新生兒機(jī)械通氣和安全氧療

1、新生兒機(jī)械通氣和安全氧療,,一、引 言,新生兒機(jī) 械通氣是治療呼衰重要手段 新生兒代償能力低，患呼吸疾病時(shí)易呼衰, NICU中使用機(jī)械通氣的頻率較高 呼吸機(jī)使用不當(dāng)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥增多,,,引 言,并發(fā)癥（氣漏）,,引 言,并發(fā)癥（BPD）,引 言,新生兒急救醫(yī)生應(yīng)熟練準(zhǔn)確地掌握:呼吸機(jī)原理及相關(guān)肺力學(xué)知識(shí)參數(shù)對(duì)氣體交換的影響及調(diào)節(jié)原則參數(shù)的肺功能監(jiān)測(cè) 通氣模式 臨床應(yīng)用常規(guī)所用呼吸機(jī)的性能,持續(xù)氣流、壓力限定-

2、時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)持續(xù)氣流: 指呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道 內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺內(nèi)，過(guò)多氣體通過(guò)泄壓閥排入大氣，在呼氣相，呼氣閥開(kāi)放，氣體排入大氣壓力限定: 是予調(diào)的呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)在吸氣相時(shí)的最 高壓力，當(dāng)壓力超過(guò)所調(diào)定的壓力時(shí)，氣體即通過(guò)泄壓閥排出，使呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)高壓力等于調(diào)定壓力時(shí)間轉(zhuǎn)換: 根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時(shí)間和頻率，呼氣時(shí)間 和吸、呼比呼吸機(jī)自動(dòng)計(jì)算并直接顯

3、示,二、新生兒呼吸機(jī)基本原理,,,,病人,病人,,,,,,,,,,,吸氣,呼氣,,,,,,,Inspiration,Mechanical Breath,Spontaneous Breath,Pressure,Time,,,肺泡壓力的變化,自主呼吸,,,,容量變化,氣體流動(dòng),壓力不同,機(jī)械通氣,,,,壓力不同,容量變化,氣體流動(dòng),呼吸機(jī)主要參數(shù)的作用,吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure, PIP） PIP

4、即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張?zhí)岣逷IP：增加VT ，降低PaCO2 ， 增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O 增加肺氣傷危險(xiǎn)性,呼氣末正壓（Positive end-expiratory pressure, PEEP）,PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高PEEP>

5、;10cmH2O 降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán),呼吸頻率（Respiratory rate, RR）,RR在一定范圍內(nèi)變化： 改變肺泡通氣量，影響PaCO2 不改變MAP，對(duì)PaO2無(wú)明顯影響RR變化超過(guò)一定范圍： Te過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高 Ti過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低,吸、呼比（Ins

6、piration time/expiration time, I/E）,I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量 不影響PaCO2,流 速（Flow rate, FR）,FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機(jī)流速為8~10L/分，壓力波型為 方型，有利于氧合過(guò)高流速對(duì)改善氧合無(wú)大作用，造成氣體浪費(fèi),Evaluating Inspiratory Fl

7、ow,Volume,Volume,Pressure,Pressure,Normal,Insufficient Flow,Pressure Volume Loops,,Cusping,,,,,,,吸入氣氧分?jǐn)?shù)（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加Fi O2，當(dāng)Fi O2為0.7時(shí)再增加MAP撤機(jī)時(shí)同樣先降低Fi O2，然后降低MAP,三、新生兒常用

8、的基本呼吸模式,容量控制通氣 volume controlled ventilation, VCV 壓力控制通氣 pressure controlled ventilation, PCV 壓力調(diào)節(jié)-容量控制通氣 pressure-regulated volume-controlled ventilation, PRVCV,容量控制通氣 VCV,呼吸機(jī)按照予調(diào)的VT,

9、 FR, RR, PEEP/CPAP, FiO2及流速波型進(jìn)行機(jī)械通氣. 當(dāng)予調(diào)的VT給予后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣 方型流速波型表明在整個(gè)吸氣相中呼吸機(jī)以恒定的予調(diào)流速送氣 下降流速波型表明在吸氣開(kāi)始呼吸機(jī)以予調(diào)流速送氣，然后以一定速率下降無(wú)TI 設(shè)定，壓力變化,壓力控制通氣 PCV,呼吸機(jī)按照予調(diào)的PIP, TI, RR, PEEP/CPAP 及FiO2進(jìn)行機(jī)械通氣. 呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)整流速及其峰值以盡快達(dá)到PIP，當(dāng)達(dá)到予調(diào)的

10、TI 時(shí)吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣 壓力波型為方型，流速波型為下降波型 無(wú)FR調(diào)定，VT變化,壓力調(diào)節(jié)-容量控制通氣 PRVCV,呼吸機(jī)按照予調(diào)的PL, TV，TI, RR, FiO2及 PEEP/CPAP 進(jìn)行機(jī)械通氣. 呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)整流速及其峰值盡快達(dá)到目標(biāo)壓力（≤PL）以達(dá)到調(diào)定的VT，當(dāng)達(dá)到予調(diào)的TI時(shí)吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣 壓力波型為方型，流速為變化的下降波型 無(wú)FR調(diào)定，VT變化 CPAP時(shí)為壓力支持-容量

11、控制通氣,四、新生兒常用的基本通氣模式,持續(xù)氣道正壓 continuous positive airway pressure, CPAP間歇指令通氣 intermittent mandatory ventilation, IMV 同步間歇指令通氣 synchronized IMV, SIMV 輔助-控制通氣 assist/contr

12、ol ventilation, A/C壓力支持通氣 pressure support ventilation, PSV,定義：也稱自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的嬰兒在整個(gè)呼吸周期中（吸氣 和呼氣）接受呼吸機(jī)或其它氣源供給的高于大 氣壓的氣體壓力作用：吸氣時(shí)---氣體易于進(jìn)

13、入肺內(nèi)，減少呼吸功 呼氣時(shí)---可防止病變肺泡萎陷，增加FRC， 改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2,持續(xù)氣道正壓 CPAP,適應(yīng)癥： 輕型的RDS 頻發(fā)呼吸暫停 上機(jī)或撤機(jī)前的一種過(guò)渡通氣方式方 法：鼻塞CPAP---常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管

14、 氣管插管CPAP----可增加氣道阻力和呼吸功 壓 力： 一般為3~8cmH2O ＞8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量 減低潮氣量和升高PCO2。 注 意：CPAP不宜使用純氧作氣源。,持續(xù)氣道正壓 CPAP,間歇指令通氣 IMV,也稱間歇正壓通氣 intermittent

15、positive pressure ventilation, IPPV 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時(shí)間施以 正壓通氣 無(wú)自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣 有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式 進(jìn)行呼吸 總通氣量＝自主呼吸通氣量 + 呼吸機(jī)正壓通

16、氣量 正壓通氣頻率＝呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率,應(yīng)用較高頻率IMV時(shí)，呼吸機(jī)可提供完全的通氣支 持，當(dāng)患兒無(wú)自主呼吸時(shí)，可應(yīng)用較高頻率IMV 隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻 率，撤機(jī)前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少 呼吸機(jī)的正壓通氣，以增強(qiáng)患兒自主呼吸的能力， 達(dá)到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的 此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人 機(jī)不同步，故可導(dǎo)致

17、小氣道損傷、慢性肺疾病、腦 室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生,間歇指令通氣 IMV,同步間歇指令通氣 SIMV,是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時(shí)間內(nèi)（時(shí)間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率S

18、IMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用,輔助-控制通氣 A / C,輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率 是由自主呼吸頻率所決定 控制通氣：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣 A / C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式 自主呼吸強(qiáng)時(shí)：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率

19、 相同并且同步的機(jī)械通氣 無(wú)自主呼吸時(shí)：呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣,患兒接受機(jī)械通氣的頻率≥預(yù)設(shè)的頻率 當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過(guò)度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值） 一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過(guò)度敏感，導(dǎo)致過(guò)多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過(guò)低，造成費(fèi)力觸發(fā)。,輔助-控制通氣 A / C,壓力支持通氣 PSV,是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別

20、自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以調(diào)定的壓 力支持值（＞PEEP/CPAP）進(jìn)行輔助機(jī)械通氣，當(dāng)流速降至閾值或達(dá)到TI吸氣終止 呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)流速及峰值 目的為減少自主呼吸功,,,,,,,,O2,CO2,五、新生兒機(jī)械通氣策略,機(jī)械通氣基本目的： 保證有效通氣——排出CO2 保證有效換氣——攝入O2,CO2的排出,MV=（VT-VD）×RR MV: 每分肺泡

21、通氣量; VT : 潮氣量 VD : 死腔量（相對(duì)不變）；RR: 呼吸頻率 VT 定容呼吸機(jī)：予設(shè)VT 定壓呼吸機(jī)：取決于（PIP-PEEP） RR 任何呼吸機(jī)：予設(shè)RR PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR,O2的攝取,PaO2與吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2）和平均氣道壓力（MAP）呈正相關(guān)： 需要的FiO2

22、= 給予的FiO2 ×理想的PaO2 / 實(shí)測(cè)的PaO2 MAP定義：一個(gè)呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力 MAP公式：MAP = K [PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/ (Ti+Te)] K：正弦波為0.5；方形波為1.0 MAP范圍： 5-15cmH2O,,,,,,,,,,,,,,,,Pressure,Time,影響 MAP 的因素,

23、á PIP,á BaseLine,á F,á ti,調(diào)節(jié)MAP注意事項(xiàng),PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP 5-8cmH2O時(shí)，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過(guò)高M(jìn)AP導(dǎo)致肺過(guò)度膨脹，靜脈還流及心搏量減少PaO2降低可提高M(jìn)AP即提高PIP或PEEP或延長(zhǎng)Ti,機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,機(jī)械通氣指征 PaO270mmHg伴pH值<7.25確診RDS反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停具備

24、四項(xiàng)中任意一項(xiàng)者,初始參數(shù)調(diào)定,初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺及SO2>90%動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn),,新生兒常見(jiàn)疾病初調(diào)參數(shù),注：適于持續(xù)氣流、限壓、時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)，流速 為8~10L/分,呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè),初調(diào)或參數(shù)變化后15~30分鐘檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庋獨(dú)饨Y(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù)如在下表范圍內(nèi)，可每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)馀R床：動(dòng)脈化足跟血PC

25、O2代表PaCO2 經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2 末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè),新生兒適宜動(dòng)脈血?dú)庵?參數(shù)調(diào)節(jié)幅度,一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)血?dú)饨Y(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度,撤離呼吸機(jī)指征,血?dú)庹? PIP≤18cmH2O; FiO2≤0.4 PEEP=2

26、cmH2O; RR≤10bpm轉(zhuǎn)為CPAP: 壓力=PEEP值，增加FiO20.05-0.1 1-4小時(shí)后血?dú)庹?，可撤機(jī)直接撤機(jī): 低體重兒或上機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)者,機(jī)械通氣相關(guān)肺力學(xué),不論自主呼吸還是機(jī)械通氣，均需口和肺泡間存在一定的壓力差，方能克服肺及胸壁彈性（順應(yīng)性）和氣道阻力，從而完成吸氣和呼氣,肺順應(yīng)性 (compliance of lungs，CL),CL是指肺的彈性阻力，

27、常以施加單位壓力時(shí)肺容積 改變的大小來(lái)表示 公式：順應(yīng)性（L/cmH2O）=容量（L）/壓力（cmH2O） 呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性是胸壁順應(yīng)性與肺順應(yīng)性之和，由于新生兒 胸壁彈性好，肺順應(yīng)性可代表呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性 新生兒肺順應(yīng)性：正 常：0.005L/cmH2O RDS： 0.001 L/

28、cmH2O MAS： 0.003 L/cmH2O,氣道阻力(Resistance, R),R是指氣道對(duì)氣流的阻力，常以單位流速流動(dòng)的氣體 所需要的壓力來(lái)表示 公式：氣道阻力（cmH2O/ L/sec）=壓力（cmH2O）/流速（L/sec） 新生兒總氣道阻力： 正常： 20-40 cmH2O/ L/sec 氣管插管：

29、50-150 cmH2O/ L/sec MAS：100-140 cmH2O/ L/sec或更高,非調(diào)定的呼氣末正壓（Inadvertent PEEP）,常頻機(jī)械通氣的呼氣是被動(dòng)的氣體呼出所需的時(shí)間與Compliance及Resistance即Time Constant有關(guān)順應(yīng)性差、氣道阻力小，肺內(nèi)氣體排出所需時(shí)間短，反之也然時(shí)間常數(shù)是常頻機(jī)械通氣不同策略的重要理論依據(jù)之一,時(shí)間常數(shù)及計(jì)算公式,

30、時(shí)間常數(shù)（Time Constant, TC）： 近氣道壓力或潮氣量的63%進(jìn)出肺 泡所需的時(shí)間計(jì)算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（ cmH2O/L/sec）,新生兒不同狀態(tài)的時(shí)間常數(shù),正常兒：CL=0.005L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.005×30=0.15secRDS：CL

31、=0.001L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2O Rt=120cmH2O/L/sec TC= 0.003×120=0.36sec,TC與潮氣量的關(guān)系,TC與潮氣量的關(guān)系：V/V0= e-TC V：呼氣后剩余的潮氣量； V0：潮氣量

32、； e：2.7134TC=1，V/V0=0.37，呼出潮氣量的63%TC=3，V/V0=0.05，呼出潮氣量的95% TC=5，V/V0=0.01，呼出潮氣量的99%理論上呼氣時(shí)間為5個(gè)TC，氣體方能排出 臨床實(shí)踐中呼氣時(shí)間為3-5個(gè)時(shí)間常數(shù)即可,,,時(shí) 間 常 數(shù),,,,,,,,,,,,100,80,60,40,Time Constants,20,0,1,2,3,4,5,63%,86%,95%,98%,99%,time

33、,ChangeIn Pressure （%）,非調(diào)定的PEEP,當(dāng)呼氣時(shí)間短于三個(gè)TC，肺泡內(nèi)氣體（潮氣量）不能完全排出，造成氣體潴留，使呼氣末肺泡內(nèi)的壓力高于大氣壓或調(diào)定的 PEEP(aPEEP) ，其高出大氣壓的或調(diào)定PEEP的值稱為非調(diào)定的 PEEP（iPEEP） tPEEP = aPEEP + iPEEP,非調(diào)定PEEP的副作用,功能殘氣量（FRC）升高，易引起氣壓傷肺順應(yīng)性和潮氣量降低，每分通氣量減少減少

34、靜脈回留和心搏量呼吸機(jī)壓力表指示的PEEP值不能準(zhǔn)確反映 肺泡內(nèi)呼氣末壓,對(duì)非調(diào)定PEEP的代償作用,快頻率時(shí)氣體潴留，導(dǎo)致高FRC肺順應(yīng)性和小氣道阻力下降，時(shí)間常數(shù)縮短PIP-PEEP小，潮氣量下降，所需時(shí)間短呼出更多氣體，達(dá)到新平衡，限制氣體潴留解釋PEEP愈高，氣體潴留愈少,監(jiān)測(cè)i PEEP,預(yù)測(cè)可能性：疾病性質(zhì)（CL高或Rt大）體征：桶狀胸，胸動(dòng)幅度小，呼吸音減弱胸片：肺氣腫，膈肌低位血?dú)猓篜aCO2升高，P

35、aO2升高循環(huán)障礙：血壓下降，中心靜脈壓升高肺功能：監(jiān)測(cè)TC、流速-時(shí)間曲線,Detecting Auto-PEEP,The transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,SEC,120,120,V,.,LPM,,,氣體

36、陷閉,相關(guān)肺力學(xué)小結(jié),高CL和/或大Rt可增加肺TCTe不夠造成非調(diào)定的PEEP快頻率時(shí)需用長(zhǎng)Te和低PEEP呼吸機(jī)壓力表不能反映肺泡內(nèi)PEEP非調(diào)定的PEEP可引起氣壓傷、Vt和MV 下降及障礙循環(huán),Mandatory Breath,,Expiration,,,,,,,,,,0,20,40,60,20,40,-60,,,,,,,0.2,LITERS,0.4,0.6,Paw,cmH2O,Inspiration,VT,Co

37、unterclockwise,Lung Overdistension,,,Overdistension,,,,,B,A,,,,,,,,0,20,40,60,-20,-40,-60,,,,,,,0.2,0.4,0.6,LITERS,Paw,cmH2O,,C,,A = inspiratory pressureB = upper inflection pointC = lower inflection point,VT,,,,,,,,

38、1,2,3,4,5,6,SEC,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,,,,,,,,,,,,,600 cc,120,120,SEC,,,,,0,,,,450 cc,,,Setting Appropriate I-Time,Setting Appropriate I-Time,,,,,,,,,,,500 cc,450 cc,,Lost VT,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,SEC,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,,,,,,

39、,,,,,,,600 cc,120,120,SEC,0,,,,Inspiratory Time Short Normal Long,,,,,,RDS機(jī)械通氣策略,RDS患兒1個(gè)TC為0.03秒，5個(gè)TC為0.15秒RDS極期可以采用較高頻率，而不能產(chǎn)生非調(diào)定的PEEPRDS以缺氧為主，增加吸氣時(shí)間可提高M(jìn)AP即PaO2，而所需呼氣時(shí)間又很短，故可應(yīng)用倒置的吸、呼比即2/1～4/1,RDS增加頻率氧合增加

40、,對(duì)因調(diào)定的PEEP較低，呼氣末肺泡萎陷或FRC少引起肺內(nèi)分流者，非調(diào)定的PEEP也可恢復(fù)正常FRC，保持肺泡呼氣末開(kāi)放，改善氧合。這可解釋對(duì)RDS患兒增加通氣頻率動(dòng)脈氧分壓有時(shí)會(huì)陡度增加。,MAS機(jī)械通氣策略,MAS的1個(gè)TC為0.36秒，3個(gè)TC為1.08秒以肺氣腫（慢肺泡）為通氣目標(biāo) ，宜選擇慢頻率和長(zhǎng)呼氣時(shí)間，提高頻率應(yīng)降低PEEP以正常肺（快肺泡）為通氣目標(biāo)，宜采用中等頻率 ① 增加快肺泡通氣，保

41、證氣體交換 ② 減少慢肺泡通氣，肺泡不易破裂,六、機(jī)械通氣治療進(jìn)展,高頻通氣(high frequency ventilation，HFV)定義：是指通氣頻率超過(guò)正常呼吸頻率4倍以上(在成人＞60次／min)，而潮氣量接近或低于解剖死腔量的機(jī)械通氣模式。HFV的共同特點(diǎn)：①氣道壓、胸內(nèi)壓低，可減少肺組織及氣道壓損傷；②對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較少；③反射性抑制自主呼吸。,高頻通氣分類,高頻正壓通氣：用常規(guī)呼吸機(jī)將通

42、氣頻率提高到60次／min-120次/min，在本質(zhì)上與機(jī)械正壓通氣無(wú)差別 高頻噴射通氣：通過(guò)高頻電磁閥、氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流進(jìn)入病人氣道和肺內(nèi) ，100一400次／min 高頻振蕩通氣 ：以300一3000次／min的高頻活塞泵運(yùn)動(dòng)，將少量氣體(20％-80％解剖死腔量)送入和抽出氣道,高頻振蕩通氣,原理：呼吸機(jī)的呼吸回路中連接有一個(gè)可往復(fù)運(yùn)動(dòng)的活塞，活塞的進(jìn)／出氣口與患者的呼吸管路直接

43、相通，活塞的往復(fù)運(yùn)動(dòng)將患者呼吸管路中的氣體吸入活塞內(nèi)，然后又壓入患者管路，這種運(yùn)動(dòng)可以在呼吸回路內(nèi)造成一定幅度和頻率的振動(dòng)壓力(△P)，然后將這個(gè)幅度可調(diào)的振動(dòng)壓(＜150cmH2O）疊加在一個(gè)可調(diào)的平均(持續(xù))氣道壓（Paw ）上,HF,,,,Simplified Layout of the SLE5000,HFO工作特點(diǎn),低潮氣量可防止肺過(guò)度膨脹，從而減少肺的負(fù)擔(dān)，有利于肺順應(yīng)性減少等肺疾患的治療。低氣道壓力，可減少肺氣壓傷發(fā)生率

44、，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響較小。可主動(dòng)地進(jìn)行吸氣和呼氣，可減少氣體陷閉的發(fā)生率氣道振蕩有利于氣道分泌物的排除，具有一定的理療排痰作用偏置氣流的存在，可促進(jìn)C02的排出動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)及動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaC02)的調(diào)節(jié)可通過(guò)獨(dú)立的系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)可得到較滿意的氣道加濕加溫效果容易監(jiān)測(cè)平均氣道內(nèi)壓及振幅,高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異,常規(guī)通氣分鐘通氣量＝VT×f，VA＝(VT—VD)×f 若VT小于

45、死腔，則肺泡通氣量為0氧合由Fi02和MAP決定。 MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影響 MAP的改變影響 Pa02和PaC02,高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異,HFOV每分鐘通氣量＝Vt2×f氧合：由FiO2和平均氣道壓(Paw)決定，Paw可獨(dú)立調(diào)節(jié)，Paw決定肺容積和Pa02Pa02的調(diào)節(jié)與PaC02的調(diào)節(jié)分離影響HFOV潮氣量的因素包括振幅(△P)、頻率、氣管套管(ETT)內(nèi)徑的大小和病人

46、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性△P又受ETT內(nèi)徑大小和頻率影響，ETT管徑越大，△P衰減越少；頻率越小，△P衰減越少,HFO中壓力的衰減,Modes of ventilation,High Frequency Oscillation Ventilation (HFOV),Neonatal Ventilation,,HFO  適應(yīng)癥：各種類型的新生兒呼吸衰竭,呼吸窘迫綜合征(RDS)新生兒胎糞吸入綜合征各種肺發(fā)育不全新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈

47、高壓(PPHN)氣胸、間質(zhì)性肺氣腫氣管食管瘺及開(kāi)胸手術(shù)等先天性膈疝肺炎、敗血癥、ARDS及其他肺順應(yīng)性低下疾患 氣胸、間質(zhì)性肺氣腫及先天性膈疝疾患時(shí)，常直接使用HFOV人工呼吸機(jī)，而其他疾患可以先用常頻呼吸機(jī)(CMV)，當(dāng)其無(wú)效時(shí)可改用HFOV人工呼吸機(jī)。,初始參數(shù)調(diào)節(jié),高容量策略：適用于雙肺均質(zhì)性病變的病人低容量策略：適用于有或無(wú)肺部疾患，氣漏病人，如：氣胸、間質(zhì)氣腫、氣腹、先天性膈疝等,高容量策略,初始參數(shù)設(shè)置：H

48、FO Mean Paw =CMV MAP + 1-2 cmH2O， 如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO，Paw一般設(shè)定10-12cmH2O  Delta P 根據(jù)適宜的胸壁振動(dòng)，一般初期設(shè)定值 為3-5ml/kg潮氣量FiO2 1.00頻率： 體重 1.0kg：10Hz 吸氣時(shí)間：33%-50%（即：I:E = 1:2—1:1）,高容量策略,監(jiān)測(cè)指標(biāo)：氧合指標(biāo)：每次調(diào)節(jié)Mean Paw 1-2 cmH2O

49、，逐漸增加使SaO2維持在88-92%。通常在參數(shù)改變后5-10分鐘觀察SaO2SaO2穩(wěn)定后，作血?dú)夥治龊蛿z胸片， 胸片見(jiàn)：右肺下界第8-9后肋間通氣指標(biāo)：根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)ΔP ，以1-2 cmH2O逐漸增加使PCO2維持在35-45mmHg胸片：頭24小時(shí)應(yīng)每4-6小時(shí)動(dòng)態(tài)攝胸片觀察，以免肺過(guò)度擴(kuò)張,低容量策略,初始參數(shù)設(shè)置：HFO Mean Paw = CMV MAP ， 或如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO，Paw一般設(shè)定值1

50、0-12 cmH2ODelta P 根據(jù)適宜的胸壁振動(dòng)FiO2 1.00頻率：體重 1.0kg：10Hz 吸氣時(shí)間：33%-50%（即：I:E=1:2—1:1）,低容量策略,監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 氧合指標(biāo)：調(diào)節(jié)Mean Paw 1 cmH2O，逐漸增加使SaO2> 87%，通常在參數(shù)改變后5-10分鐘觀察SaO2。  SaO2穩(wěn)定后，作血?dú)夥治龊蛿z胸片，胸片見(jiàn)：右肺下界≤第8后肋。 通氣指標(biāo)：根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)

51、ΔP ，以1-2 cmH2O逐漸增加，維持 PCO2 87%。 胸片：在48小時(shí)內(nèi)通常需加攝胸片，以觀察肺間質(zhì)氣腫吸收情況。,治療中的調(diào)節(jié),通氣指標(biāo)： 首先通過(guò)調(diào)節(jié)△P，改善通氣，可觀察到胸壁 運(yùn)動(dòng)    如果最大△P仍不能改善通氣，降低頻率，減少ETT頻率依賴的衰減及增加Te   如果PaC02仍高，可將％吸氣時(shí)間從30％提高50％，高頻潮氣量可增加10％

52、,治療中的調(diào)節(jié),氧合指標(biāo) 當(dāng)氧合改善并穩(wěn)定時(shí)，首先調(diào)低Fi02，等下降到＜0．4后再開(kāi)始下降Paw降低Mean Paw 1-2 cmH2O，并觀察肺泡萎陷征象；若氧合指標(biāo)惡化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢復(fù)到原來(lái)的Mean Paw設(shè)置,撤機(jī)原則,當(dāng)氣胸和(或)肺間質(zhì)氣腫痊愈， Fi02＜0．3，Paw ＜6-9cmH2O，ΔP＜20cmH2O時(shí)，可改為常規(guī)呼吸機(jī)(CMV)或改NCPAP，然后撤機(jī)在撤機(jī)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)避免

53、急速降低Paw，因其可導(dǎo)致肺泡虛脫。一旦當(dāng) 動(dòng)脈血?dú)獍l(fā)生急劇惡化時(shí)，首先應(yīng)考慮到有發(fā)生這種情況的可能。,機(jī)械通氣治療新觀點(diǎn) （2005年歐洲新生兒會(huì)議）,1. nasal-CPAP：早期呼衰使用nasal-CPAP,可減少呼吸機(jī)應(yīng)用及早產(chǎn)兒CLD的發(fā)生。 應(yīng)用于拆機(jī)后過(guò)渡，可提高拆離呼吸機(jī)的成功率。,機(jī)械通氣治療新觀點(diǎn),2、理想的呼吸機(jī)參數(shù)（早產(chǎn)兒）：高PEEP：4-6mmHg ，低PIP： 18-20mmHg低潮氣量：3-

54、5ml/Kg 可減少肺部損傷，對(duì)患兒有利。,機(jī)械通氣治療新觀點(diǎn),3、早產(chǎn)兒允許性高碳酸血癥: 允許性高PCO2：45-55mmHg 允許性低PO2：50-55mmHg 保持SaO2 : 89-90%。,機(jī)械通氣治療新觀點(diǎn),NO吸入治療PPHN改善氧合：擴(kuò)張肺血管，減少肺外R-L分流減少肺內(nèi)分流（對(duì)肺泡萎陷者）增加V/Q匹配（micro-selectivity)抑制肺小血管平滑肌肌化抑制中性粒細(xì)胞的聚集，