新生兒肺氣漏的護理

1、新生兒科,新生兒肺氣漏的護理,內(nèi)容,新生兒肺氣漏的相關(guān)知識閉式引流及其護理,,,肺氣漏概況,占活產(chǎn)兒1-2%，有臨床癥狀占0.05-0.07%肺透27%，MAS41%，窒息患兒25%，濕肺10%半數(shù)以上的肺氣漏表現(xiàn)為氣胸肺氣漏常合并嚴重肺部疾病機械通氣患兒發(fā)病率增加,新生兒肺泡內(nèi)壓,胎兒期肺無氣體肺泡內(nèi)壓一般不超過30cmH2O最初1～2次呼吸，肺泡內(nèi)壓40cmH2O一過性可達100cmH2O內(nèi)壓過高可導致肺泡破裂,臨

2、床肺氣漏易患因素,自發(fā)性肺源性醫(yī)源性,自發(fā)性肺氣漏,無明顯誘因足月兒發(fā)生率高最初呼吸時 呼吸運動過強 肺泡內(nèi)壓驟增一過性可達100 cm H2O導致肺泡及胸膜破裂,肺源性肺氣漏,胎糞吸入性肺炎(約41%)新生兒呼吸窘迫綜合征重度窒息新生兒肺炎肺發(fā)育不全,肺源性肺氣漏,胎糞吸入氣道形成活瓣樣栓塞氣體呼出受限導致肺泡破裂致氣漏羊水Ⅲ度糞染患兒要高度警惕并發(fā)氣胸可能,醫(yī)源性肺氣漏,窒息復蘇搶救：復蘇囊正壓呼吸機械通氣

3、：高PIP 較大的潮氣量 較長的吸氣時間無創(chuàng)通氣：CPAP,醫(yī)源性肺氣漏預(yù)防－肺保護策略,較高的呼吸頻率較低的潮氣量：6-8ml/Kg較高的PEEP:7－8CmH2OPIP低于30cmH2O允許性高碳酸血癥,新生兒肺氣漏類型,肺間質(zhì)積氣縱膈氣胸心包積氣氣腹氣胸,間質(zhì)性肺氣腫,氣體進入肺間質(zhì)嚴重時可壓迫小氣道降低肺的順應(yīng)性呼吸困難、喘鳴、缺氧及CO2潴留,,縱隔氣腫,一般無癥狀癥狀嚴重呼吸窘迫心包填塞癥狀

4、（尤其并有心包氣腫）頸或上胸部可見皮下氣腫，局部有“壓雪感”，提示存在縱隔氣腫,,氣 腹,氣體從縱隔進入腹腔腹部脹氣 叩診鼓音注意與消化道穿孔鑒別腹壁常有水腫，有指壓跡腹膜刺激體征,,新生兒氣胸,最常見的氣漏類型任何原因引起肺泡過度充氣肺泡腔壓力增高等因素引致肺泡破裂而產(chǎn)生空氣潴留在胸膜腔內(nèi),,氣胸的臨床癥狀,輕癥氣胸可無癥狀-無癥狀性氣胸全身癥狀呼吸增快伴呻吟面色蒼白或發(fā)紺三凹征BP↓ PaO2↓ PaC

5、O2↑,氣胸的臨床癥狀,胸部體征受累側(cè)胸部隆起叩診過清音呼吸音降低心尖搏動移位（向健側(cè)）冷光檢查：受累側(cè)胸部透亮度增高CXR：胸腔內(nèi)積氣，縱隔移位,張力性氣胸,隨著每次呼吸胸腔內(nèi)壓力不斷上升縱隔大移位血流動力學改變：CVP↑，心輸出量↓血壓及心率↓,治療,輕癥－保守肺壓縮面積10%～ 30% 無呼吸窘迫或繼續(xù)氣漏及不需呼吸支持者加強監(jiān)察 保持安靜 少量多餐防腹脹備好胸腔閉式引流物品緊急處理頭皮針接三通管連接注

6、射器放氣部位：鎖骨中線第二肋間胸腔閉式引流,,內(nèi)容,新生兒肺氣漏的相關(guān)知識閉式引流及其護理,胸腔閉式引流,原理：把胸腔內(nèi)的氣體液體利用負壓吸引的原理吸出體外而減輕胸腔壓力，減輕液體和氣體對心肺組織的壓迫而康復。目的：將胸膜腔的氣體或液體排出；重建胸膜腔內(nèi)負壓，促使肺復張；平衡胸腔兩側(cè)的壓力，預(yù)防縱隔移位及肺萎陷,適應(yīng)癥,自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者。外傷性血、氣胸。大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底引流，便于診斷和治療者。

7、膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進肺復張。開胸術(shù)后引流。,置管前準備,病人向家屬做好解釋，簽暑知情同意書疼痛管理：吸吮糖水或安慰奶嘴測量生命體征體位：平臥位或側(cè)臥位物品：引流系統(tǒng)及其它物品連接：胸腔閉式引流連接到病人，如需負壓，調(diào)節(jié)合適壓力（10CMH2O）置輻射臺,置管部位,排出氣體患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間。腋中線第四肋間，導管尖端朝向肺尖前面的胸腔引流液體患側(cè)腋中線或腋后線7-8肋間引流膿液---膿

8、腔最低點。,,,胸腔閉式引流的并發(fā)癥,損傷肺部損傷橫隔膜或縱隔出血心包填塞橫膈膜神經(jīng)損傷感染,胸腔閉式引流系統(tǒng),水封瓶第一個瓶收集氣體或液體第二個瓶是水封瓶第三個提供負壓吸引,胸腔閉式引流系統(tǒng),一個瓶,二個瓶,三個瓶,負壓調(diào)節(jié),一般調(diào)節(jié)負壓0. 1 kPa （10cmH2O）左右調(diào)壓瓶中的長管水柱高度代表所用的負壓值如長管水柱為10 cm ,代表負壓值為10 cmH2O。,自制簡易引流系統(tǒng),22G留置針穿刺患側(cè)鎖骨

9、中線第2或第3肋間透明敷貼覆蓋10mL注射器連接延長管抽出胸腔內(nèi)氣體自制水封瓶輸液管連接,,,胸腔閉式引流護理,引流系統(tǒng)妥善固定：搬動患兒或翻身時應(yīng)注意保護引流管, 防止管道牽拉、折疊、扭曲、受壓及脫出。維持引流系統(tǒng)的密閉性和無菌引流瓶低于胸腔平面45-60CM保持水柱在水下2-3CM引流瓶內(nèi)置滅菌NS500ML，每天更換,,,,,胸腔閉式引流護理,引流系統(tǒng)觀察水柱波動情況及有無氣泡有氣泡預(yù)示氣胸或引流系統(tǒng)漏氣無

10、氣泡預(yù)示堵塞或痊愈正常情況水柱隨呼吸活動上下波動引流液的顏色、量、性質(zhì),,水柱波動的觀察,正常水柱波動4—6cm（成人）伴有氣體或液體排隨著肺不斷膨脹，  波動逐漸減少至停止水柱波動大，提示肺不張或胸腔殘腔大 水柱平液面，提示胸腔閉式引流存在漏氣水柱在液面以上無波動，提示肺膨脹良好,,胸腔閉式引流護理,更換水封瓶護理要點無菌操作雙鉗夾緊近心端管道連接好管道，確認后再放開鉗,胸腔閉式引流護理,病人監(jiān)察生命體征

11、呼吸系統(tǒng)癥狀及體征的動態(tài)評估體位：頭高位（側(cè)平臥位），每2-3小時更換體位切口監(jiān)察：有否紅腫、感染、出血、敷料滲血滲液情,緊急情況的處理,床邊配備兩把止血鉗（鉗端套上護套）脫管立即用無菌油紗覆蓋盡快報告醫(yī)生管道漏氣立即雙鉗夾管檢查引流系統(tǒng)，重新連接，保持密閉性,緊急情況的處理,保持管道通暢，不能夾管以下情況才能夾管脫管：兩把止血鉗夾管更換水封瓶夾管測試有否氣漏：如夾管后仍有氣泡提示管道漏氣如果水封瓶有氣體排出

12、夾管不要超過1分鐘,拔管指征,閉式引流管水柱無波動引流瓶內(nèi)無氣體溢出一般情況好生命體征穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復張良好。,拔管程序,肺復張，水柱無波動或無氣泡解除負壓復查CXR胸腔內(nèi)無氣體重新積聚夾管CRY氣胸吸收拔管,拔管護理,先夾管觀察24小時正壓拔管：在呼氣周期或用呼吸囊正壓呼吸拔管后用凡士林紗布覆蓋切口，加壓包扎監(jiān)察生命體征及呼吸系統(tǒng)癥狀及體征,記錄要點,時間，日期，部位

13、及插管深度引流系統(tǒng)：水柱波動情況、有無氣泡、引流物的性狀、顏色及量水封瓶標記刻度，以便評估引流量,異常情況的分析,水柱與水平面靜止不動。水柱上的管腔有漏氣，使之與大氣相通；管道打折、受壓 .水柱在水平面上靜止不動；肺已復張，胸腔內(nèi)負壓建立。,異常情況的分析,水柱波動過大超過6～10cmH2O（成人）.提示肺不張或殘腔大。 深呼吸或咳嗽時水封瓶內(nèi)出現(xiàn)氣泡提示有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多,異常情況的分析,引流不暢血塊堵塞、胸膜粘連

14、堵塞、膨脹的肺臟及升高的膈肌堵塞引流管過軟，被肋間肌夾壓閉塞致流通不暢引流管滑脫，使引流管內(nèi)口滑入胸壁組織內(nèi)堵塞胸腔內(nèi)段的引流管過長，以至打折扭曲,異常情況的分析,漏氣漏氣可使胸腔與大氣壓直接相通，胸腔負壓消失，常被忽視。水柱活動<3cm時（成人），漏氣的原因常為引流管連接處松脫，引流管破損，胸壁引流口縫合不緊密等。,小結(jié),評估高危因素、監(jiān)察臨床癥狀及體征，及時識別氣胸患兒保持引流系統(tǒng)的有效性動態(tài)監(jiān)察，不斷修正及完善