性增加，氣道開放阻力降低，可降低呼吸功能穩(wěn)定胸壁，減少胸腹不協(xié)調(diào)的呼吸運動，改善膈肌功能通過擴張萎陷的肺泡，使肺泡在功能殘氣量時開放，肺血管阻力降低,NCPAP適應(yīng)癥,適應(yīng)癥： 輕至中度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促，出現(xiàn)三凹征及鼻翼煽動，皮膚發(fā)紺 動脈血氣異常：pH值45 mmHg或動脈血氧分壓／吸人氧濃度(P／F)< 250mmHg(氧和指數(shù)）,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分

25、會急救學(xué)組等.兒童無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識[J].中華兒科雜志,2016,54(9):649-652.,NCPAP參數(shù)及意義,FiO2:根據(jù)肺部氧合情況設(shè)置呼氣末氣道正壓（PEEP）：4-6cmH2O（不宜超過10cmH2O）流量：為嬰兒6～12 L／min，兒童8～20 L／min,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組等.兒童無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識[J].中華兒科雜志,2016,54(9):649-652.,提問

26、1,遵醫(yī)囑給予NCPAP，設(shè)置FiO240%，PEEP 5cmH2O,,2h后，患兒呼吸較前改善，但SpO2：90%。如何處理？,適應(yīng)性調(diào)節(jié),“升條件”,增加呼氣末氣道正壓（PEEP）（最高不超過10cmH2O）,增加吸入氧濃度（FiO2）（忌長時間高濃度吸氧）,提問2,遵醫(yī)囑給予NCPAP，設(shè)置FiO240%，PEEP 5cmH2O,,患兒缺氧癥狀改善，鼻扇及三凹征消失，SpO2：98%。如何處理？,適應(yīng)性調(diào)節(jié),“降條件”,維持患

27、兒氧飽和度穩(wěn)定，以5%的幅度降低FiO2,如FiO2＜35%，氧飽和度仍維持穩(wěn)定，以1cmH2O的幅度降低PEEP,提問3,遵醫(yī)囑給予NCPAP，設(shè)置FiO240%，PEEP 5cmH2O,,患兒缺氧癥狀加重，鼻扇及三凹征加重，點頭樣呼吸，SpO2：78%。如何處理？,適應(yīng)性調(diào)節(jié),“氣管插管”,在氧療的基礎(chǔ)上，給予呼吸支持,案例討論6,患兒在使用NCPAP期間，呼吸逐漸平穩(wěn)，鼻扇及三凹征消失，血氧飽和度維持在正常范圍。此時患兒突然出現(xiàn)嗆

28、咳，面色發(fā)紺、口唇青紫，意識逐漸消失，心率下降至90次/分，血氧飽和度50%。,,患兒發(fā)生了什么？原因？如何處置？如何預(yù)防？,誤吸意外,“誤吸”,為什么？胃部進氣和腹脹導(dǎo)致嘔吐誤吸,如何處置？翻轉(zhuǎn)拍背，同時呼救→清理呼吸道，復(fù)蘇囊加壓給氧→復(fù)蘇成功或CPR→胃管置入,如何預(yù)防？適當(dāng)頭高位或半坐臥位，及時降低PEEP，風(fēng)險評估，留置胃管,NCPAP常見并發(fā)癥,皮膚損傷——預(yù)防：受壓部位使用敷料漏氣——預(yù)防：加強觀察巡視，及時適應(yīng)性調(diào)

29、節(jié)壓力腹脹——預(yù)防：留置胃管，及時適應(yīng)性調(diào)節(jié)壓力CO2潴留——（PEEP過高，呼氣時間不足引起）誤吸對心血管功能的影響——（PEEP高，引起靜脈回流受阻及右心后負(fù)荷高）,課后：氧療的副作用,患兒在使用NCPAP （參數(shù)：FiO2 60%，PEEP 4cmH2O）第2天，呼吸較前加快，血氧飽和度稍低。聽診雙肺呼吸音不對稱，右上肺呼吸音微弱，考慮發(fā)生肺不張。,,為什么會出現(xiàn)肺不張？,結(jié)局,患兒在使用NCPAP 3天后，神志清楚，面色

30、紅潤，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在正常。NCPAP條件為如FiO2 30%，PEEP 3cmH2O。遵醫(yī)囑停NCPAP改雙鼻導(dǎo)管吸氧。病情逐漸好轉(zhuǎn)并最終康復(fù)出院！,感謝,感謝聆聽！,早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,(10):661-662.,推薦,《PICU的氧療和呼吸支持現(xiàn)狀》——錢素云《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》《兒童無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識》《小兒肺炎合并心力衰竭發(fā)病機