產(chǎn)程的觀察和處理

1、,,產(chǎn)程的觀察與處理 ——肖基煥,,,是指分娩全過程，是以規(guī)律宮縮開始到胎兒、胎盤娩出為止，也稱為總產(chǎn)程。初產(chǎn)婦平均16～18小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦平均6～8小時(shí)。為了便于觀察和處理把總產(chǎn)程分成三個(gè)產(chǎn)程。,產(chǎn)程的定義,,,第一產(chǎn)程：又稱為宮頸擴(kuò)張期，是指從規(guī)律宮縮開始至子宮頸口開全為止。初產(chǎn)婦平均需11～12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦平均需6～8小時(shí)。,,,第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期，是從宮頸口開全至胎兒娩出為止

2、。初產(chǎn)婦約需1～2小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦多在1小時(shí)內(nèi)結(jié)束。,,,第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期，是指從胎兒娩出開始至胎盤娩出為止。約需5～15分鐘，一般不超過30分鐘。,,,1.詢問病史2.一般檢查 其中在第一產(chǎn)程宮縮時(shí)，產(chǎn)婦血壓可上升0.66～1.33KPa，間歇時(shí)又恢復(fù)原狀，屬正?，F(xiàn)象3.產(chǎn)科檢查 4.衛(wèi)生處理 5.注意活動(dòng)和休息，提供心理支持6.注意飲食和大小便7.觀察產(chǎn)程,,,,,,,第一產(chǎn)程的觀察和護(hù)理,,,1.嚴(yán)密

3、觀察產(chǎn)程 2.指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓 3.接生準(zhǔn)備4.接生,,,,第二產(chǎn)程的觀察和護(hù)理,,,1.新生兒的處理2.胎盤的處理 3.按摩子宮4.檢查胎盤和胎膜 5.檢查會(huì)陰及陰道 6.產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)的觀察及護(hù)理,,,,,,,第三產(chǎn)程的觀察和護(hù)理,,,做到觀、觸、聽 觀：觀看腹部外形，注意子宮大小、形狀， 與妊娠月份是否相符 觸：四步觸診，觸摸子宮

4、底高度，胎兒大小、 胎方位及胎先露入盆情況，宮縮強(qiáng)度、 持續(xù)時(shí)間和間歇時(shí)間等。 聽：聽取胎心音，注意其位置、節(jié)律、頻率 和強(qiáng)度,腹部檢查,,,對(duì)初產(chǎn)婦入院未經(jīng)產(chǎn)前檢查或疑有骨盆狹窄者應(yīng)做或重新測(cè)量骨盆,骨盆測(cè)量,,,肛門檢查雖不及陰道檢查準(zhǔn)確，但它無需消毒，簡(jiǎn)便易行。,肛門檢查,,,內(nèi)容： （1） 了解宮頸軟硬度、厚

5、薄、宮口 位置和宮頸擴(kuò)張程度。 （2） 查清胎先露、胎位及下降程度 （3） 查清前羊水囊破膜與否 （4） 了解骨盆腔的形狀與大小,肛門檢查,,,方法：產(chǎn)婦取仰臥位，兩腿屈曲分開，檢查者站在產(chǎn)婦右側(cè)，用無菌紙遮蓋外陰口，右手食指戴上指套蘸石臘油或肥皂水后，食指輕輕按摩肛門，令產(chǎn)婦哈氣，使肛門擴(kuò)約肌松弛然后伸入直腸，隔著直腸壁和陰道后壁進(jìn)行指診。伸入后先將指尖觸及

6、尾骨尖，了解尾骨的活動(dòng)度，沿此向上捫及骶尾關(guān)節(jié)，向兩側(cè)觸摸坐骨棘是否向內(nèi)突出，并確定胎先露的高低；然后指尖朝上，摸清子宮頸四周邊緣，估計(jì)子宮頸口擴(kuò)張情況，子宮頸口軟硬度、厚薄和朝向。若無胎頭水腫（產(chǎn)瘤），還能觸及胎兒囟門與顱縫，有助于胎方位的確定。如觸及搏動(dòng)的條索狀物時(shí)，應(yīng)考慮臍帶先露或臍帶脫垂的可能，需立即通知醫(yī)生，行陰道檢查及處理,肛門檢查,,,注意事項(xiàng)： （1） 防止大便污染陰道 （2） 檢

7、查次數(shù)不宜過多，臨產(chǎn)后每2~4小時(shí) 一次，總產(chǎn)程﹤10次為宜。 （3）有病理性出血，如前置胎盤嚴(yán)禁肛查。,肛門檢查,,,經(jīng)陰道檢查雖可直接查清宮頸情況，確定胎先露及胎方位，了解中骨盆情況，但有增加感染的危險(xiǎn)。分娩期如非屬必要，應(yīng)盡量避免陰道檢查。如肛門檢查不能確定胎方位、宮頸口開張情況、胎先露進(jìn)展?fàn)顩r及分娩中發(fā)生異常情況時(shí)，可通知醫(yī)生，在嚴(yán)密外陰消毒下進(jìn)行陰道檢查，以免延誤診治時(shí)機(jī)。,

8、陰道檢查,,,（1）沐浴更衣 （2）外陰皮膚準(zhǔn)備（3）灌腸:在臨產(chǎn)初期，距離第二產(chǎn)程尚有一段 時(shí)間或?qū)m縮弱時(shí)，產(chǎn)程進(jìn)展慢者，可 給1%～2%溫肥皂水灌腸。,衛(wèi)生處理,,,,,灌腸的目的：使產(chǎn)婦排空大便，避免臨產(chǎn)時(shí)糞便污染產(chǎn)道及胎兒；或硬結(jié)糞塊阻礙胎兒下降；同時(shí)，可刺激宮縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展。,,,,,灌腸禁忌癥：1.胎先露低，估計(jì)1小時(shí)內(nèi)可能會(huì)分娩者；宮縮 較強(qiáng)，經(jīng)產(chǎn)婦宮口＞2cm；初產(chǎn)

9、婦宮口＞4cm者。2.胎頭浮動(dòng)，未入盆或胎位異常者。3.胎膜已破，先露部尚未入盆者。4.產(chǎn)前或臨產(chǎn)后有陰道出血者。5.嚴(yán)重心臟?。ㄐ墓δ躀II～I(xiàn)V級(jí)），妊娠期高 血壓疾病及其它病理狀態(tài)出現(xiàn)者。,,,產(chǎn)程開始時(shí)，子宮收縮力較弱，持續(xù)時(shí)間較短（約30秒）、間歇時(shí)間較長(zhǎng)（約5～6分鐘）。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，子宮收縮力逐漸增強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)（50～60秒）、間歇時(shí)間逐漸縮短（2～3分鐘）。當(dāng)宮頸口開全時(shí)，間歇時(shí)間僅1分鐘或稍長(zhǎng)，

10、而宮縮持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1分鐘以上。,,子宮收縮情況,,,,產(chǎn)程開始后，于潛伏期應(yīng)每隔1～2小時(shí)，子宮收縮間歇期聽取胎心一次，每次聽取1分鐘，并做好記錄。若宮縮過后胎心率未能迅速恢復(fù)，節(jié)律不齊時(shí)，或胎心率低于120次/分或高于160次/分，均提示胎兒窘迫現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)尋找原因，給以正確處理。胎動(dòng)正常者每小時(shí)胎動(dòng)3～5次，12小時(shí)不少于10次。每天早，中，晚可以固定時(shí)間數(shù)三小時(shí),胎兒情況,,,,按時(shí)進(jìn)行肛門檢查（必要時(shí)陰道檢查）。臨產(chǎn)初期每2

11、～4小時(shí) 進(jìn)行一次，可根據(jù)宮縮情況，適當(dāng)增減檢查次數(shù)，一直到胎兒娩出。,,,子宮頸口擴(kuò)張及先露部下降情況,,,,宮頸擴(kuò)張,,潛伏期（規(guī)律性宮縮至宮口2～3cm，平均每2～3小時(shí)僅開大1cm，約需8h，最大時(shí)限為16h）,活躍期（2～3cm至 開全約需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)）,,加速階段（2～3cm至4cm，約需1.5小時(shí)）,最速階段（4cm至9cm，約需2小時(shí)）,減緩階段（9cm至開全，約需30分至1小時(shí)）,,,,,胎兒先露下降有

12、一定的規(guī)律性。宮口擴(kuò)張4cm以內(nèi)，胎頭下降不明顯稱胎頭下降潛伏期，此時(shí)胎頭顱骨最低點(diǎn)保持在坐骨棘水平以上0.5cm或坐骨棘水平；宮口擴(kuò)張4～9cm時(shí)胎頭下降活躍稱胎頭下降加速期，平均每小時(shí)下降0.86cm；宮口擴(kuò)張達(dá)9cm后一直到第二產(chǎn)程結(jié)束，胎頭則進(jìn)入急速下降。,,,,胎先露下降銜接后，將羊水阻斷為前、后兩部分。胎先露部前部的羊水稱為前羊水，約有100ml，有助于擴(kuò)張宮頸口。當(dāng)羊膜腔內(nèi)壓增高到一定的程度時(shí)，胎膜即破裂，稱為破膜。

13、正常的破膜多發(fā)生在宮口近開全時(shí)。,破膜及羊水性狀,,,,,破膜后應(yīng)立即聽取胎心，并注意流出羊水的性狀、顏色和流出量，記錄破膜時(shí)間。如流出羊水混有胎糞，羊水呈黃綠色，除臀先露者外，均提示可能有宮內(nèi)胎兒窘迫的征象，若破膜時(shí)間達(dá)12小時(shí)以上尚未分娩者，應(yīng)給抗生素預(yù)防感染，并保持外陰清潔。,,,,第二產(chǎn)程宮縮頻而強(qiáng)，尤以宮口開全，破膜之前有一段時(shí)間產(chǎn)婦感到特別不適，疼痛劇烈，應(yīng)給予耐心的解釋和關(guān)懷,產(chǎn)婦情況,,,,,每隔5～10分鐘聽取胎心1次

14、。若發(fā)現(xiàn)胎心變化，應(yīng)立即處理，爭(zhēng)取盡快結(jié)束分娩,胎兒情況,,,,,初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程已達(dá)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)過1小時(shí)胎兒仍未娩出，稱為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。應(yīng)找出原因，及時(shí)處理。,產(chǎn)程進(jìn)展,,,,子宮頸開全后，令產(chǎn)婦宮縮時(shí)先深吸氣，雙手緊握產(chǎn)床兩邊把手，雙足蹬在床上，然后如解大便一樣，配合宮縮，向下屏氣，可以增加腹壓，加強(qiáng)娩出力量。宮縮過后放松，休息。,,,,初產(chǎn)婦宮頸口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮品開大4cm，且宮縮規(guī)律有力時(shí)，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備,接生準(zhǔn)備時(shí)機(jī),,,,,

15、,產(chǎn)婦準(zhǔn)備—外陰消毒,,,,,常規(guī)刷手、穿手術(shù)衣和戴無菌手套，嚴(yán)格無菌操作,接生人員準(zhǔn)備,,,,仰臥位，側(cè)臥位和坐位或半坐位接生法。通常采用仰臥位接生法。接產(chǎn)時(shí)主要在于正確保護(hù)會(huì)陰和協(xié)助胎兒安全娩出。,接生方法,,,,防止產(chǎn)時(shí)發(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰裂傷及盆底軟組織松弛，導(dǎo)致日后發(fā)生陰道前、后壁膨出或子宮脫垂。,保護(hù)會(huì)陰的目的,,,,1.指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓，勿用力過猛，與接生者配合，適時(shí)控 制腹壓2.接生者一手幫助胎頭俯屈，使胎頭以最小

16、徑線通過會(huì)陰3.防止胎頭娩出過速，應(yīng)在控制下讓胎頭在宮縮間歇期緩緩娩出4.應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰的手用力要適當(dāng)，不可過分用力，以免造成盆 底軟組織內(nèi)部裂傷或新生兒顱內(nèi)出血5.對(duì)有誘發(fā)會(huì)陰裂傷因素存在者，如會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊、恥骨 弓過低、胎頭過大等，應(yīng)適時(shí)給予會(huì)陰切開術(shù)，以免胎兒娩出 造成更嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷,保護(hù)會(huì)陰的要領(lǐng),,,,隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，會(huì)陰漸漸膨隆變薄，陰唇分開，肛門口松弛。胎頭于宮縮時(shí)露出陰道口，宮縮的間歇期又回縮至

17、陰道內(nèi)，這種現(xiàn)象稱為胎頭“撥露”當(dāng)胎頭雙頂徑越過骨盆出口，于宮縮間歇期不能回縮至陰道內(nèi)時(shí)，稱為胎頭“著冠”當(dāng)胎頭撥露使會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí),保護(hù)會(huì)陰的時(shí)機(jī),,,,接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，右拇指與其余四指分開，掌內(nèi)墊以無菌紗布向內(nèi)上托住會(huì)陰，左手食、中、無名指墊以紗布并輕壓胎頭枕部，使胎頭繼續(xù)俯屈，以枕下前囟徑通過陰道口。宮縮間歇放松（不是離開）右手，以免壓迫過久引起會(huì)陰水腫。待胎頭著冠，枕骨在恥骨弓下露出時(shí)，右手抵住會(huì)陰，囑產(chǎn)婦在宮縮時(shí)張

18、口哈氣，在宮縮間歇期稍加腹壓，左手協(xié)助胎頭仰伸，并稍加控制，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手繼續(xù)保護(hù)會(huì)陰，左手從胎兒鼻根和額前部抹出口鼻腔內(nèi)粘液和羊水。然后協(xié)助胎頭復(fù)原與外旋轉(zhuǎn)，使前肩自恥骨弓下娩出，繼而再上托胎頭，使后肩從會(huì)陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，松開右手，最后雙手扶持胎兒軀干及下肢，使胎兒以側(cè)屈姿勢(shì)娩出。,保護(hù)會(huì)陰的方法,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,新生兒勉出后，一般在1分鐘內(nèi)即大聲啼哭。因此娩出后，應(yīng)及時(shí)用吸痰管清

19、除口鼻腔內(nèi)的粘液和羊水，以免吸氣時(shí)吸入痰液并阻塞呼吸道，造成新生兒窒息或?qū)е挛胄苑窝住?,呼吸道的處理,15,,,,正常新生兒臍帶搏動(dòng)停止后，以兩把血管鉗，在距離臍根10～15cm處夾住，于兩鉗之間剪斷臍帶。用無菌紗布擦凈臍根周圍，用一把血管鉗套上氣門芯平臍根上0.5～1cm處夾住，平鉗上0.5cm剪斷臍帶，套上氣門芯。擠出殘端血液，用2.5%碘酊消毒臍帶斷端，護(hù)臍包扎,,臍帶的處理,,,,,8～10分屬正常，4～7分為輕度窒息，0

20、～3分為重度窒息，對(duì)缺氧嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘后兩次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均≥8分。,阿普加評(píng)分,,,,,,,體格檢查,系好標(biāo)記與母親早接觸，早吸吮,,,,1.子宮體變硬成球形，子宮底上升高達(dá)臍上2.陰道少量流血3.露出于陰道口的臍帶自行向下延伸4.用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，外露于陰道口的臍帶不見回縮,胎盤剝離征象,,,,,胎兒面先娩出又稱希氏式，胎盤從中央開始剝離，特點(diǎn)是胎盤先娩出，而后才有少

21、量的血液及血塊排出母體面先娩出又稱頓氏式，胎盤從邊緣開始剝離，特點(diǎn)是先有陰道流血，且量較多，而后胎盤娩出。此種少見,胎盤剝離方式,,,,當(dāng)確定胎盤完全剝離后，應(yīng)及時(shí)協(xié)助胎盤娩出。即于子宮收縮的同時(shí)，囑產(chǎn)婦向下屏氣稍加腹壓或接產(chǎn)者左手輕輕按摩宮底，右手緩緩牽拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。當(dāng)胎盤娩出至陰道口時(shí)，接產(chǎn)者雙手捧住胎盤，向一個(gè)方向邊旋轉(zhuǎn)邊向外牽拉，并上下抖動(dòng)以助胎盤胎膜完整娩出。如果以母體面先娩出時(shí)，應(yīng)將其翻轉(zhuǎn)成胎兒面向外后，按上法協(xié)助

22、娩出。如胎膜在娩出過程中發(fā)生斷裂，可用血管鉗鉗住斷端，再繼續(xù)向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)、牽拉和抖動(dòng)，直至完全排出，胎盤胎膜娩出后，應(yīng)及時(shí)按摩子宮并觀察和測(cè)量出血量。,胎盤娩出方法,,,,,,,,胎盤娩出后，將臍帶提起先檢查胎膜是否完整、破裂口高低、臍帶長(zhǎng)短及其附著部位。然后將胎盤鋪平，使胎兒面朝上，觀察胎兒面上的血管走向，邊緣有無斷裂的血管，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理副胎盤。測(cè)量胎盤直徑、厚度及重量。最后檢查胎盤母體面，用紗布把血塊拭去，觀察胎盤形狀、顏色

23、、有無鈣化、梗塞及小葉缺損等。如發(fā)現(xiàn)胎膜大塊殘留、副胎盤或胎盤小葉殘留時(shí)，均應(yīng)重新外陰消毒，更換消毒巾、手套、穿上袖套，在嚴(yán)格無菌操作下徒手探查宮腔，取出殘留 組織。如仍未取出，需配合醫(yī)生進(jìn)行宮腔探查。,,,,,胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)從上而下，從外而內(nèi)檢查會(huì)陰、尿道口周圍、小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道及子宮頸有無裂傷。若有，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)縫合,,,,,1.生命體征及一般情況2.子宮底高度，質(zhì)地及宮腔內(nèi)有無積血等，觀察 子宮收縮情況3