產(chǎn)程觀察及處理

1、產(chǎn)程的觀察和處理,昆山市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 曹珍珍,“十月懷孕，一朝分娩”，對(duì)于臨產(chǎn)婦女來說，分娩既是期盼，也是恐懼產(chǎn)婦必然面臨著一種抉擇，要么自己生產(chǎn)，要么剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)率居高不下，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)高于城市，這種現(xiàn)象已經(jīng)影響到我國(guó)婦女兒童的身心健康，成為又一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,概述,“減少干預(yù)，回歸自然” 世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的愛母行動(dòng)，明確規(guī)定“除有醫(yī)學(xué)指征外，對(duì)產(chǎn)婦不使用藥物鎮(zhèn)痛和手術(shù)” 所謂剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩和使用藥物的無

2、痛分娩，只是一種選擇性，補(bǔ)救性手術(shù),有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或30秒以上，間歇5-6分鐘同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥不能抑制宮縮,臨產(chǎn)的標(biāo)志,宮縮持續(xù)時(shí)間（<30秒）且不恒定，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加宮頸管不縮短，宮口不擴(kuò)張常在夜間出現(xiàn)，清晨消失給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物能抑制宮縮,假臨產(chǎn),·分娩全過程是從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，簡(jiǎn)稱總產(chǎn)程·

3、;總產(chǎn)程超過24小時(shí)為滯產(chǎn)·短于3小時(shí)為急產(chǎn)·分為3個(gè)產(chǎn)程,總產(chǎn)程,·指從規(guī)律宮縮開始，到宮口開全為止。·初產(chǎn)婦的子宮頸較緊，擴(kuò)張較慢，約需11-12小時(shí)。·經(jīng)產(chǎn)婦的子宮頸松，擴(kuò)張較快，約需6-8小時(shí)。,第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）,·指從宮口開全到胎兒娩出的過程。·初產(chǎn)婦約需1-2小時(shí)，不應(yīng)超過2小時(shí)。·經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但不應(yīng)超過1小時(shí)。,

4、第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）,·指從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出。·需5-15分鐘。·不應(yīng)超過30分鐘。,第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）,『第一產(chǎn)程的觀察及處理』,孕婦臨產(chǎn)后，開始產(chǎn)程圖系統(tǒng)記錄宮口擴(kuò)張曲線（紅色●） 抬頭下降曲線（藍(lán)色×）警戒線 從宮口開大3cm為起點(diǎn)，后4小時(shí)為預(yù)期宮口開大10cm為終點(diǎn)連線處理線 警戒線后4小時(shí)平行線,產(chǎn)程圖,,產(chǎn)程圖曲線異常,潛伏期延長(zhǎng)活躍期延長(zhǎng)活躍期停滯第

5、二產(chǎn)程延長(zhǎng)第二產(chǎn)程停滯胎頭下降延緩胎頭下降停滯,『一.宮口擴(kuò)張曲線』,第一產(chǎn)程分為潛伏期活躍期,潛伏期,宮口未開到開大3cm平均2-3小時(shí)開大1cm約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)（1）潛伏期延長(zhǎng)傾向 臨產(chǎn)>8小時(shí)（2）潛伏期延長(zhǎng)1 臨產(chǎn)>16小時(shí)宮口擴(kuò)張未達(dá)到3cm，盡快結(jié)束分娩,潛伏期延長(zhǎng)傾向,·給予杜冷丁100mg im,支持治療·4小時(shí)產(chǎn)程無進(jìn)展，陰道檢查，無異常，人工破膜，觀察

6、1小時(shí)無進(jìn)展用小劑量縮宮素靜滴·頭盆不稱行剖宮產(chǎn),活躍期,為宮口擴(kuò)張3cm到10cm約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí),活躍期分3期,·加速期 3-4cm/1.5小時(shí)·最大加速期 4cm-9cm/2小時(shí)·減速期 9cm-10cm/30分鐘,活躍期延長(zhǎng)2,·初產(chǎn)婦>8小時(shí)·經(jīng)產(chǎn)婦>4小時(shí)·宮口擴(kuò)張延緩 初產(chǎn)婦<1.2cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦

7、<1.5cm/h,活躍期停滯3,·宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上·一般先有宮口擴(kuò)張延緩，最后停滯,活躍期異常處理,·如無產(chǎn)道異常和（或）頭盆不稱，可行人工破膜·如是宮縮乏力，可給予小劑量縮宮素加強(qiáng)宮縮·胎方位異常，徒手轉(zhuǎn)位,『二.胎頭下降曲線』,產(chǎn)程圖上所指胎頭的位置系指頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志也分3期 潛伏期;加速期；急速下降期,胎頭下降曲

8、線：潛伏期,·先露下降晚于宮口擴(kuò)張；·先露下降的潛伏期相當(dāng)于宮口擴(kuò)張的潛伏期和活躍期的加速期(CX4cm之前 )；·此期終了胎頭先露部位于坐骨棘上1cm（-1）或平面（0）；,胎頭下降曲線：加速期,·在宮口擴(kuò)張的最大加速期（4-9cm）；·胎頭下降加快，平均每小時(shí)下降0.86cm；·宮口開大5cm時(shí)，頭先露達(dá)到坐骨棘平面（0）或以下，2條線交叉；,胎頭下降曲線：急速下降

9、期,·在宮口擴(kuò)張緩慢期·和第二產(chǎn)程,臨床產(chǎn)程分期,·是指宮口擴(kuò)張曲線的分期；·胎頭下降曲線可作為估計(jì)分娩難易的另一有效指標(biāo)；·2線進(jìn)入警戒線未交叉，積極尋找原因，予適當(dāng)處理；·跨過處理線，只可短期觀察，不宜久等；,如果胎膜未破時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展不良，宮縮不滿意，予人工破膜,物理性作用：先露下降，更有效的壓迫宮頸。藥理學(xué)作用：胎膜破裂，激發(fā)釋放蛻膜前列腺素，刺激子宮活性，促進(jìn)宮

10、頸成熟。早期發(fā)現(xiàn)羊水污染,產(chǎn)程中胎心監(jiān)測(cè),1.第一產(chǎn)程胎心監(jiān)測(cè)潛伏期每1-2小時(shí)聽胎心一次活躍期每15-30分鐘聽胎心一次宮縮間歇期聽診，每次聽診1分鐘2.第二產(chǎn)程胎心監(jiān)測(cè)每5-10分鐘一次有條件應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)如有異常，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩,『第二產(chǎn)程的觀察及處理』,第二產(chǎn)程停滯4宮口開全1小時(shí)，胎先露下降無進(jìn)展，陰道檢查，胎方位異常，徒手轉(zhuǎn)位，失敗，S+2以上急行剖宮產(chǎn)，S+3,助產(chǎn)術(shù)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)5初

11、產(chǎn)婦宮口開全2cm，經(jīng)產(chǎn)婦1小時(shí)胎兒未娩出。,,,(1)潛伏期延長(zhǎng)從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8～ 16h。＞16h稱潛伏期延長(zhǎng)。,(2)活躍期延長(zhǎng)從宮口擴(kuò)張3cm開始至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4～8h。＞8h稱活躍期延長(zhǎng)。,（3）活躍期停滯: 進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張＞2h以上，稱活躍期停滯。（4）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)： 初產(chǎn)婦＞ 2h、經(jīng)產(chǎn)婦＞1h尚未分娩，

12、稱第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。（5）第二產(chǎn)程停滯： 第二產(chǎn)程＞1h胎頭下降無進(jìn)展，稱第二產(chǎn)程停滯。,,(6)胎頭下降延緩6：活躍期晚期至宮口擴(kuò)張9-lOcm，胎頭下降速度＜lcm/h，稱胎頭下降延緩。,(7)胎頭下降停滯:活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1h以上，稱胎頭下降停滯。,,枕先露的分娩機(jī)制,·銜接---胎頭枕額徑進(jìn)入骨盆入口平面，顱骨最低點(diǎn)接近或到達(dá)坐骨棘水平。,枕先露的分娩機(jī)制,·下降---胎頭沿骨盆

13、軸前進(jìn)的動(dòng)作，貫穿分娩全過程。·俯屈---進(jìn)入骨盆底，肛提肌的作用，枕下前囟徑代替枕額徑。,枕先露的分娩機(jī)制,·內(nèi)旋轉(zhuǎn)---從中骨盆平面開始至骨盆出口平面完成，向前向中旋轉(zhuǎn)45度，第一產(chǎn)程末完成，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。,枕先露的分娩機(jī)制,·仰伸---胎頭下降至陰道外口時(shí)，肛提肌收縮力使胎頭仰伸，頂額鼻口依次娩出，雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。·復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)---胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45度（回到原位置

14、）；胎頭枕部繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度（順時(shí)針）。,枕先露的分娩機(jī)制,·胎肩及胎兒娩出---宮縮間歇期、防止會(huì)陰裂傷。,接產(chǎn)準(zhǔn)備,初產(chǎn)婦宮口開全經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至4cm,會(huì)陰切開術(shù)指征,1.會(huì)陰過緊,彈力差2.胎兒過大3.第二產(chǎn)程宮縮乏力4.胎兒宮內(nèi)窒息5.臀位初產(chǎn)6.手術(shù)產(chǎn)（如產(chǎn)鉗,吸引器）7.早產(chǎn)（以減少顱內(nèi)損傷）8.產(chǎn)婦有病理情況需縮短第二產(chǎn)程者（妊高癥/心臟病/高度近視）,接產(chǎn)要領(lǐng),·保護(hù)會(huì)陰同時(shí)，協(xié)

15、助胎頭俯屈，讓胎頭以最下徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過陰道口·胎肩娩出時(shí)要保護(hù)好會(huì)陰·胎兒前肩娩出時(shí)肌肉注射縮宮素10u,新生兒一般復(fù)蘇流程,90%的新生兒需要少許幫助或無需幫助大約10%的新生兒需要一些幫助才能呼吸少于1%的新生兒需要更有力的復(fù)蘇手段才能存活,新生兒一般復(fù)蘇流程,常規(guī)護(hù)理：保持體溫清理氣道（必要時(shí)）擦干評(píng)估,新生兒一般復(fù)蘇流程,Apgar評(píng)分:1分鐘評(píng)分反映宮內(nèi)情況；5