新產(chǎn)觀(guān)察與處理

1、新產(chǎn)程潛伏期的觀(guān)察和處理,尤溪縣醫(yī)院婦產(chǎn)科張麗平,一、新產(chǎn)程時(shí)限出臺(tái)背景,WHO推薦第三版產(chǎn)程圖活躍期開(kāi)始按1cm的斜率繪制警戒線(xiàn)，即從宮口開(kāi)3cm到10cm需要跨越7小時(shí)。我國(guó)產(chǎn)程圖警戒線(xiàn)從宮口3cm到10cm僅跨越4小時(shí)。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專(zhuān)家對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成共識(shí)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐,新產(chǎn)程與傳統(tǒng)產(chǎn)程,,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicin

2、g elit.,傳統(tǒng)產(chǎn)程圖：把產(chǎn)程時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化了，不合標(biāo)準(zhǔn)就剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)新產(chǎn)程時(shí)限：前提是在保障母嬰安全前提下，降低剖宮產(chǎn)和陰道手術(shù)產(chǎn),分娩潛伏期是產(chǎn)程的開(kāi)始，“專(zhuān)家的共識(shí)”提到的減少產(chǎn)程干預(yù)也是重點(diǎn)針對(duì)分娩潛伏期分娩潛伏期時(shí)限的擴(kuò)展時(shí)盡量減少產(chǎn)程中的干預(yù),降低剖宮產(chǎn)率.因此正確認(rèn)識(shí)和管理分娩潛伏期是保障產(chǎn)程進(jìn)展,降低剖宮產(chǎn)率具有重要意義,正確分娩的評(píng)判面臨3個(gè)問(wèn)題﹕（1）臨產(chǎn)時(shí)間的評(píng)判；潛伏期的開(kāi)始？（2）產(chǎn)程進(jìn)展是否正常

3、標(biāo)準(zhǔn)；潛伏期的時(shí)限（3）影響分娩進(jìn)程的三大因素（產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒）的評(píng)估。潛伏期宮縮情況、是否頭盆不稱(chēng)、宮頸情況？,,對(duì)于新舊產(chǎn)程管理的差異,讓臨床醫(yī)生困惑的和難以管理,,臨產(chǎn)的界定和活躍期的開(kāi)始，,潛伏期如何管理的問(wèn)題？,50年代中期產(chǎn)程圖應(yīng)用于臨床：產(chǎn)程管理、產(chǎn)房培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)的掌握2004年，北美分娩機(jī)構(gòu)調(diào)查：大多數(shù)機(jī)構(gòu)不用產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程2008年，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指出：在當(dāng)前醫(yī)療條件下應(yīng)用產(chǎn)程對(duì)母兒結(jié)局沒(méi)有改善。,二、臨產(chǎn)時(shí)

4、間的判斷-----潛伏期何時(shí)開(kāi)始？,潛伏期 第一產(chǎn)程 活躍期,,臨產(chǎn)時(shí)間的判斷？,判斷產(chǎn)程是否正常，首先是確定臨產(chǎn)時(shí)間規(guī)律宮縮宮頸管消失宮口擴(kuò)張?zhí)ハ嚷断陆祻?qiáng)鎮(zhèn)靜劑不能抑制宮縮簡(jiǎn)單定義，復(fù)雜過(guò)程!,臨床上判斷較主觀(guān)，不精確：孕婦主訴-----回憶宮縮開(kāi)始時(shí)間陰道見(jiàn)紅假宮縮------與是否真正臨

5、產(chǎn)混肴提示：要謹(jǐn)慎判斷臨產(chǎn)時(shí)間，避免過(guò)度干預(yù)！,三、潛伏期時(shí)限改變的意義,1,潛伏期時(shí)限改變的意義,規(guī)律性宮縮---宮口 3cm，8h不超過(guò)16h,宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期開(kāi)始潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h）不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)指征,新產(chǎn)程是否完全適合臨床實(shí)踐？大量臨床分析顯示：宮頸擴(kuò)張速度從4cm-----5cm可以持續(xù)6h以上，從5cm----6cm也可以超過(guò)3h宮口擴(kuò)張6cm，產(chǎn)婦才全部進(jìn)入活躍期。潛伏期長(zhǎng)與宮

6、縮乏力、宮頸成熟度相關(guān)，,,最新研究發(fā)現(xiàn)：宮口開(kāi)6cm前產(chǎn)程停滯或進(jìn)展緩慢，發(fā)生母兒合并癥較少。宮口擴(kuò)張6cm之前產(chǎn)程停滯4h不再納入剖宮產(chǎn)指征是可行的。許多研究提示：現(xiàn)代人類(lèi)的產(chǎn)程可能更長(zhǎng)，如果按傳統(tǒng)的產(chǎn)程管理模式，會(huì)造成過(guò)度干預(yù)。,四、新產(chǎn)程時(shí)限分娩潛伏期的處理,分娩潛伏期的處理,美國(guó)華盛頓州2012年通過(guò)一項(xiàng)法案：“足月臨產(chǎn)且無(wú)母胎不良表現(xiàn)的孕婦應(yīng)該在宮口擴(kuò)張4cm入院”臨產(chǎn)醫(yī)師評(píng)估是否有母胎不良表現(xiàn)，并決定下一次再評(píng)估的

7、時(shí)間,調(diào)查表明：宮口擴(kuò)張4cm入院，麻醉鎮(zhèn)痛、縮宮素催產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊水糞染、新生兒入住NICU、剖宮產(chǎn)率更低。宮口擴(kuò)張4cm之前入院時(shí)增加醫(yī)療干預(yù)和剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素,我國(guó)國(guó)情，大部分未臨產(chǎn)或剛臨產(chǎn)就住院產(chǎn)婦認(rèn)為：早入院可以保證自己及胎兒安全我國(guó)研究表明：過(guò)早入院待產(chǎn)臨產(chǎn)后非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率增加，是不良分娩模式的預(yù)測(cè)因素。但是無(wú)規(guī)范及法規(guī)支持,過(guò)早入院孕婦緊張、疼痛導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào)，醫(yī)師不得不給予產(chǎn)程干預(yù)：人工破膜。單純的人工破膜

8、能不能加快產(chǎn)程？2013年一篇綜述納入15篇隨機(jī)研究評(píng)價(jià)：?jiǎn)渭內(nèi)斯て颇の茨芸s短第一產(chǎn)程也未縮短第二產(chǎn)程，人工破膜雖然減少縮宮素的使用，但剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 有增加的趨勢(shì),不建議將人工破膜作為產(chǎn)程管理中常規(guī)的產(chǎn)科實(shí)踐。,正確認(rèn)識(shí)“6cm”,1.并不是6cm之前就一直處于潛伏期2.宮口3cm及之前75%孕婦未進(jìn)入活躍期3.宮口4cm及之前50%孕婦未進(jìn)入活躍期4.宮口6cm以后 全部孕婦進(jìn)入活躍期,說(shuō)明:1)在6cm之前應(yīng)該給

9、予充分的試產(chǎn)機(jī)會(huì)，不要輕易做出難產(chǎn)診斷進(jìn)入剖宮產(chǎn)流程。2）部分已經(jīng)進(jìn)入活躍期的孕婦，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理3）2014年Friedmanhe Cohen在綜述聲明：在3-6cm任意時(shí)間點(diǎn)都可以進(jìn)入活躍期,潛伏期延長(zhǎng)不是剖宮產(chǎn)指征該如何理解？,1.不是潛伏期延長(zhǎng)不能剖宮產(chǎn)，隱藏在潛伏期延長(zhǎng)的原因和后果可能是剖宮產(chǎn)的指征，如：胎方位異常，頭盆不稱(chēng)，胎兒功能窘迫2.自然臨產(chǎn)潛伏期延長(zhǎng)的發(fā)生率只有4%-6%：宮口開(kāi)大0-3cm超過(guò)10

10、小時(shí)后開(kāi)始干預(yù)（此階段胎頭雙頂徑跨越骨盆入口平面，如果無(wú)法越過(guò)，是梗阻性難產(chǎn)的先兆，干預(yù)后仍無(wú)進(jìn)展，應(yīng)排除頭盆不稱(chēng)可能）；宮口開(kāi)大3-6cm,超過(guò)2-4小時(shí)后開(kāi)始干預(yù)干預(yù)的主要措施包括：支持、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、休息,宮口開(kāi)大3-6cm,超過(guò)2-4小時(shí)后開(kāi)始干預(yù)雙頂徑已經(jīng)通過(guò)骨盆入口平面，如果宮頸水腫，2-4小時(shí)無(wú)進(jìn)展 ，給予干預(yù)。宮口開(kāi)大3-6cm，產(chǎn)程進(jìn)展不好，可以人工破膜、治療性休息后可以用縮宮素；一般情況下工口開(kāi)5cm，先露骨

11、質(zhì)部應(yīng)達(dá)到棘平干預(yù)的主要措施包括：支持、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、休息,對(duì)于潛伏期延長(zhǎng)的孕婦，雖不作為剖宮產(chǎn)指征，但要加強(qiáng)管理，監(jiān)測(cè)母兒安全的情況下，針對(duì)病因治療。潛伏期可以不干預(yù)，重要的支持治療：體液管理、治療性休息、精神心理的支持,采取措施后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，需尋找有否頭盆不稱(chēng)、胎先露、胎方位異常，宮頸問(wèn)題；我們更要關(guān)注的是：潛伏期延長(zhǎng)的原因，并針對(duì)原因進(jìn)行處理。頭盆不稱(chēng)了，宮縮乏力，宮頸不成熟提倡：積極的產(chǎn)程管理（前提在于真正意義上的臨產(chǎn)）

12、,活躍期停滯活躍期停滯是剖宮產(chǎn)指征，需要積極處理，停滯不可等待可等待得前提條件是：胎兒宮內(nèi)狀況良好，無(wú)產(chǎn)科高危因素、無(wú)頭盆不稱(chēng)活躍期停滯的重要干預(yù)手段：人工破膜、縮宮素、轉(zhuǎn)胎位,最新研究結(jié)果:支持在活躍期開(kāi)始之后診斷產(chǎn)程異常，診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮頸擴(kuò)張速度＜0.5cm/h,活躍期延長(zhǎng)1.陰檢2.人工破膜，破膜后觀(guān)察30-120分鐘，宮縮不佳，縮宮素靜滴,新產(chǎn)程理念及產(chǎn)科實(shí)踐沒(méi)有強(qiáng)行規(guī)定第二產(chǎn)程精準(zhǔn)時(shí)限，臨床醫(yī)生主要根據(jù)母兒情況整體把握

13、，而不是根據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，還是要以2小時(shí)為度,第二產(chǎn)程是胎兒雙頂徑通過(guò)骨盆出口的階段，如果2小時(shí)先露下降不明顯，需及時(shí)評(píng)估是否頭盆不稱(chēng)；胎兒過(guò)大、胎方位不正常，需及時(shí)作出決定，如果達(dá)到3小時(shí)再助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，母兒風(fēng)險(xiǎn)極大,產(chǎn)程中要注意時(shí)限與解剖標(biāo)志（如先露到達(dá)位置、胎頭變形情況）的關(guān)系母兒雙方的情況在整個(gè)產(chǎn)程中都應(yīng)該被充分關(guān)注和不斷評(píng)估產(chǎn)程干預(yù)和手術(shù)指征是來(lái)自于對(duì)每例分娩個(gè)體的整體評(píng)估，而非僅僅是時(shí)限問(wèn)題,自然臨產(chǎn),,3-

14、-5.9cm,大于6cm,,宮頸變化,宮頸無(wú)變化,繼續(xù)分娩,破膜,,宮頸無(wú)變化,宮頸變化,支持護(hù)理,繼續(xù)分娩,,宮頸變化,充足宮縮下無(wú)宮頸變化大于4h,不充足宮縮下無(wú)宮頸變化大于6h,,考慮剖宮產(chǎn),繼續(xù)分娩,病例分析：孕婦，池小梅，27歲，12.13日以“停經(jīng)40周1天，下腹悶痛半天”為主訴入院。診斷：G1P0401周宮內(nèi)妊娠L(fēng)OA;預(yù)估胎兒體重3269g(晚期彩超未查，宮高93cm，腹圍33cm),骨盆評(píng)分5分。12.13

15、日：14：00開(kāi)始陣縮， 15:30查宮口開(kāi)2cm,宮縮30″/5′，S-2cm, 19:30宮口開(kāi)2cm,,S-2cm,宮縮30″/5′(報(bào)告醫(yī)生),20:30分:查宮口開(kāi)2cm,S-2？,予陰檢：感覺(jué)胎頭整個(gè)坐在骨 盆內(nèi)，S-2？，胎位不清：OP？，宮頸消退70%，予人工破膜，見(jiàn)羊水清，并與6-542 10mg iv,此后宮縮30″/3′，強(qiáng)度：可，

16、胎心正常。00:00:查宮口開(kāi)3cm，S-1,胎心出現(xiàn)一過(guò)性減速。（潛伏期達(dá)10小時(shí)）12.14日：02:00：查宮口開(kāi)3cm，S0 03:00分:查宮口開(kāi)8cm,S0 ，陰檢：恥骨弓角度：80°，產(chǎn)瘤：4*4cm，坐骨切跡：容2橫指，坐骨棘間徑：8.5cm,胎位：OP?考慮持續(xù)性枕后位——--剖（后羊水III°，OP，3850g）,漆洪波教授：產(chǎn)程處理時(shí)應(yīng)該以積極產(chǎn)程處理為主，