氧療和機(jī)械通氣microsoftpowerpoint

1、危重患者機(jī)械通氣治療,,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科 王美霞,定義,在臨床上利用機(jī)械輔助通氣的方式，達(dá)到維持、改善和糾正患者由于諸多原因所致的急/慢性重癥呼吸衰竭的一種治療措施，稱為機(jī)械通氣支持（Mechanically ventilatory support）。 主要通過提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。,一、 概述,機(jī)械通氣的基本原理,目前臨床主要使用正壓通氣支

2、持肺功能。正壓通氣是指由呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工通氣。任何正壓通氣方式均應(yīng)有三個(gè)必備的機(jī)械功能：起動(dòng)、限定、切換。,呼吸機(jī)的機(jī)械功能,起動(dòng) 開始于吸氣相，呼吸機(jī)開始送氣的驅(qū)動(dòng)方式：三種方式—時(shí)間啟動(dòng)（用于控制通氣）、壓力啟動(dòng)、流量啟動(dòng)（用于輔助通氣）限定 保證患者安全，限定呼吸機(jī)輸送氣體的量。（容量、壓力、流速） 切換 吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式（壓力切換、

3、流速切換 、容量切換 、時(shí)間切換） 。,呼吸機(jī)模式圖,呼吸機(jī)支持技術(shù),,呼吸機(jī)治療的目的,1.糾正急性呼吸性酸中毒 2.糾正低氧血癥， 改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn) 4. 防止肺不張5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕,降低顱內(nèi)壓,穩(wěn)定胸壁,一、 概述,呼吸機(jī)治療的適應(yīng)癥,1.通氣異常 常見于以下幾種情

4、況：(1)呼吸肌肉功能不全或衰竭：如呼吸機(jī)疲勞；胸壁穩(wěn)定性和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常；重癥肌無力；進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等神經(jīng)肌肉疾病。（2）通氣驅(qū)動(dòng)降低：如苯二氮卓類藥物中毒；肺性腦病。(3)通氣阻力增加和（或）阻塞：如哮喘、COPD.,2.氧合異常 常見以下情況： (1) 頑固性低氧血癥；ARDS (2)呼吸功明顯增加 3.呼吸形式嚴(yán)重異常， （1）呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分； （2）或

5、呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；4.需要鎮(zhèn)靜劑或肌松劑5.需要適當(dāng)?shù)倪^度通氣降低顱內(nèi)壓啊6.需要降低全身或心肌氧耗7.需要肺復(fù)張，防止肺不張。,,血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣。如果實(shí)施機(jī)械通氣過晚，患者會(huì)因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機(jī)械通氣的療效顯著

6、降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。,呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌癥,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡和肺囊腫的呼吸衰竭張力性氣胸低血容量者嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭。,一、 概述,但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)病（如盡快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥。,機(jī)械通氣并發(fā)癥,1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是指機(jī)械通氣對(duì)

7、正常組織的損傷或使已損傷的肺組織進(jìn)一步加重。包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高的平臺(tái)壓，吸氣末的平臺(tái)壓不超過30-35cm，同時(shí)設(shè)定呼氣末正壓。,,2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指機(jī)械通氣48小時(shí)發(fā)生的院內(nèi)感染。發(fā)生率約28%預(yù)防措施：防止胃內(nèi)容物反流誤吸。,,3.氧中毒：長時(shí)間吸入高濃度的氧導(dǎo)致的肺損傷小于50%的氧是安全的。當(dāng)病情嚴(yán)重必須吸

8、高濃度的氧時(shí)，應(yīng)避免長時(shí)間吸入，盡量不超過60%。,,4.呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不導(dǎo)致脫機(jī)困難，延長機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。機(jī)械通氣應(yīng)盡量保持自主呼吸，加強(qiáng)呼吸機(jī)的鍛煉。加強(qiáng)營養(yǎng)。,常用通氣方式,自主呼吸情況肺部病理生理改變 選擇合適的通氣方式。合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)才能保證既達(dá)到治療目的，又減少對(duì)病人的生理干擾和肺部損傷。,（1）. 控制通氣（controlled ventilation, CV）,CV是

9、指呼吸機(jī)完全替代患者的自主呼吸，其呼吸頻率、潮氣量、吸呼比及吸氣流速均按予設(shè)值進(jìn)行。特點(diǎn)：用于嚴(yán)重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。如麻醉，中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙的患者。缺點(diǎn)：如參數(shù)設(shè)置不當(dāng)時(shí)，常發(fā)生通氣過度或通氣不足，當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)及增強(qiáng)時(shí)常發(fā)生人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象。應(yīng)用CV時(shí)間過長，易致呼吸肌萎縮而產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，。,,呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù))； 呼吸所作功全由呼吸機(jī)承擔(dān)；本例吸氣流速為方形波(流速恒定). 無

10、平臺(tái)期； CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。,（２）輔助通氣（ＡＶ）,ＡＶ：是在患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)而實(shí)現(xiàn)通氣， 壓力觸發(fā) 按預(yù)設(shè)P、V、I;E、觸發(fā)靈敏度 容積觸發(fā)：按預(yù)設(shè)VT、V、I;E 呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成。ＡＶ適用于呼吸中樞功能正常通氣弱的患者。優(yōu)點(diǎn)：減少人機(jī)對(duì)抗，有利于撤機(jī)。缺點(diǎn)：安全差,（3）.容量控制/輔

11、助通氣（Assist/Control Ventilation A/C）,是AV和CV的結(jié)合,當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或者患者自助呼吸將以預(yù)設(shè)的VT和F進(jìn)行通氣即CV;當(dāng)患者自己能觸發(fā)呼吸機(jī)以高于預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行通氣即AV(包括P-ACV;C-ACV)是適用于沒有呼吸或呼吸很弱的病人。參數(shù)設(shè)置:容量切換-triger; VT; f; flow 壓力切換 -p; Ti; f; triger特點(diǎn)：病人的每一次呼吸

12、均被呼吸機(jī)支持，CV確保最低通氣量允許患者自助呼吸,利于人機(jī)協(xié)調(diào);呼吸肌得到休息.,輔助/控制通氣(A/C),,患者通過自主呼吸以負(fù)壓或流量方式來觸發(fā)呼吸機(jī)輸送氣體(在壓力曲線上有向下折返的小負(fù)壓波)；其他與CMV通氣波形無差別； 觸發(fā)閾過小易發(fā)生誤觸發(fā)。,（4）.同步間歇指令通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV）,是自主呼吸和CV相結(jié)合的模式適用于自主呼吸

13、較弱的病人或撤機(jī)過程中特點(diǎn)：確保最低通氣量 減少患者和呼吸ide對(duì)抗 有利于脫機(jī),,,,（5）.壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation PSV）,屬于部分通氣支持的模式,患者自主觸發(fā)\壓力目標(biāo)、流量切換的模式。即參數(shù)設(shè)置：PS、觸發(fā)靈敏度特點(diǎn)：適用于呼吸驅(qū)動(dòng)正常，呼吸弱 減少人機(jī)對(duì)抗，降低呼吸功，減少呼吸肌的萎縮 呼吸機(jī)必須設(shè)定恰

14、當(dāng)?shù)暮粑鼤和?bào)警,（6）.持續(xù)氣道正壓（Continuous Possitive Airway Pressure CPAP）,在自主呼吸的條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)起到保持正壓，是PEEP在自主呼吸條件下的特殊應(yīng)用。特點(diǎn)：適用于通氣功能正常的低氧患者。適用于呼吸中樞正常的病人,,1.吸氣期由于恒定的正壓氣量﹥吸氣氣量 TV↑2.呼氣期氣道正壓氣道PEEP的作用 優(yōu)點(diǎn)：增加功能殘氣量、肺泡內(nèi)壓，改善氧合.

15、 防止肺泡萎陷，增加肺的順應(yīng)性，降 低呼吸功，對(duì)抗內(nèi)源性的PEEP,（7）雙水平氣道正壓通氣 (bi-phasic positive airway pressure, BIPAP/BiLevel/DuoPAP),是指機(jī)械通氣或自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)交替給予兩個(gè)不同水平的氣道正壓，且這兩個(gè)壓力均采用壓力控制方式。特點(diǎn)：P1相當(dāng)于吸氣時(shí)間；T1相當(dāng)于呼氣時(shí)間； P2相當(dāng)

16、于PEEP；T2相當(dāng)于呼氣時(shí)間； 自主呼吸和控制呼吸均可應(yīng)用。在兩個(gè)壓力水平上均可由自己的呼吸,,BIPAP的通氣參數(shù)設(shè)置,,BiPAP模式可以通過定期釋放PEEP的方式 特殊類型的壓力釋放通氣缺點(diǎn)： 吸氣壓不足，對(duì)氣道阻力高及順應(yīng)性差的患者，難以保證通氣量。,Advanced dual controlAdaptive Support Ventilation, ASV,Hami

17、lton GaelileoOperator input: ideal body weight FiO2 % of minute ventilation to support PEEP,Adaptive Support Ventilation( ASV ),Advanced dual control ( between bresths )呼吸機(jī)監(jiān)測： 分鐘通氣量(MV)； 呼吸

18、力學(xué)參數(shù)(Cdyn, Raw, TC, etc) 自動(dòng)調(diào)整通氣參數(shù)(rate, pressure limit, inspiratory time) 自動(dòng)調(diào)整通氣模式以減少患者的WOB。,ASV的吸呼切換,Trigger: patient or machineLimit: inspiratory pressureCycle: time or flow,ASV,優(yōu)點(diǎn)： 提供與與患者的實(shí)際情況相符的通氣；

19、有利于撤機(jī)； 減少VILI的發(fā)生？缺點(diǎn)： 若存在漏氣可導(dǎo)致呼吸機(jī)內(nèi)計(jì)算不準(zhǔn)； 生理死腔的精確估計(jì)； %MV的正確設(shè)置。,,參數(shù)的設(shè)置,流速-時(shí)間曲線( F-T curve )的設(shè)置,八種流速-時(shí)間曲線(F-T curve),呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)輸送出氣體量或氣體流動(dòng)時(shí)變化；橫軸代表時(shí)間(sec), 縱軸代表流速(Flow), 在橫軸上部代表吸氣流速,橫軸下部代表呼氣流速；,流速的選擇,一般容量預(yù)設(shè)性通

20、氣才設(shè)吸氣流速，理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速可設(shè)置在40-100L/min之間,輔助通氣時(shí)病人用力、呼吸功、人機(jī)的協(xié)調(diào)性均取決于吸氣峰流速的選擇；控制通氣時(shí)由于吸氣時(shí)間的限制，峰流速可低于40 L/min,壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。流速波形在臨床常用恒流（方波）或減速波或方波。,呼吸頻率的設(shè)定：,※ 呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)

21、 PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定； ※ 原則上：成人通常設(shè)定為12-20次/分； ※ 急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過 20次/分，但應(yīng)避 免呼吸頻率過快導(dǎo)致氣體陷閉及PEEPI增加鉗夾， 否則為克服過高的PEEPI使呼吸功增加，導(dǎo)致氣壓傷等，最終精確調(diào) 整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT

22、與f。,吸入氧濃度（FiO2）,一般低于50-60%.使SaO2>90%.機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低設(shè)定FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；,吸氣時(shí)間/I：E設(shè)置,I:E的選擇是基于患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適

23、當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機(jī)同步性，自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時(shí)間及吸呼比,觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié),一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5ー-1.5cmH2O, 流速觸發(fā)常為2-5L/min；合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；若觸發(fā)敏感度過高，會(huì)引起與病人用力無關(guān)的自動(dòng)觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)

24、荷，消耗額外呼吸功。,,肺保護(hù)策略 小潮氣量 最佳PEEP 允許性高碳酸血癥,PEEP的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張 增加FRC和肺順應(yīng)性 改善通氣和氧合 減少肺內(nèi)分流缺點(diǎn)： 胸內(nèi)壓升高影響循環(huán)功能,最佳PEEP,最佳PEEP是在保持 FiO2＜60%前提下，能使 PaO2≥60mmHg時(shí)的最低PEEP水平。使肺泡最大開放（尚未過度擴(kuò)張）的最 低

25、PEEP值即為最佳PEEP。最佳PEEP時(shí)，肺的順應(yīng)性最佳。切變力顯著降低，肺損傷的機(jī)會(huì)小反射性肺血管擴(kuò)張，肺循環(huán)阻力降低。,,一般患者4-6cmHO2,在ARDS時(shí)需要設(shè)置更高的PEEP水平，存在內(nèi)源性PEEP的患者，可以將外源性的PEEP設(shè)置為內(nèi)源性PEEP的80%。,,確定最佳PEEP的方法：1.低位拐點(diǎn)法;,,A. 自主呼吸；B. 指令通氣,測定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP),,VCV時(shí)靜態(tài)測定第一、二拐點(diǎn),

26、以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù). B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)，LIP) 似呈平坦?fàn)? 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 在B點(diǎn)處壓力再加上2~4 cmH2O為最佳PEEP值。 然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)，UIP), 在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少, 各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。,B,根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性,,P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)(即呼氣開始)之間連接線即斜率, 右側(cè)圖向橫軸偏移

27、說明順應(yīng)性下降. 作為對(duì)照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸, 順應(yīng)性增加.,,2.臨床應(yīng)用最普遍的方法還是依據(jù)不斷調(diào)節(jié)不同水平FiO2和PEEP水平，選擇當(dāng)FiO2≤40%～50%、PaO2≥60 mmHg時(shí)的最低PEEP水平為最佳PEEP水平。多數(shù)情況下要反復(fù)調(diào)試，依據(jù)病情好轉(zhuǎn)與惡化，最佳PEEP水平也隨至改變。3.還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi 的80%時(shí)不增加總PEEP,人工氣道的建立,目前常用的方

28、法： 氣管插管導(dǎo)管 氣管切開導(dǎo)管,氣管插管,氣管插管是將導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，為氣道的通暢、有效引流及機(jī)械通氣提供條件。經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管,,氣管插管的適應(yīng)癥：上呼吸道梗阻氣道保護(hù)性機(jī)制受損氣道分泌物潴留實(shí)施機(jī)械通氣,氣管插管技術(shù),經(jīng)口氣管插管：原則上有氣管插管的適應(yīng)癥就可以用，嚴(yán)格講無明顯禁忌癥。經(jīng)鼻氣管插管： 禁忌癥：鼻出血；鼻腔阻塞、感染；鼻甲、竇骨

29、折,氣管切開,氣管切開是切開頸部氣管前壁，置入氣管切開套管，使病人可以通過新建立的氣道進(jìn)行呼吸。,,預(yù)期或需要較長時(shí)間的機(jī)械通氣；上呼吸道梗阻導(dǎo)致氣管插管困難；減少通氣無效腔，利于機(jī)械通氣；口腔、頜面、咽喉、頭面部大手術(shù)或嚴(yán)重?fù)p傷的患者；高位頸椎損傷破傷風(fēng)患者發(fā)生喉痙攣,,,機(jī)械通氣的撤離,機(jī)械通氣的撤離是指在使用機(jī)械通氣的原發(fā)病得以控制，患者的通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者完全恢復(fù)自主呼吸的

30、過程。,定義：,機(jī)械通氣過程,,入ICU,開始MV,撤機(jī)可行性判斷,撤機(jī)前評(píng)價(jià),SBT,拔管,再插管,,,,,,,出ICU,SBT：spontaneous breathing trial,自主呼吸試驗(yàn),,,,,,,失敗,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056,撤機(jī)過程應(yīng)占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間的40%~50%,撤機(jī)篩查--機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）,導(dǎo)

31、致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；②氧合指標(biāo)：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺

32、或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；④有自主呼吸的能力。,撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn),如何評(píng)估初次撤機(jī)成功的機(jī)率,一般認(rèn)為符合下述標(biāo)準(zhǔn)才可開始撤機(jī):咳嗽有力,無過多氣道分泌物,急性呼吸衰竭病因糾正;心血管狀態(tài)穩(wěn)定(心率≤140 次/min,收縮壓90~160 mmHg);代謝穩(wěn)定,酸中毒糾正;氧合狀況,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150 mmHg,呼氣末正壓(PEEP)≤8 cmH2O;

33、 肺功能情況,f≤35 次/min,最大吸氣壓≤-20~-25 cmH2O,VT>5 ml/kg,肺活量>10 ml/kg,RSBI<105 次/(min·L);意識(shí)清醒,即停用鎮(zhèn)靜劑,或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑但意識(shí)清醒或穩(wěn)定的神經(jīng)科患者。,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056,撤機(jī)方法,直接停機(jī)法間斷停機(jī)SBT(Spontaneous Breat

34、hing Trials)PSV(Pressure Support Ventilation)SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)SIMV+PSVNPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation)MVV(Mandatory Minute Ventilation)Closed-Loop ModesALV/VSV

35、ASV,SBT試驗(yàn)方法,T管試驗(yàn)低水平（5~8cmH2O）PSV低水平（5cmH2O）CPAP氣管導(dǎo)管補(bǔ)償（ATC，automatic tube compensation),----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.,SBT實(shí)施,ERS及ATS等學(xué)會(huì)推薦: SBT方法：用“T”型管呼

36、吸或低水平的壓力支持( PS水平,在成人5 ～ 8 cm H2O, 兒童≤ 10 cm H2O ), 加或不加5 cm H2OPEEP 應(yīng)用PEEP( 5 mL /kg) ,f /VT < 105次/ (L·min) - 1。任何一項(xiàng)異常,即認(rèn)為失敗。通過篩查階段后繼續(xù)SBT, 直至達(dá)30 ～120 min。因?yàn)镾BT失敗的患者通常在SBT的前20 min內(nèi)失敗,而且有研究表明,初次SBT的成功率, 30

37、min與120 min SBT沒有差別,因此,現(xiàn)主張初次SBT只要做30 min。,試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn),試驗(yàn)結(jié)果處理,試驗(yàn)成功立即撤機(jī)、拔管試驗(yàn)失敗充分的呼吸支持積極尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT可否拔管???,----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.,病理生理學(xué)分類

38、為:呼吸負(fù)荷增加、心臟負(fù)荷增加、通氣驅(qū)動(dòng)降低、神經(jīng)肌肉能力下降、神經(jīng)精神因素、代謝紊亂、營養(yǎng)問題,SBT失敗的患者,應(yīng)接受穩(wěn)定的、非致疲勞性的、舒適的通氣支持方式,拔管指證：,神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力生命體征平穩(wěn)。休克，上消化道出血，肝、腎功能損害，嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥基本控制。WBC低于10×109/L，體溫低于37.5°C停機(jī)吸氧條件下，自主呼吸時(shí)口唇及肢端粘膜無發(fā)紺,HR增加不超過20次

39、/分，RR增加不超過10次/分,收縮壓增加不超過10mmHg自主呼吸時(shí)VT≧5ml/kg,Pimax≦-25cmH2O在低流量吸氧條件下，自主呼吸2h,動(dòng)脈血pH>7.30,PaO2 ≧60mmHg,若患者達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)或已經(jīng)撤機(jī)，考慮氣道損傷不嚴(yán)重，而患者又有較好的氣道防護(hù)能力，比較完善的咳痰能力，不容易發(fā)生吸入則可以拔管,復(fù)習(xí)題,1.機(jī)械通氣的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥？2.PEEP概念，作用。3.呼吸機(jī)撤離的方法4、氣管